rmtОбщая реаниматологияGeneral Reanimatology1813-97792411-7110FSBI "SRIGR" RAMS10.15360/1813-9779-2008-6-48rmt-641Research ArticleПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУFOR PRACTIONERРанняя активизация больных после операций с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердцаEarly Activation of Patients after Surgery for Coronary Heart Disease under Extracorporeal CirculationКозловИ. А.KozlovI. A.-ДзыбинскаяЕ. В.DzybinskayaYe. V.-20082012200846Том IV № 6 2008 г.4848Copyright © Козлов И.А., Дзыбинская Е.В., 20082008Козлов И.А., Дзыбинская Е.В.Kozlov I.A., Dzybinskaya Y.V.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.reanimatology.com/rmt/article/view/641

Цель исследования . Проанализировать безопасность и клиническую эффективность ранней активизации больных, оперированных по поводу ишемической болезни сердца в условиях искусственного кровообращения. Материал и методы. Проанализировали данные историй болезни 673 больных в возрасте 29—76 лет, оперированных в 1995, 2004 и 2006 г. В исследование не включали пациентов с тяжелыми интраоперационными осложнениями (острый инфакт миокарда, необходимость использовать вспомогательное кровообращение, хирургическое кровотечение). Раннюю активизацию в отсутствие противопоказаний осуществляли на операционном столе. Отдельные разделы исследования выполняли в сопоставимых группах больных. Результаты. При внедрении ранней активизации дозировки фентани-ла снизились в 2,5—3 раза, по сравнению с данными 1995 г., прекратилось назначение кетамина и диазепама. Вместо последних начали использовать современные ингаляционные препараты, был внедрен мидазолам и возросла частота применения пропофола. Ускорение темпа активизации потребовало использования флумазенила, налоксона и прозе-рина. Целенаправленное изучение центральной гемодинамики при ориентации на раннюю активизацию показало, что снижение дозировок фентанила не оказывает какого-либо отрицательного влияния на насосную функцию сердца и кислородный баланс миокарда. При экстубации трахеи на операционном столе отмечали закономерную стабилизацию центральной гемодинамики. Установили, что частота послеоперационных инфарктов миокарда не зависела от темпа активизации. Частота сердечно-сосудистых осложнений в группе продленной ИВЛ составила 38,8±5,9%, а в группе ранней активизации — 22,9±5,0% (р<0,05); частота легочных осложнений, соответственно, 16,4±4,5 и 5,7±2,8% (р<0,05). Ранняя активизация в 2 раза сократила (р<0,05) пребывание пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии и на 5 суток укоротила (р<0,05) послеоперационную госпитализацию в хирургических отделениях. В результате внедрения ранней активизации длительность послеоперационной ИВЛ у неактивизированных в операционной больных сократилась с 16±1 ч (1995) до 7±1,2 ч (2006). Заключение. Результаты целенаправленных исследований и анализ массива клинической информации дают основания считать, что ранняя активизация после рева-скуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения является безопасным и клинически эффективным методическим подходом к анестезиолого-реанимационному обеспечению кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца. Ключевые слова: ранняя активизация, реваскуляризация миокарда, операции с искусственным кровообращением, экстубация трахеи в операционной.

