rmtОбщая реаниматологияGeneral Reanimatology1813-97792411-7110FSBI "SRIGR" RAMS10.15360/1813-9779-2009-2-37rmt-595Research ArticleУЛУЧШЕНИЕ РАБОТЫ ОРИТOPTIMIZATION OF ICUКоррекция нарушения оксигенирующей функции легких при ранней активизации кардиохирургических больныхCorrection of Pulmonary Oxygenizing Dysfunction in the Early Activation of Cardiosurgical PatientsКозловИ. А.KozlovI. A.iakozlov@mail.ruДзыбинскаяЕ. В.DzybinskayaYe. V.-РомановА. А.RomanovA. A.-БаландюкА. Е.BalandyukA. Ye.-20092004200952Том V № 2 2009 г.3737Copyright © Козлов И.А., Дзыбинская Е.В., Романов А.А., Баландюк А.Е., 20092009Козлов И.А., Дзыбинская Е.В., Романов А.А., Баландюк А.Е.Kozlov I.A., Dzybinskaya Y.V., Romanov A.A., Balandyuk A.Y.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.reanimatology.com/rmt/article/view/595

Цель исследования — обосновать комплексный подход к профилактике и коррекции нарушения оксигенирующей функции легких, требующий продленной искусственной вентиляции легких у больных, оперированных с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца. Материал и методы. Обследовали 123 больных в возрасте 55±0,6 лет. В исследование не включали больных с осложненным течением операций (периоперационный инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение, длительное искусственное кровообращение). Побудительную спирометрию начинали за 2-е суток до операции. Маневр «открытия альвеол» выполняли с помощью аппарата с непрерывным контролем динамической торакопульмональной податливости. Проанализировали показатели оксигенирующей функции и биомеханики легких. Результаты. Установили, что у 78% больных инспи-раторная емкость легких до операции снижена на 5—30% от возрастной нормы. После искусственного кровообращения нарушение оксигенирующей функции легких диагностировали в 40,9% наблюдений, при этом PаO2/FiO2 был взаимосвязан (r=-0,53; p=0,002) с фракцией внутрилегочного шунта (Qs/Qt), а Qs/Qt — со статической торакопульмональной податливостью (Cst) (r=-0,39; p=0,03). Предоперационная побудительная спирометрия обеспечила существенное (p<0,05) повышение интраоперационных значений PаO2/FiO2, улучшение Cst и снижение Qs/Qt. Частота нарушений оксигенирующей функции легких после искусственного кровообращения снизилась более чем в 2 раза (p<0,05). У больных с относительной артериальной гипоксемией отмечена выраженная взаимосвязь степени снижения Cst и повышения Qs/Qt (r=0,72; p=0,008), что послужило основанием для применения маневра «открытия альвеол». Эта мера респираторной поддержки обеспечила коррекцию артериальной гипоксемии в 67% наблюдений. Заключение. Эффективная профилактика и коррекция относительной артериальной гипоксемии, обусловленной взаимосвязанными нарушениями биомеханических свойств легких и вентиляционно-перфузионного отношения, у кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца может быть обеспечена за счет предоперационной побудительной спирометрии и применения по показаниям маневра «открытия альвеол» в ранние сроки после искусственного кровообращения. Комплексный подход позволяет снизить частоту нарушений оксигенирующей функции легких, препятствующих ранней активизации в операционной, с 40 до 5—7%. Ключевые слова: ранняя активизация, оксигенирующая функция легких, реваскуляризация миокарда, операции с искусственным кровообращением, эксту-бация трахеи в операционной.

