rmtОбщая реаниматологияGeneral Reanimatology1813-97792411-7110FSBI "SRIGR" RAMS10.15360/1813-9779-2025-6-69-76rmt-2658Research ArticleУЛУЧШЕНИЕ РАБОТЫ ОРИТOPTIMIZATION OF ICUКонфиденциальный опросник по периоперационным критическим инцидентам как инструмент выявления проблем безопасности анестезии: пилотное исследованиеA Confidential Questionnaire on Perioperative Critical Incidents as a Tool for Evaluating Anesthesia Safety Problems: a Pilot Studyhttps://orcid.org/0000-0001-7726-5718ГузовскийЕ. И.GuzovskyE. I.

Гузовский Егор Игоревич

195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47;

192012, г. Санкт-Петербург, ул. Очаковская, д. 7А;

194291, г. Санкт-Петербург, пр. Культуры, д. 4

Guzovsky Egor I.

47 Piskarevskii prospect, 195067 St. Petersburg;

7A Ochakovskaya Str., 192012 St. Petersburg;

4 Ave. Culture, 194291 Saint Petersburg

dr.guzovski@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-9633-9580БеликовВ. Л.BelikovV. L.

Беликов Владимир Леонидович

195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47;

192012, г. Санкт-Петербург, ул. Очаковская, д. 7А

Belikov Vladimir L.

47 Piskarevskii prospect, 195067 St. Petersburg;

7A Ochakovskaya Str., 192012 St. Petersburg

https://orcid.org/0000-0002-2537-0142СимутисИ. С.SimutisJ. S.

Симутис Ионас Стасио

195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47;

194291, г. Санкт-Петербург, пр. Культуры, д. 4

Simutis Jonas S.

47 Piskarevskii prospect, 195067 St. Petersburg;

4 Ave. Culture, 194291 Saint Petersburg

https://orcid.org/0000-0002-2510-2308БогатиковА. А.BogatikovA. A.

Богатиков Александр Александрович

194291, г. Санкт-Петербург, пр. Культуры, д. 4

Bogatikov Alexander A.

4 Ave. Culture, 194291 Saint Petersburg

https://orcid.org/0000-0002-5752-4812ЛебединскийК. М.LebedinskiK. M.

Лебединский Константин Михайлович

195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47;

107031, г. Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2

Lebedinski Konstantin M.

47 Piskarevskii prospect, 195067 St. Petersburg;

25 Petrovka Str., Bldg. 2, 107031 Moscow

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова Минздрава России; Медико-санитарная часть МВД РФ по Санкт-Петербургу и Ленинградской области; Северо-Западный окружной научно-клинический центр им. Л. Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства РоссииРоссияI. I. Mechnikov North-Western State Medical University, Ministry of Health of Russia; Medical and Sanitary Unit of the Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation for St. Petersburg and the Leningrad Region; Sokolov Northwestern District Research and Clinical Center, Federal Medico-Biological Agency of RussiaRussian FederationСеверо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова Минздрава России; Медико-санитарная часть МВД РФ по Санкт-Петербургу и Ленинградской областиРоссияI. I. Mechnikov North-Western State Medical University, Ministry of Health of Russia; Medical and Sanitary Unit of the Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation for St. Petersburg and the Leningrad RegionRussian FederationСеверо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова Минздрава России; Северо-Западный окружной научно-клинический центр им. Л. Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства РоссииРоссияI. I. Mechnikov North-Western State Medical University, Ministry of Health of Russia; Sokolov Northwestern District Research and Clinical Center, Federal Medico-Biological Agency of RussiaRussian FederationСеверо-Западный окружной научно-клинический центр им. Л. Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства РоссииРоссияSokolov Northwestern District Research and Clinical Center, Federal Medico-Biological Agency of Russia;Russian FederationСеверо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова Минздрава России; Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии Минобрнауки РоссииРоссияI. I. Mechnikov North-Western State Medical University, Ministry of Health of Russia; Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology, Ministry of Education and Science of RussiaRussian Federation2025261220252166976Copyright © Гузовский Е.И., Беликов В.Л., Симутис И.С., Богатиков А.А., Лебединский К.М., 20252025Гузовский Е.И., Беликов В.Л., Симутис И.С., Богатиков А.А., Лебединский К.М.Guzovsky E.I., Belikov V.L., Simutis J.S., Bogatikov A.A., Lebedinski K.M.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.reanimatology.com/rmt/article/view/2658

