References

rmt

Общая реаниматология

General Reanimatology

1813-97792411-7110

FSBI "SRIGR" RAMS

10.15360/1813-9779-2009-6-5

rmt-512

Research Article

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ACUTE RESPIRATORY FAILURE

Диагностика острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии

Diagnosis of Acute Respiratory Distress Syndrome in Nosocomial Pneumonia

Кузовлев

А. Н

Kuzovlev

A. N.

artem_kuzovlev@mail.ru

Мороз

В. В

Moroz

V. V.

Голубев

А. М

Golubev

A. M.

Половников

С. Г.

Polovnikov

S. G.

Смелая

Т. В.

Smelaya

T. V.

2009

20122009

Том V № 6 2009 г.

2009

Кузовлев А.Н., Мороз В.В., Голубев А.М., Половников С.Г., Смелая Т.В.

Kuzovlev A.N., Moroz V.V., Golubev A.M., Polovnikov S.G., Smelaya T.V.

Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.

This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.

https://www.reanimatology.com/rmt/article/view/512

Цель исследования : определение информативности показателей газообмена, легочной волюметрии и центральной гемодинамики в диагностике острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) при нозокомиальной пневмонии (НПн). Материал и методы. В исследование было включено 38 больных с онкологической патологией и тяжелой травмой, которые были распределены по 3-м группам в соответствии с диагностическими критериями ОРДС и НПн: группа 1 («ОРДС + НПн»), группа 2 («НПн»), группа 3 (нет ОРДС, нет НПн). ОРДС диагностировали в два этапа. На первом этапе учитывали наличие факторов риска развития ОРДС, использовали шкалу повреждения легких J. Murray и соавт. Критерии Американо-Европейской Согласительной Конференции по ОРДС. На втором этапе, после получения данных легочной волюметрии (через 1—2 ч после I этапа), производилась оценка соответствия вышеназванных критериев ОРДС критериям НИИ общей реаниматологии РАМН им. В. А. Неговского и перераспределение больных между группами. Стадию ОРДС определяли в соответствии с классификацией ГУ НИИ ОР РАМН. Всем больным проводили комплексное обследование, ключевым элементом которого явилась оценка параметров газообмена и мониторинг легочной волю-метрии и центральной гемодинамики по методике транспульмональной термодилюции с использованием монитора «Pulsion PiCCO Plus» (Pulsion Medical Systems, Германия). Статистический анализ полученных данных производили при помощи пакета Statistica 7,0 (среднее арифметическое, ошибка средней, критерий Стьюдента, Newman-Keuls тест, корреляционный анализ). Достоверным считалось различие при p<0,05 и конфиденциальном интервале 95%. Результаты. У больных с ОРДС при НПн отмечались достоверно более низкие индекс оксигенации (<200 мм рт. ст.) и статический комплайнс легких (<50 мл/см вод. ст.) и более высокие показатели индекса внесосудистой воды легких (>10 мл/кг) и баллы шкалы Murray (>2 баллов) по сравнению с больными НПн без ОРДС. Референтные значения индекса проницаемости легочных сосудов (ИПЛС) в связи с его недостаточной информативностью нуждаются в дополнительном изучении. Волюметрические показатели центральной гемодинамики необходимы для подтверждения некардиогенной природы отека легких. Заключение. Индекс оксигенации, индекс внесосудистой воды легких, статический комплайнс легких и оценка по шкале Murray информативны в диагностике ОРДС при НПн. Использование критериев НИИ ОР РАМН им. В.А. Неговского позволяет в 21,7% случаев исключить ложноположительные результаты диагностики ОРДС при НПн. Только комплексная оценка данных показателей позволяет диагностировать ОРДС при НПн. Изолированный анализ может привести к диагностическим ошибкам. При НПн без ОРДС не выявлено повышения ИВСВЛ. Ключевые слова: острый респираторный дистресс-синдром, нозокомиальная пневмония, диагностика.