Objective: to justify a comprehensive approach to preventing and correcting pulmonary oxygenizing dysfunction requiring prolonged artificial ventilation in patients operated on under extracorporeal circulation for coronary heart disease. Subjects and methods. One hundred and twenty-three patients aged 55±0.6 years were examined. The study excluded patients with a complicated course of operations (perioperative myocardial infarction, acute cardiovascular insufficiency, hemorrhage, and long extracorporeal circulation). Stimulating spirometry was initiated 2 days before surgery. An alveolar opening maneuver was performed using a continuous dynamic thoracopulmonary compliance monitoring. The parameters of lung oxygenizing function and biomechanics were analyzed. Results. In 78% of the patients, preoperative inspiratory lung capacity was 5—30% lower than the age-related normal values. After extracorporeal circulation, pulmonary oxygenizing dysfunction was diagnosed in 40.9% of cases; at the same time PaO2/FiO2 was associated with an intrapulmonary shunt fraction (Qs/St) (r=-0.53; p=0.002) and Qs/Qt was related to static thoracopulmonary compliance (Cst) (r=-0.39; p=0.03). Preoperative stimulating spirometry provided a considerable increase in intraoperative PaO2/FiO2 values (p<0.05); improved Cst and decreased Qs/Qt. After extracorporeal circulation, the incidence of pulmonary oxygenizing dysfunction was decreased by more than twice (p<0.05). Patients with relative arterial hypoxemia showed a noticeable relationship to the magnitudes of a reduction in Cst and a rise in Qs/Qt (r=0.72; p=0.008), which served as the basis for applying the alveolar opening maneuver. This type of lung support corrected arterial hypoxemia in 67% of cases. Conclusion. In car-diosurgical patients with coronary heart disease, effective prophylaxis and correction of relative arterial hypoxemia caused by the interrelated impairments of pulmonary biomechanical properties and ventilation/perfusion ratio may be ensured via preoperative stimulating spirometry and an alveolar opening maneuver early after extracorporeal circulation if indicated. The comprehensive approach allows a reduction in the incidence of pulmonary oxygenizing dysfunction that prevents early activation in the operating suite from 40 to 5—7%. Key words: early activation, pulmonary oxygenizing function, myocardial revascularization, surgery under extracorporeal circulation, tracheal extubation in the operating-room.

ReferencesКарпун Н. А., Мороз В. В., Афонин А. Н. и соавт.Карпун Н. А., Мороз В. В., Афонин А. Н. и соавт.Hein O. V., Birnbaum J, Wernecke K. et al.Prolonged intensive care unit stay in cardiac surgery: risk factors and long-term-survival. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81 (3): 880—885.Hein O. V., Birnbaum J, Wernecke K. et al.Prolonged intensive care unit stay in cardiac surgery: risk factors and long-term-survival. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81 (3): 880—885.Rady M. Y, Ryan T., Starr N. J.Early onset of acute pulmonary dysfunction after cardiovascular surgery: risk factors and clinical outcome. Crit. Care Med. 1997; 25(11): 1831—1839.Rady M. Y, Ryan T., Starr N. J.Early onset of acute pulmonary dysfunction after cardiovascular surgery: risk factors and clinical outcome. Crit. Care Med. 1997; 25(11): 1831—1839.Yamagishi T, Ishikawa S., Ohtaki A. et al.Postoperative oxygenation following coronary artery bypass grafting. A multi-variate analysis of perioperative factors. J. Cardiovasc. Surg. 2000; 41 (2): 221—225.Yamagishi T, Ishikawa S., Ohtaki A. et al.Postoperative oxygenation following coronary artery bypass grafting. A multi-variate analysis of perioperative factors. J. Cardiovasc. Surg. 2000; 41 (2): 221—225.Шумаков В. И., Козлов И. А., Хотеев А. Ж. и соавт.Опыт широкого внедрения ранней активизации больных, оперируемых с использованием искусственного кровообращения. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2003; 2: 28—32.Шумаков В. И., Козлов И. А., Хотеев А. Ж. и соавт.Опыт широкого внедрения ранней активизации больных, оперируемых с использованием искусственного кровообращения. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2003; 2: 28—32.Козлов И. А., Дзыбинская Е. В.Ранняя активизация больных после операций с искусственным кровообращением по поводу ишемиче-ской болезни сердца. Общая реаниматология 2008; IV (6): 48—53.