Общепризнано понимание необходимости анализа критических инцидентов в операционной для разработки эффективных способов прогнозирования их фатальных последствий, а также для создания рабочих когнитивных инструментов, используемых как в штатных, так и в кризисных ситуациях.Цель исследования. Создание и испытание конфиденциального опросника о периоперационных критических инцидентах врачами анестезиологами-реаниматологами, оценка первых результатов применения данного инструмента, в т. ч. с точки зрения необходимости его дальнейшего внедрения в Российской Федерации.Материалы и методы. Опрос проводили с 01.06.2024 г. по 31.12.2024 г. путем анонимного анкетирования врачей крупных стационаров г. Санкт-Петербурга. Анкеты распространяли посредством интернета.Результаты. Из 32 полученных анкет 27 (84,4%) были заполнены и содержали полноценную информацию, которую систематизировали и анализировали. Критические инциденты респонденты чаще отмечали у пациентов-мужчин (15 человек, 55,6%) и в возрастной группе 45–59 лет (8 случаев, 29,6%). Большинство инцидентов произошло при эндовидеохирургических вмешательствах (18 случаев, 66,7%). В 14 (51,8%) случаях критические инциденты были связаны с человеческим фактором, а в 9 (33,3%) — с непредвиденными осложнениями в периоперационном периоде. Большинство респондентов (20 из 27, 74,1%) отметили, что инциденты можно было предотвратить при более строгом контроле за течением анестезии и улучшении материально-технической базы анестезиологического оснащения операционных. Врачи положительно оценили пробную версию анонимного опросника (22 из 27, 81,5%), отметив его простоту и полезность в выявлении проблем. Несколько респондентов предложили добавить вопросы открытого типа для более детального описания инцидентов.Заключение. Исследование подтвердило полезность создания и внедрения национального опросника периоперационных критических инцидентов в России. Полученные данные демонстрируют, что такой инструмент в сочетании с последующими обучением персонала, модернизацией оборудования и стандартизацией протоколов может привести к повышению безопасности анестезии. Особое значение для получения статистически значимой информации имеет обеспечение конфиденциальности предоставляемых данных. Доработка, внедрение и расширение анализируемой базы предложенного инструмента под эгидой Федерации анестезиологов и реаниматологов на регулярной основе, несомненно, будет способствовать повышению качества и безопасности анестезиолого-реанимационной помощи в России.

There is a general agreement on the need to analyze critical incidents in the operating room (OR) in order to develop effective ways to predict associated fatal consequences, as well as to develop decision support cognitive tools that can be used in both routine and crisis situations.Research objective. Developing and testing of a confidential questionnaire on perioperative critical incidents by anaesthesiologists and other intensivists, assessment of the initial results of the tool application including its possible relevance to further implementation in the Russian Federation health careMaterials and methods. The survey was conducted by anonymous questioning among doctors of large hospitals in St. Petersburg from 01.06.2024 to 31.12.2024 using an on-line form.Results. Of the 32 questionnaires received, 27 (84.4%) were completed and contained complete information, which was systematized and analyzed. Respondents reported most often on critical incidents in male patients (15 patients, 55.6%), and in the age group of 45–59 years (8 cases, 29.6%). Most of the incidents occurred during minimally invasive video assisted surgery (18 cases, 66.7%). In 14 cases (51.8%), critical incidents were related to human error, and in 9 (33.3%) cases, they were related to unexpected complications in the perioperative period. Most of the respondents (20 out of 27, 74.1%) noted that the incidents could have been prevented with more accurate anesthesia monitoring and relying on more sophisticated and performant anesthetic equipment in the Intensive Care Unit. Doctors positively evaluated the trial version of the anonymous questionnaire (22 out of 27, 81.5%), noting its simplicity and usefulness in identifying problems. Several respondents suggested adding open-ended questions to provide a more detailed description of the incidents.Conclusion. The study confirmed the usefulness of designing and implementing a national questionnaire on perioperative critical incidents in Russia. The data obtained demonstrate that such a tool, combined with improving the staff training, equipment upgrade, and standardization of protocols, can significantly contribute to enhancing patient safety in anesthesia. Ensuring the confidentiality of the provided data is crucial for obtaining statistically significant information. The development, implementation, and expansion of the proposed tool's database under the auspices of the Federation of Anesthesiologists and Resuscitation Specialists on a regular basis will undoubtedly contribute to improving the quality and safety of anesthesiology and resuscitation services in Russia.