Objective: to analyze the safety and clinical efficiency of early activation of patients operated on for coronary heart disease under extracorporeal circulation. Subjects and methods. The data available in the case histories of 673 patients aged 29—76 years, operated on in 1995, 2004, and 2006, were analyzed. The study excluded patients with severe intraoperative complications (acute myocardial infarction, a need for extracorporeal circulation, and surgical bleeding). Early activation was made on an operating table if there were no contraindications. Some sections of the study were performed in the matched patient groups. Results. With early activation, the dosages of fentanyl were reduced by 2.5-3 times as compared with the 1995 data; the use of ketamine and diazepam was stopped. Instead of the latter, the currently available inhalational agents are coming into use: midazolam has been introduced and the rate of propofol use has increased. The higher activation rate required the use of flumazenil, naloxone, and proserin. The goal-oriented study of central hemodynamics with emphasis on early activation has indicated that lower dosages of fentanyl have no negative impact on cardiac pump function or myocardial oxygen balance. When the trachea was extubated on the operating table, there was appropriate central hemodynamic stabilization. It was found that the incidence of postoperative myocardial infarctions did not depend on the rate of activation. The frequency of cardiovascular complications was 38.8±5.9% and 22.9±5.0% in the prolonged artificial ventilation (AV) and early activation groups, respectively (p<0.05); that of pulmonary complications was 16.4±4.5% and 5.7±2.8%, respectively (p<0.05). Early activation halved the length of stay at an intensive care unit (p<0.05) and reduced postoperative hospitalization at surgery units by 5 days (p< 0.05). Introduction of early activation caused a decrease in the duration of postoperative AV in the patients, inactivated in the operating-room, from 16±1 hours (in 1995) to 7±1.2 hours (in 2006). Conclusion. The results of the goal-oriented studies, as well as the analysis of an array of clinical data suggest that early activation after myocardial revascularization under extracorporeal circulation is a safe and clinically effective methodological approach to anesthetic and intensive care management in cardiac surgical patients with coronary heart disease. Key words: early activation, myocardial revascularization, operations under extracorporeal circulation, tracheal extubation in the operating-room.

ReferencesMyles P. S., Daly D. J, Djaiani G. et al.Myles P. S., Daly D. J, Djaiani G. et al.Wallace A. W.Is it time to get on the fast track or stay on the slow track. Anesthesiology 2003; 99 (4): 774.Wallace A. W.Is it time to get on the fast track or stay on the slow track. Anesthesiology 2003; 99 (4): 774.Бараш П. Г., Куллен Б. Ф., Стелтинг Р. К.Клиническая анестезиология. М.: Медицинская литература; 2004.Бараш П. Г., Куллен Б. Ф., Стелтинг Р. К.Клиническая анестезиология. М.: Медицинская литература; 2004.Яворовский А. Г.Анестезиологическое обеспечение при операциях реваскуляризации миокарда. В кн.: Бунятян А. А., Трекова Н. А.Яворовский А. Г.Анестезиологическое обеспечение при операциях реваскуляризации миокарда. В кн.: Бунятян А. А., Трекова Н. А.Borracci R. A., Dayan R., Rubio M. et al.Operating room extubation (ultra fast-track anesthesia) in patients undergoing on-pump and off-pump cardiac surgery. Arch. Cardiol. Mex. 2006; 76 (4): 383—389.Borracci R. A., Dayan R., Rubio M. et al.Operating room extubation (ultra fast-track anesthesia) in patients undergoing on-pump and off-pump cardiac surgery. Arch. Cardiol. Mex. 2006; 76 (4): 383—389.Shapiro B. A., Lichtenthal P. R.Postoperative respiratory management. In: Kaplan J. A. (ed). Cardiac Anesthesia. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 1999. 1215—1232.Shapiro B. A., Lichtenthal P. R.Postoperative respiratory management. In: Kaplan J. A. (ed). Cardiac Anesthesia. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 1999. 1215—1232.London M. J., Shroyer A. L., Grover F. L.Fast Tracking into the New Millennium: An Evolving Paradigm. Anesthesiology 1999; 91 (4): 911—914.London M. J., Shroyer A. L., Grover F. L.Fast Tracking into the New Millennium: An Evolving Paradigm. Anesthesiology 1999; 91 (4): 911—914.Шумаков В. И., Козлов И. А., Хотеев А. Ж. и соавт.