Козлов И. А., Дзыбинская Е. В.Ранняя активизация больных после операций с искусственным кровообращением по поводу ишемиче-ской болезни сердца. Общая реаниматология 2008; IV (6): 48—53.Weiss G. W., Merlin G., Koganov E. et al.Postcardiopulmonary bypass hypoxemia: a prospective study on incidence, rick factors, and clinical significance. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2000; 14 (5): 506—513.Weiss G. W., Merlin G., Koganov E. et al.Postcardiopulmonary bypass hypoxemia: a prospective study on incidence, rick factors, and clinical significance. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2000; 14 (5): 506—513.Козлов И. А., Баландюк А. Е., Кричевский Л. А.Побудительная спирометрия как мера подготовки системы дыхания к искусственной вентиляции лёгких. Вестн. интенс. терапии 2005; 2: 60—63.Козлов И. А., Баландюк А. Е., Кричевский Л. А.Побудительная спирометрия как мера подготовки системы дыхания к искусственной вентиляции лёгких. Вестн. интенс. терапии 2005; 2: 60—63.Кричевский Л. А., Баландюк А. Е., Козлов И. А.Внесосудистая вода и оксигенирующая функция лёгких при операциях с искусственным кровообращением. Вестн. трансплантологии и искусств. органов 2004; 2: 24—28.Кричевский Л. А., Баландюк А. Е., Козлов И. А.Внесосудистая вода и оксигенирующая функция лёгких при операциях с искусственным кровообращением. Вестн. трансплантологии и искусств. органов 2004; 2: 24—28.Hedenstierna G.Alveolar collapse and closure of airways: regular effects of anaesthesia. Clin. Physiol. Funct. Imaging 2003; 23 (3): 123—129.Hedenstierna G.Alveolar collapse and closure of airways: regular effects of anaesthesia. Clin. Physiol. Funct. Imaging 2003; 23 (3): 123—129.Magnusson L., Zemgulis V., Wicky S. et al.Atelectasis is major cause of hypoxaemia and shunt after cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 1997; 87 (5): 1153—1163.Magnusson L., Zemgulis V., Wicky S. et al.Atelectasis is major cause of hypoxaemia and shunt after cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 1997; 87 (5): 1153—1163.Magnusson L., Spahn D. R.New concepts of atelectasis during general anaesthesia. Br. J. Anaesth. 2003; 91 (1): 61—72.Magnusson L., Spahn D. R.New concepts of atelectasis during general anaesthesia. Br. J. Anaesth. 2003; 91 (1): 61—72.Козлов И. А., Романов А. А.Биомеханика дыхания, внутрилегочная вода и оксигенирующая функция лёгких во время неосложнённых операций с искусственным кровообращением. Общая реаниматология 2007; III (3): 17—22.Козлов И. А., Романов А. А.Биомеханика дыхания, внутрилегочная вода и оксигенирующая функция лёгких во время неосложнённых операций с искусственным кровообращением. Общая реаниматология 2007; III (3): 17—22.Козлов И. А., Романов А. А.Манёвр открытия («мобилизация») альвеол при интраоперационном нарушении оксигенирующей функции лёгких у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология 2007; 2: 42—46.Козлов И. А., Романов А. А.Манёвр открытия («мобилизация») альвеол при интраоперационном нарушении оксигенирующей функции лёгких у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология 2007; 2: 42—46.Романов А. А.Предикторы состояния оксигенирующей функции лёгких при неосложнённых операциях с искусственным кровообращением. Общая реаниматология 2007; III (5—6): 199—203.Романов А. А.Предикторы состояния оксигенирующей функции лёгких при неосложнённых операциях с искусственным кровообращением. Общая реаниматология 2007; III (5—6): 199—203.Wynne R., Botti M.Postoperative pulmonary dysfunction in adult after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: clinical significance and implications for practice. Am. J. Crit. Care 2004; 13 (5): 384—393.Wynne R., Botti M.Postoperative pulmonary dysfunction in adult after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: clinical significance and implications for practice. Am. J. Crit. Care 2004; 13 (5): 384—393.Walthall H., Robson D., Ray S.Do any preoperative variables affect extubation time after coronary artery bypass graft surgery? Heart Lung 2001; 30 (3): 216—224.Walthall H., Robson D., Ray S.Do any preoperative variables affect extubation time after coronary artery bypass graft surgery? Heart Lung 2001; 30 (3): 216—224.Manganas H., Lacasse Y., Bourgeois S. et al.Postoperative outcome after coronary artery bypass grafting in chronic obstructive pulmonary disease. Can. Respir. J. 2007; 14 (1): 19—24.Manganas H., Lacasse Y., Bourgeois S. et al.Postoperative outcome after coronary artery bypass grafting in chronic obstructive pulmonary disease. Can. Respir. J. 2007; 14 (1): 19—24.Roques F., Nashef SA., Michel P. et al.Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroScore multinational database of 19030 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999; 15 (6): 816—823.Roques F., Nashef SA., Michel P. et al.Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroScore multinational database of 19030 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999; 15 (6): 816—823.Дементьева И. И., Чарная М. А., Морозов Ю. А. и соавт.Факторы риска развития дыхательной недостаточности после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. Вестн. интенс. терапии 2004; 3: 41—43.Дементьева И. И., Чарная М. А., Морозов Ю. А. и соавт.Факторы риска развития дыхательной недостаточности после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. Вестн. интенс. терапии 2004; 3: 41—43.Asimakopoulos G., Smith P., Ratnatunga C. P., Taylor K. M.Lung injury and acute respiratory distress syndrome after cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1999; 68 (3): 1107—1115.Asimakopoulos G., Smith P., Ratnatunga C. P., Taylor K. M.Lung injury and acute respiratory distress syndrome after cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1999; 68 (3): 1107—1115.ChristensonJ. T., AeberhardJ. M., BadelP. et al.Adult respiratory distress syndrome after cardiac surgery. Cardiovasc. Surg. 1996; 4 (1): 15—21.ChristensonJ. T., AeberhardJ. M., BadelP. et al.Adult respiratory distress syndrome after cardiac surgery. Cardiovasc. Surg. 1996; 4 (1): 15—21.Groeneveld A. B. J., Jansen E. K., Verheij J.Mechanisms of pulmonary dysfunction after on-pump and off-pump cardiac surgery: a prospective cohort study. J. Cardiothorac. Surg. 2007; 2 (1): 11—17.Groeneveld A. B. J., Jansen E. K., Verheij J.Mechanisms of pulmonary dysfunction after on-pump and off-pump cardiac surgery: a prospective cohort study. J. Cardiothorac. Surg. 2007; 2 (1): 11—17.Кассиль В. Л., Выжигина М. А., Лескин Г. С.Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. М.: Медицина; 2004. 480.Кассиль В. Л., Выжигина М. А., Лескин Г. С.Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. М.: Медицина; 2004. 480.Wrigge H., Zinserling J., Stuber F. et al.Effects of mechanical ventilation on release of cytokines into systemic circulation in patient with normal pulmonary function. Anesthesiology 2000; 93 (6): 1413—1417.Wrigge H., Zinserling J., Stuber F. et al.Effects of mechanical ventilation on release of cytokines into systemic circulation in patient with normal pulmonary function. Anesthesiology 2000; 93 (6): 1413—1417.Zipancich E., Turani F., Munch C. et al.Different strategies of mechanical ventilation in CABG patients during post-surgical recovery. In: Аbstracts, EACTA, Weimar, 2001. 58.Zipancich E., Turani F., Munch C. et al.Different strategies of mechanical ventilation in CABG patients during post-surgical recovery. In: Аbstracts, EACTA, Weimar, 2001. 58.Горобец Е. С.Побуждающая спирометрия — оптимальный метод послеоперационной профилактики ателектазов. Вестн. интенс. терапии 1997; 1—2: 65—68.Горобец Е. С.Побуждающая спирометрия — оптимальный метод послеоперационной профилактики ателектазов. Вестн. интенс. терапии 1997; 1—2: 65—68.Krastins I., Corey M.L., McLeod A. et al.An evaluation of incentive spirom-etry in the management of pulmonary complications after cardiac surgery in a pediatric population. Crit. Care Med. 1982; 10 (8): 525—5Krastins I., Corey M.L., McLeod A. et al.An evaluation of incentive spirom-etry in the management of pulmonary complications after cardiac surgery in a pediatric population. Crit. Care Med. 1982; 10 (8): 525—5Lachmann B.Open up the lung and keep the lung open. Intensive Care Med. 1992; 18 (6): 319—321.Lachmann B.Open up the lung and keep the lung open. Intensive Care Med. 1992; 18 (6): 319—321.Ерёменко А. А., Левиков Д. И., Егоров В. М. и др.Применение манёвра открытия лёгких у больных с острой дыхательной недостаточностью после кардиохирургических операций. Общая реаниматология 2006; II (1): 23—28.Ерёменко А. А., Левиков Д. И., Егоров В. М. и др.Применение манёвра открытия лёгких у больных с острой дыхательной недостаточностью после кардиохирургических операций. Общая реаниматология 2006; II (1): 23—28.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.