конфиденциальный опросникпериоперационные критические инцидентыбезопасность анестезиианестезияпериоперационный периодconfidential questionnaireperioperative critical incidentsanesthesia safetyanesthesiaperioperative periodReferencesGaba D. M. Crisis resource management and teamwork training in anaesthesia. Br J Anaesth. 2010; 105 (1): 3–6. DOI: 10.1093/bja/aeq124. PMID: 20551023.Gaba D. M. Crisis resource management and teamwork training in anaesthesia. Br J Anaesth. 2010; 105 (1): 3–6. DOI: 10.1093/bja/aeq124. PMID: 20551023.Lagasse R. S. To see or not to see. Anesthesiology. 2006; 105 (6): 1071–1073. DOI: 10.1097/00000542-200612000-00002. PMID: 17122565Lagasse R. S. To see or not to see. Anesthesiology. 2006; 105 (6): 1071–1073. DOI: 10.1097/00000542-200612000-00002. PMID: 17122565Wears R., Sutcliffe K. Still not safe: patient safety and the middlemanaging of American medicine. Oxford University Press. 2019. DOI: 10.1093/ oso/9780190271268.001.0001Wears R., Sutcliffe K. Still not safe: patient safety and the middlemanaging of American medicine. Oxford University Press. 2019. DOI: 10.1093/ oso/9780190271268.001.0001NCEPOD — National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. Accessed December 10, 2024. https://www.ncepod.org.uk/index.html.NCEPOD — National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. Accessed December 10, 2024. https://www.ncepod.org.uk/index.html.Jackson A. I. R., Boney O., Pearse R. M., Kurz A., Cooper D. J., van Klei W. A., Cabrini L., et al. Systematic reviews and consensus definitions for the Standardised Endpoints in Perioperative Medicine (StEP) initiative: mortality, morbidity, and organ failure. Br J Anaesth. 2023; 130 (4): 404–411. DOI: 10.1016/j.bja.2022.12.012. PMID: 36697275.Jackson A. I. R., Boney O., Pearse R. M., Kurz A., Cooper D. J., van Klei W. A., Cabrini L., et al. Systematic reviews and consensus definitions for the Standardised Endpoints in Perioperative Medicine (StEP) initiative: mortality, morbidity, and organ failure. Br J Anaesth. 2023; 130 (4): 404–411. DOI: 10.1016/j.bja.2022.12.012. PMID: 36697275.Лебединский К. М., Беликов В. Л., Гузовский Е. И. Анестезиологическая летальность: основные причины и факторы риска. Обзор литературы. Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова. 2024; (3): 85–95. DOI: 10.21320/1818-474X-2024-3-85-95.Lebedinskii K. M., Belikov V. L., Guzovskiy E. I. Anesthesia related death: causes and risk factors. A narrative review. Ann Crit Care = Vestnik Intensivnoy Terapii im A. I. Saltanova. 2024; (3): 85–95. (In Russ.). DOI: 10.21320/1818-474X-2024-3-85-95.Pollard R. J., Hopkins T., Smith C.T, May B. V., Doyle J., Chambers C. L., Clark R., et al. Perianesthetic and anesthesia-related mortality in a southeastern United States population: a longitudinal review of a prospectively collected quality assurance data base. Anesth Analg. 2018; 127 (3): 730–735. DOI: 10.1213/ANE.0000000000003483. PMID: 29787411.Pollard R. J., Hopkins T., Smith C.T, May B. V., Doyle J., Chambers C. L., Clark R., et al. Perianesthetic and anesthesia-related mortality in a southeastern United States population: a longitudinal review of a prospectively collected quality assurance data base. Anesth Analg. 2018; 127 (3): 730–735. DOI: 10.1213/ANE.0000000000003483. PMID: 29787411.Sobreira-Fernandes D., Teixeira L., Lemos T. S., Costa L., Pereira M., Costa A. C., Couto P. S. Perioperative cardiac arrests — a subanalysis of the anesthesia-related cardiac arrests and associated mortality. J Clin Anesth. 