Objective: to define the informative value of the parameters of gas exchange, lung volumetry, and central hemodynamics in the diagnosis of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in nosocomial pneumonia (NP). Subjects and methods. The study included 38 patients with cancer and severe injury who were divided into 3 groups in accordance with the diagnostic criteria of ARDS and NP: 1) patients with ARDS + NP; 2) those with NP; 3) those with non-ARDS, non-PN. ARDS was diagnosed in 2 steps. At Step 1, the investigators took into account risk factors for ARDS and used the lung injury scale developed by J. Murray et al. and the ARDS diagnostic criteria defined by the American-European Consensus Conference on ARDS. At Step 2, after obtaining the data of lung volume-try (1—2 hours after Step 1), they assessed the compliance of the above criteria for ARDS with those developed by the V. A. Negovsky Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences, and redistributed the patients between the groups. The stage of ARDS was determined in accordance with the classification of the above Institute. All the patients underwent a comprehensive examination the key element of which was to estimate gas exchange parameters and to monitor lung volumetry and central hemodynamics by the transpulmonary thermodilution methods, by using a Pulsion PiCCO Plus monitor (Pulsion Medical Systems, Germany). The findings were statistically analyzed using a Statistica 7.0 package (arithmetic mean, error of the mean, _ Student’s test, Newman-Keuls test, correlation analysis). The difference was considered to be significant if p-value was Results. The patients with ARDS + NP were observed to have a significantly lower oxygenation index (10 ml/kg) and Murray scale scores (>2) than those in patients with NP without ARDS. The reference values of the pulmonary vascular permeability index due to its inadequate informative value call for further investigation. The volumetric parameters of central hemodynamics are required to confirm the non-cardiogenic nature of pulmonary edema. Conclusion. Oxygenation index, ELWI, static lung compliance, and Murray scale scores are of informative value in the diagnosis of ARDS in NP. The use of the criteria developed by the V. A. Negovsky Research Institute of General Reanimatology allows the false-positive results of the diagnosis of ARDS in NP to be ruled out in 21.7% of cases. Only the integrated assessment of these parameters enables the diagnosis of ARDS in NP. Isolated analysis may lead to diagnostic errors. No increase in ELWI was found in NP without ARDS. Key words: acute respiratory distress syndrome, nosocomial pneumonia, diagnosis.

References1

Кассиль В. Л., Золотокрылина Е. С.

Lewandowski K, Lewandowski M.Epidemiology of ARDS. Minerva Anestesiol. 2006; 72 (6): 473—477.

Карпун Н. А., Мороз В. В., Климова Г .М.Профилактика нозокоми-альных инфекций дыхательных путей. Общая реаниматология 2007; III (3): 100—104.

Ferguson N. D, Frutos-Vivar F., Esteban A. et al.Acute respiratory distress syndrome: underrecognition by clinicians and diagnostic accuracy of three clinical definitions. Crit. Care Med. 2005; 33 (10): 2228—223

Ware L. B, Matthay M. A.The acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 2000; 342 (18): 1334—1349.

Гельфанд Б. Р., Кассиль В. Л.Острый респираторный дистресс-синдром. М.: Littera; 2007.

Erickson S. E, Martin G. S., Davis J. L. et al.Recent trends in acute lung injury mortality: 1996—2005. Crit. Care Med. 2009; 37 (5): 1574—1579.

Fagon J. Y, Chastre J.Diagnosis and treatment of nosocomial pneumonia in ALI/ARDS patients. Eur. Respir. J. Suppl. 2003; 42: 77s—83s.

Bernard G. R, Artigas A., Brigham A. M. et al.The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 149 (3 Pt 1): 818—824.

Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Клин. микробиол. и антибакт. химиотерапия 2005; 7 (1): 4—31.

Pugin J., Auckenthaler R., Mili N., Janssens J. P.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and bronbronchoscopic «blind» bronchoalveolar lavage fluid. Am. Rev. Respir. Dis. 1991; 143 (5 Pt 1): 1121 — 1129.

Murray J. F., Matthay M. A., LuceJ. M., Flick M. R.An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am. Rev. Respir. Dis. 1988; 138 (3): 720—723.