Опыт широкого внедрения ранней активизации больных, оперируемых с использованием искусственного кровообращения. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2003; 2: 28-32.Шумаков В. И., Козлов И. А., Хотеев А. Ж. и соавт.Опыт широкого внедрения ранней активизации больных, оперируемых с использованием искусственного кровообращения. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2003; 2: 28-32.Midell A. I., Skinner D. B., DeBoer A., Bermudez G.A review of pulmonary problems following valve replacement in 100 consecutive patients: The case against routine use of assisted ventilation. Ann. Thorac. Surg. 1974; 18 (3): 219—227.Midell A. I., Skinner D. B., DeBoer A., Bermudez G.A review of pulmonary problems following valve replacement in 100 consecutive patients: The case against routine use of assisted ventilation. Ann. Thorac. Surg. 1974; 18 (3): 219—227.Козлов И. А., Маркин С. М., Пиляева И. Е., Алферов А. В.Раннее пpекpащение ИВЛ (экстубация тpахеи в опеpационной) у больных, опеpиpованных с искусственным кpовообpащением. Анестезиология и pеаниматология 1995; 2: 16—19.Козлов И. А., Маркин С. М., Пиляева И. Е., Алферов А. В.Раннее пpекpащение ИВЛ (экстубация тpахеи в опеpационной) у больных, опеpиpованных с искусственным кpовообpащением. Анестезиология и pеаниматология 1995; 2: 16—19.Cheng D. C. H.Fast-track cardiac surgery pathways: early extubation, process of care, and cost containment. Anesthesiology 1998; 88 (6): 1429—1433.Cheng D. C. H.Fast-track cardiac surgery pathways: early extubation, process of care, and cost containment. Anesthesiology 1998; 88 (6): 1429—1433.Дудов П. Р., Коротков Н. И., Воробьев В. П., Козлов И. А.Ранняя активизация кардиохирургических больных в областной клинической больнице. Вестн. интенс. терапии 2004; 4: 70—74.Дудов П. Р., Коротков Н. И., Воробьев В. П., Козлов И. А.Ранняя активизация кардиохирургических больных в областной клинической больнице. Вестн. интенс. терапии 2004; 4: 70—74.Montes F. R.., Sanchez S. I., Giraldo J. C. et al.The lack of benefit of tra-cheal extubation in the operating room after coronary artery bypass surgery. Anesth. Analg. 2000; 91 (4): 776—780.Montes F. R.., Sanchez S. I., Giraldo J. C. et al.The lack of benefit of tra-cheal extubation in the operating room after coronary artery bypass surgery. Anesth. Analg. 2000; 91 (4): 776—780.Алферов А. В., Козлов И. А., Богомолов Б. Ю. и соавт.Клиническое течение раннего периода после протезирования клапанов сердца при укорочении сроков послеоперационной ИВЛ. Трансплантология и искусственные органы 1997; 1—2: 22—25.Алферов А. В., Козлов И. А., Богомолов Б. Ю. и соавт.Клиническое течение раннего периода после протезирования клапанов сердца при укорочении сроков послеоперационной ИВЛ. Трансплантология и искусственные органы 1997; 1—2: 22—25.Naughton C., Reilly N., Powroznyk A. et al.Factors determining the duration of tracheal intubation in cardiac surgery: a single-centre sequential patient audit. Eur. J. Anaesthesiol. 2003; 20 (3): 225—233.Naughton C., Reilly N., Powroznyk A. et al.Factors determining the duration of tracheal intubation in cardiac surgery: a single-centre sequential patient audit. Eur. J. Anaesthesiol. 2003; 20 (3): 225—233.Plumer H., Markewitz A., Morohl K.Early extubation after cardiac surgery: a prospective clinical trial including patients at risk. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 46 (5): 275—280.Plumer H., Markewitz A., Morohl K.Early extubation after cardiac surgery: a prospective clinical trial including patients at risk. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 46 (5): 275—280.Дзыбинская Е. В., Воронина И. В., Козлов И. А.Ранняя активизация больных после реваскуляризации миокарда в условиях длительного искусственного кровообращения. Анестезиология и реаниматология 2008; 5: 22—26.Дзыбинская Е. В., Воронина И. В., Козлов И. А.Ранняя активизация больных после реваскуляризации миокарда в условиях длительного искусственного кровообращения. Анестезиология и реаниматология 2008; 5: 22—26.Козлов И. А., Хотеев А. Ж., Маркин С. М.Экономическая эффективность ранней активизации больных, оперированных с искусственным кровообращением. Вестник трансплантологии и искусственных органов 2004; 4: 24—28.Козлов И. А., Хотеев А. Ж., Маркин С. М.Экономическая эффективность ранней активизации больных, оперированных с искусственным кровообращением. Вестник трансплантологии и искусственных органов 2004; 4: 24—28.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.