2018; 50: 78–90. DOI: 10.1016/j.jclinane.2018.06.005. PMID: 30005296.Sobreira-Fernandes D., Teixeira L., Lemos T. S., Costa L., Pereira M., Costa A. C., Couto P. S. Perioperative cardiac arrests — a subanalysis of the anesthesia-related cardiac arrests and associated mortality. J Clin Anesth. 2018; 50: 78–90. DOI: 10.1016/j.jclinane.2018.06.005. PMID: 30005296.Wears R., Sutcliffe K. Still not safe: patient safety and the middlemanaging of American medicine. Oxford University Press. 2019. DOI: 10.1093/oso/9780190271268.001.0001. ISBN: 9780190271268.Wears R., Sutcliffe K. Still not safe: patient safety and the middlemanaging of American medicine. Oxford University Press. 2019. DOI: 10.1093/oso/9780190271268.001.0001. ISBN: 9780190271268.Горбачев В. И., Нетесин Е. С., Горбачева С. М., Сумин С. А. Уголовные дела против врачей — анестезиологовреаниматологов по статьям 109, 118, 238, 290 и 293 Уголовного кодекса РФ: обсервационное исследование. Вестник интенсивной терапии им. А. И. Салтанова. 2021; 3: 80–87. DOI: 10.21320/1818-474X-2021-3-80-87.Gorbachev V. I., Netesin E. S., Gorbacheva S. M., Sumin S. A. Criminal cases against doctors —anesthesiologists-reanimators under articles 109, 118, 238, 290, 293 of the criminal code of the Russian Federation: observational study. Ann Crit Care = Vestnik Intensivnoy Terapii im A. I. Saltanova. 2021; 3: 80–87. (In Russ.). DOI: 10.21320/1818-474X-2021-3-80-87.Irita K., Kawashima Y., Morita K., Seo N., Iwao Y., Tsuzaki K., Makita K., et al. Critical events in the operating room among 1,440,776 patients with ASA PS 1 for elective surgery. Masui. 2005; 54 (8): 939–948. (in Japanese). PMID: 16104558.Irita K., Kawashima Y., Morita K., Seo N., Iwao Y., Tsuzaki K., Makita K., et al. Critical events in the operating room among 1,440,776 patients with ASA PS 1 for elective surgery. Masui. 2005; 54 (8): 939–948. (in Japanese). PMID: 16104558.Warner M. A., Arnal D., Cole D. J., Hammoud R., Haylock-Loor C., Ibarra P., Joshi M., et al. Anesthesia patient safety: next steps to improve worldwide perioperative safety by 2030. Anesth Analg. 2022; 135 (1): 6–19. DOI: 10.1213/ANE.0000000000006028. PMID: 35389378.Warner M. A., Arnal D., Cole D. J., Hammoud R., Haylock-Loor C., Ibarra P., Joshi M., et al. Anesthesia patient safety: next steps to improve worldwide perioperative safety by 2030. Anesth Analg. 2022; 135 (1): 6–19. DOI: 10.1213/ANE.0000000000006028. PMID: 35389378.Braz L. G., Módolo N. S., do Nascimento P. Jr, Bruschi B. A.M., Castiglia Y. M. M., Ganem E. M., de Carvalho L. R., et al. Perioperative cardiac arrest: a study of 53,718 anaesthetics over 9 yr from a Brazilian teaching hospital. Br J Anaesth. 2006; 96 (5): 569–75. DOI: 10.1093/bja/ael065. PMID: 16565228.Braz L. G., Módolo N. S., do Nascimento P. Jr, Bruschi B. A.M., Castiglia Y. M. M., Ganem E. M., de Carvalho L. R., et al. Perioperative cardiac arrest: a study of 53,718 anaesthetics over 9 yr from a Brazilian teaching hospital. Br J Anaesth. 2006; 96 (5): 569–75. DOI: 10.1093/bja/ael065. PMID: 16565228.Wright M. C., Phillips-Bute B., Mark J. B., Stafford-Smith M., Grichnik K. P., Andregg B. C., Taekman J. M. Time of day effects on the incidence of anesthetic adverse events. Qual Saf Health Care. 2006; 15 (4): 258–263. DOI: 10.1136/qshc.2005.017566. PMID: 16885250.Wright M. C., Phillips-Bute B., Mark J. B., Stafford-Smith M., Grichnik K. P., Andregg B. C., Taekman J. M. Time of day effects on the incidence of anesthetic adverse events. Qual Saf Health Care. 2006; 15 (4): 258–263. DOI: 10.1136/qshc.2005.017566. PMID: 16885250.Rukewe A., Fatiregun A., Osunlaja T. O. Cardiac arrest during anesthesia at a university Hospital in Nigeria. Niger J Clin Pract. 