Нутритивный статус пациентов в длительном критическом состоянии

Цель. Оценить состояние нутритивного статуса пациентов в длительном критическом состоянии

Материал и методы. Обследовали 23 пациента в длительном критическом состоянии, находящихся в минимальном сознании по шкале FOUR (Full Outline of Unresponsiveness), уровень сознания — 10,9±2,5 балла. Оценили показатели углеводного, жирового и белкового обмена, а также энергообмена, забор анализов осуществляли в утренние часы. Нутритивную поддержку обеспечивали изокалорическими изонитрогенными смесями.

Результаты. В биохимических показателях крови у 86,9% пациентов выявили сниженное содержание общего белка, у 91,3% — альбумина. При этом отметили также снижение концентрации ряда аминокислот: среди незаменимых — гистидина 38,3±13,07 мкмоль/л, метионина 12,68±3,81 мкмоль/л, треонина 61,6 [58,5; 87,7] мкмоль/л, триптофана 33,06±15,95 мкмоль/л, а среди заменимых — аргинина 40,50 [22,2; 46,9] мкмоль/л, глутаминоваой кислоты 124,5±39,29 мкмоль/л и тирозина 37,97±10,12 мкмоль/л. Выявили корреляционные связи между содержанием некоторых аминокислот и другими показателями пациентов: между концентрацией гистидина и содержанием СРБ (r=–0,68, p=0,043), а также между концентрациями триптофана и СРБ (r =–0,86, p=0,002), концентрацией гистидина и количеством лейкоцитов (r=–0,76, p=0,015), концентрацией метионина и лизином (r=0,88, p=0,008), концентрацией метионина и весом пациента (r=0,68, p=0,042), и связь между концентрацией треонина и уровнем сознания по шкале FOUR (r=–0,73, p=0,037). Выраженных нарушений углеводного и жирового обмена не отметили.

Заключение. Установили, что у пациентов в длительном критическом состоянии наиболее страдающим участком нутритивного статуса является нарушение адекватного белкового обмена. Оно проявляется снижением концентрации белка и ряда заменимых и незаменимых аминокислот, что предполагает важность высокобелковой нутритивной поддержки и коррекции аминокислотного профиля. 

1. Wischmeyer P.E, San-Millan I. Winning the war against ICU-acquired weakness: new innovations in nutrition and exercise physiology. Crit Care. 2015; 19 Suppl 3 (Suppl 3): S6. DOI: 10.1186/cc14724. PMID: 26728966.

2. Desai S.V, Law T.J, Needham D.M. Long-term complications of critical care. Crit Care Med. 2011; 39 (2): 371-379. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181fd66e5. PMID: 20959786.

3. Herridge M.S., Tansey C.M., Matté A., Tomlinson G., Diaz-Granados N., Cooper A., Guest C.B., Mazer C.D., Mehta S., Stewart T.E., Kudlow P., Cook D., Slutsky A.S., Cheung A.M.; Canadian Critical Care Trials Group. Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2011; 364 (14): 1293-1304. DOI: 10.1056/NEJMoa1011802. PMID: 21470008.

4. Cheung A.M., Tansey C.M., Tomlinson G., Diaz-Granados N., Matté A., Barr A., Mehta S., Mazer C.D., Guest C.B., Stewart T.E., Al-Saidi F., Cooper A.B., Cook D., Slutsky A.S., Herridge M.S. Two-year outcomes, health care use, and costs of survivors of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174 (5): 538-544. DOI: 10.1164/rccm.200505-693OC. PMID: 16763220.

5. Needham D.M., Davidson J., Cohen H., Hopkins R.O., Weinert C., Wunsch H., Zawistowski C., Bemis-Dougherty A., Berney S.C., Bienvenu O.J., Brady S.L., Brodsky M.B., Denehy L., Elliott D., Flatley C., Harabin A.L., Jones C., Louis D., Meltzer W., Muldoon S.R., Palmer J.B., Perme C., Robinson M., Schmidt D.M., Scruth E., Spill G.R., Storey C.P., Render M., Votto J., Harvey M.A. Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: report from a stakeholders' conference. Crit Care Med. 2012; 40 (2): 502-509. DOI: 10.1097/CCM.0b013e318232da75. PMID: 21946660.

6. Puthucheary, Z. A., Rawal, J., McPhail, M., Connolly, B., Ratnayake, G., Chan, P., Hopkinson, N. S., Phadke, R., Dew, T., Sidhu, P. S., Velloso, C., Seymour, J., Agley, C. C., Selby, A., Limb, M., Edwards, L. M., Smith, K., Rowlerson, A., Rennie, M. J., Moxham, J., Harridge S. D. R., Hart N., Montgomery, H. E. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA. 2013; 310 (15): 1591-1600. DOI: 10.1001/jama.2013.278481. PMID: 24108501.

7. Singer P., Blaser A.R., Berger M.M., Alhazzani W., Calder P.C., Casaer M.P., Hiesmayr M., Mayer K., Montejo J.C., Pichard C., Preiser J.C., van Zanten A.R.H., Oczkowski S., Szczeklik W., Bischoff S.C. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019; 38 (1): 48-79. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.08.037. PMID: 30348463.

8. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C; Society of Critical Care Medicine; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40 (2): 159–211. DOI: 10.1177/0148607115621863. PMID: 26773077.

9. Mooi N.M., Ncama B.P. Evidence on nutritional therapy practice guidelines and implementation in adult critically ill patients: A systematic scoping review. Curationis. 2019; 42 (1): e1-e13. DOI: 10.4102/curationis.v42i1.1973. PMID: 31833375.