Мороз В. В., Голубев А. М.Принципы диагностики ранних проявлений острого повреждения легких. Общая реаниматология 2006; II (4): 5—7.

Мороз В. В., Голубев А. М.Классификация острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология 2007; III (5—6): 7—9.

Bone R. C., Balk R. A., Cerra F. B. et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101 (6): 1644—1655.

Руководство пользователя PulsionPiCCOplus версия 7.x. СПб.: БИМК-Кардио; 2006.

Чеченин М. Г., Чурляев Ю. А., Мартыненков В. Я.Динамика растяжимости легких — грудной клетки при остром повреждении легких. В «Труды НИИ ОР РАМН (Фундаментальные проблемы реаниматологии)». М.; 2001. 244—257.

Luna C. M., Blanzaco D., Niederman M. S. et al.Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit. Care Med. 2003; 31 (3): 676—682.

Кузьков В. В., Киров М. Ю.Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии. Архангельск: Правда Севера; 2008.

Sakka G., Klein M., Reinhart K., Meier-Hellmann A.Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients. Chest 2002; 122 (6): 2080—2086.

Martin G., Eaton S., Mealer M., Moss M.Extravascular lung water in patients with severe sepsis: a prospective cohort study. Crit. Care 2005; 9 (2): R74—R82.

Berkowitz D. M., Danai P. A., Eaton S. et al.Accurate characterization of extravascular lung water in acute respiratory distress syndrome. Crit. Care Med. 2008; 36 (6): 1803—1809.

Julien M., Flick M. R., HoeffelJ. M., MurrayJ. F.Accurate reference measurement for postmortem lung water. J. Appl. Physiol. 1984; 56 (1): 248—253.

Kuzkov V. V., Kirov M. Y., Sovershaev M. A. et al.Extravascular lung water determined with single transpulmonary thermodilution correlates with the severity of sepsis-induced acute lung injury. Crit. Care Med. 2006; 34 (6): 1647—1653.

Гриппи М.Патофизиология легких. М.: БИНОМ; 2001.

MonnetX., Anguel N., Osman D. et al.Assessing pulmonary permeability by transpulmonary thermodilution allows differentiation of hydrostatic pulmonary edema from ALI/ARDS. Intensive Care Med. 2007; 33 (3): 448—453.

Morisawa K., Taira Y.Assessment of extravascular lung water and pulmonary vascular permeability evaluated by the pulse contour cardiac output in systemic inflammatory response syndrome patients. Crit. Care 2007; 11 (2): 286.

Schuster D. P.The search for «objective» criteria of ARDS. Intensive Care Med. 2007; 33 (3): 400—402.

Галстян Г. М., Серебринский И. И., Сахибов Я. Д., Городецкий В. М.Роль исследования центральной гемодинамики внутригрудных во-лемических показателей в дифференциальной диагностике острой дыхательной недостаточности. Сб. докладов и тезисов Беломорского Симпозиума. Архангельск; 2005. 12—15.

Boussat S., Jacques T., Levy B.Intravascular volume monitoring and extravascular lung water in septic patients with pulmonary edema. Intensive Care Med. 2002; 28 (6): 712—718.

Rubenfeld G. D., Caldwell E., Granton J. et al.Interobserver variability in applying a radiographic definition for ARDS. Chest 1999; 116 (5): 1347—1353.

Pelosi P., D’Onofrio D., Chiumello D. et al.Pulmonary and extrapul-monary acute respiratory distress syndrome are different. Eur. Respir. J. 2003; 42: 48s—56s.

Croce M. A.Diagnosis of acute respiratory distress syndrome and differentiation from ventilator-associated pneumonia. Am. J. Surg. 2000; 179 (2): 26-29.

Rello J., Gallego M., Mariscal D. et al.The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 156 (1): 196—200.

Fagon J. Y.Diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia: fiberoptic bronchoscopy with bronchoalveolar lavage is essential. Semin. Respir. Crit. Care Med. 2006; 27 (1): 34—44.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.