2014; 17 (1): 28–31. DOI: 10.4103/1119-3077.122829. PMID: 24326803.Rukewe A., Fatiregun A., Osunlaja T. O. Cardiac arrest during anesthesia at a university Hospital in Nigeria. Niger J Clin Pract. 2014; 17 (1): 28–31. DOI: 10.4103/1119-3077.122829. PMID: 24326803.Whitlock E. L., Feiner J. R., Chen L. L. Perioperative mortality, 2010 to 2014: a retrospective cohort study using the National anesthesia clinical outcomes Registry. Anesthesiology. 2015; 123 (6): 1312–1321. DOI: 10.1097/ALN.0000000000000882. PMID: 26492481.Whitlock E. L., Feiner J. R., Chen L. L. Perioperative mortality, 2010 to 2014: a retrospective cohort study using the National anesthesia clinical outcomes Registry. Anesthesiology. 2015; 123 (6): 1312–1321. DOI: 10.1097/ALN.0000000000000882. PMID: 26492481.Aloweidi A., Alghanem S., Bsisu I., Ababneh O., Alrabayah M., AlZaben K., Qudaisat I. Perioperative cardiac arrest: a 3-year prospective study from a tertiary care university hospital. Drug Healthc Patient Saf. 2022; 14: 1–8. DOI: 10.2147/DHPS.S332162. PMID: 35046730.Aloweidi A., Alghanem S., Bsisu I., Ababneh O., Alrabayah M., AlZaben K., Qudaisat I. Perioperative cardiac arrest: a 3-year prospective study from a tertiary care university hospital. Drug Healthc Patient Saf. 2022; 14: 1–8. DOI: 10.2147/DHPS.S332162. PMID: 35046730.Braz L. G., Braz J. R. C., Modolo M. P., Corrente J. E., Sanchez R., Pacchioni M., Cury J. B., et al. Perioperative and anesthesia-related cardiac arrest and mortality rates in Brazil: a systematic review and proportion meta-analysis. PLoS One. 2020; 15 (11): e0241751. DOI: 10.1371/journal.pone.0241751. PMID: 33137159.Braz L. G., Braz J. R. C., Modolo M. P., Corrente J. E., Sanchez R., Pacchioni M., Cury J. B., et al. Perioperative and anesthesia-related cardiac arrest and mortality rates in Brazil: a systematic review and proportion meta-analysis. PLoS One. 2020; 15 (11): e0241751. DOI: 10.1371/journal.pone.0241751. PMID: 33137159.Bainbridge D., Martin J., Arango M., Cheng D. Evidence-based Perioperative Clinical Outcomes Research (EPiCOR) Group. Perioperative and anaesthetic-related mortality in developed and developing countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012; 380 (9847): 1075–81. DOI: 10.1016/S0140-6736 (12)60990-8. PMID: 22998717.Bainbridge D., Martin J., Arango M., Cheng D. Evidence-based Perioperative Clinical Outcomes Research (EPiCOR) Group. Perioperative and anaesthetic-related mortality in developed and developing countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012; 380 (9847): 1075–81. DOI: 10.1016/S0140-6736 (12)60990-8. PMID: 22998717.Landrigan C. P., Rothschild J. M., Cronin J. W., Kaushal R., Burdick E., Katz J. T., Lilly C. M., et al. Effect of reducing interns‘ work hours on serious medical errors in intensive care units. N Engl J Med. 2004; 351 (18): 1838–1848. DOI: 10.1056/NEJMoa041406. PMID: 15509817.Landrigan C. P., Rothschild J. M., Cronin J. W., Kaushal R., Burdick E., Katz J. T., Lilly C. M., et al. Effect of reducing interns‘ work hours on serious medical errors in intensive care units. N Engl J Med. 2004; 351 (18): 1838–1848. DOI: 10.1056/NEJMoa041406. PMID: 15509817.Гузовский Е. И., Беликов В. Л., Фетисов В. А., Лебединский К. М. Оценка анестезиологического риска и дефекты оказания анестезиологической помощи: анализ данных комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Анестезиология и реаниматология. 2024; 3: 6–11. DOI: 10.17116/anaesthesiology20240316.Guzovskiy E. I., Belikov V. L., Fetisov V. A., Lebedinskii K. M. Anaesthesiological risk assessment and anesthesia-related medical errors: analysis of commission forensic examinations. Russ J Anesthesiol Reanimatol = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2024; 3: 6–11. (In Russ.). DOI: 10.17116/anaesthesiology20240316.Cумин С.А., Горбачев В. И., Ярославкин Р. А., Шаповалов К. Г., Гребеньков А. Б. Основные понятия и термины, рекомендуемые к использованию при экспертной оценке неблагоприятного исхода заболевания и неблагоприятного результата оказания медицинской помощи по специальности «анестезиологияреаниматология». Анестезиология и реаниматология. 2022; 1: 111–117. DOI: 10.17116/anaesthesiology2022011111.Sumin S. A., Gorbachev V. I., Yaroslavkin R. A., ShapovalovK. G., Grebenkov A. B. Basic concepts and terms in expert assessment of an unfavorable outcome of disease and intensive care. Russ J Anesthesiol Reanimatol = Anesteziologiya i Reanimatologiya 2022; 1: 111–117. (In Russ.). DOI: 10.17116/anaesthesiology2022011111.Hiltunen T., Suhonen R., Inkilä J., Leino-Kilpi H. Reporting and managing ethical issues in intensive care using the critical incident reporting system. Nurs Ethics. 2025; 32 (1): 306–320. DOI: 10.1177/09697330241244514. PMID: 38847389.Hiltunen T., Suhonen R., Inkilä J., Leino-Kilpi H. Reporting and managing ethical issues in intensive care using the critical incident reporting system. Nurs Ethics. 2025; 32 (1): 306–320. DOI: 10.1177/09697330241244514. PMID: 38847389.Catchpole K. R., Dale T. J., Hirst D. G., Smith J. P., Giddings T. A. E. B. A multicenter trial of aviation-style training for surgical teams. J Patient Saf. 2010; 6 (3): 180–186. DOI: 10.1097/PTS.0b013e3181f100ea. PMID: 20802280.Catchpole K. R., Dale T. J., Hirst D. G., Smith J. P., Giddings T. A. E. B. A multicenter trial of aviation-style training for surgical teams. J Patient Saf. 2010; 6 (3): 180–186. DOI: 10.1097/PTS.0b013e3181f100ea. PMID: 20802280.World Health Organization. WHO Guidelines for safe surgery: safe surgery saves lives. World Health Organization; 2009. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. PMID: 23762968.World Health Organization. WHO Guidelines for safe surgery: safe surgery saves lives. World Health Organization; 2009. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. PMID: 23762968.Tang R., Ranmuthugala G., Cunningham F. Surgical safety checklists: a review. ANZ J Surg. 2014; 84 (3): 148–154. DOI: 10.1111/ans.12168. PMID: 23601094.Tang R., Ranmuthugala G., Cunningham F. Surgical safety checklists: a review. ANZ J Surg. 2014; 84 (3): 148–154. DOI: 10.1111/ans.12168. PMID: 23601094.Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America. Kohn L. T., Corrigan J. M., Donaldson M. S. (eds.). To err is human: building a safer health system. Washington (DC): National Academies Press (US). 2000. DOI: 10.17226/9728. PMID: 25077248.Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America. Kohn L. T., Corrigan J. M., Donaldson M. S. (eds.). To err is human: building a safer health system. Washington (DC): National Academies Press (US). 2000. DOI: 10.17226/9728. PMID: 25077248.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.