10. Heyland D.K., Schroter-Noppe D., Drover J.W., Jain M., Keefe L., Dhaliwal R., Day A. Nutrition support in the critical care setting: current practice in canadian ICUs--opportunities for improvement? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003; 27 (1): 74-83. DOI: 10.1177/014860710302700174. PMID: 12549603.

11. Hill A., Heyland D.K., Ortiz Reyes L.A., Laaf E., Wendt S., Elke G., Stoppe C. Combination of enteral and parenteral nutrition in the acute phase of critical illness: An updated systematic review and meta-analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022; 46 (2): 395-410. DOI: 10.1002/jpen.2125 PMID: 33899951.

12. Wandrag L., Brett S.J., Frost G., Hickson M. Impact of supplementation with amino acids or their metabolites on muscle wasting in patients with critical illness or other muscle wasting illness: a systematic review. J Hum Nutr Diet. 2015; 28 (4): 313-330. DOI: 10.1111/jhn.12238. PMID: 24807079.

13. Bailey R.L., West K.P. Jr, Black R.E. The epidemiology of global micronutrient deficiencies. Ann Nutr Metab. 2015; 66 Suppl 2: 22-33. DOI: 10.1159/000371618. PMID: 26045325.

14. Koekkoek W.A., van Zanten A.R. Antioxidant Vitamins and Trace Elements in Critical Illness. Nutr Clin Pract. 2016; 31 (4): 457-474. DOI: 10.1177/0884533616653832. PMID: 27312081.

15. Yarandi S.S., Zhao V.M., Hebbar G., Ziegler T.R. Amino acid composition in parenteral nutrition: what is the evidence? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2011; 14 (1): 75-82. DOI: 10.1097/MCO.0b013e328341235a. PMID: 21076291

16. Hoffer L.J., Sher K., Saboohi F., Bernier P., MacNamara E.M., Rinzler D. N-acetyl-L-tyrosine as a tyrosine source in adult parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003; 27 (6): 419-422. DOI: 10.1177/0148607103027006419. PMID: 14621123.

17. Mackenzie T.A., Clark N.G., Bistrian B.R., Flatt J.P., Hallowell E.M., Blackburn G.L. A simple method for estimating nitrogen balance in hospitalized patients: a review and supporting data for a previously proposed technique. J Am Coll Nutr. 1985; 4 (5): 575-581. DOI: 10.1080/07315724.1985.10720100. PMID: 3932497.

18. Crenn P., Messing B., Cynober L. Citrulline as a biomarker of intestinal failure due to enterocyte mass reduction. Clin Nutr. 2008; 27 (3): 328-339. DOI: 10.1016/j.clnu.2008.02.005. PMID: 18440672.

19. Crenn P., Cynober L. Effect of intestinal resections on arginine metabolism: practical implications for nutrition support. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010; 13 (1): 65-69. DOI: 10.1097/MCO.0b013e328333c1a8. PMID: 19915459.

20. van de Poll M.C., Soeters P.B., Deutz N.E., Fearon K.C., Dejong C.H. Renal metabolism of amino acids: its role in interorgan amino acid exchange. Am J Clin Nutr. 2004; 79 (2): 185-197. DOI: 10.1093/ajcn/79.2.185. PMID: 14749222.

21. Osowska S., Duchemann T., Walrand S., Paillard A., Boirie Y., Cynober L., Moinard C. Citrulline modulates muscle protein metabolism in old malnourished rats. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2006; 291 (3): E582-E586. DOI: 10.1152/ajpendo.00398.2005. PMID: 16608884.

22. Jourdan M., Nair K.S., Carter R.E., Schimke J., Ford G.C., Marc J., Aussel C., Cynober L. Citrulline stimulates muscle protein synthesis in the post-absorptive state in healthy people fed a low-protein diet - A pilot study. Clin Nutr. 2015; 34 (3): 449-456. DOI: 10.1016/j.clnu.2014.04.019. PMID: 24972455.

23. Poon I.K., Patel K.K., Davis D.S., Parish C.R., Hulett M.D. Histidine-rich glycoprotein: the Swiss Army knife of mammalian plasma. Blood. 2011; 117 (7): 2093-2101. DOI: 10.1182/blood-2010-09-303842. PMID: 20971949.

24. Сергеев И.В., Петрова М.В., Шестопалов А.Е., Радутная М.Л., Хижняк Т.И., Ветшева М.С., Лукьянец О.Б., Яковлева А.В. Саркопения у пациентов после тяжелых повреждений головного мозга. Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. 2022; 11 (3): 402–411 DOI 10.23934/2223-9022-2022-11-3-402-411.

25. Петрова М.В., Сергеев И.В., Шестопалов А.Е., Лукьянец О.Б. Метаболические нарушения у пациентов, находящихся в хроническом критическом состоянии, обусловленном последствиями черепно-мозговой травмы. Вопросы питания. 2021; 90 (4): 103–11. DOI 10.33029/0042-8833-2021-90-4-103-111.

26. Cho E.S., Anderson H.L., Wixom R.L., Hanson K.C., Krause G.F. Long-term effects of low histidine intake on men. J Nutr. 1984; 114 (2): 369-384. DOI: 10.1093/jn/114.2.369. PMID: 6693997.

27. Drazic A., Miura H., Peschek J., Le Y., Bach N.C., Kriehuber T., Winter J. Methionine oxidation activates a transcription factor in response to oxidative stress. Proc Natl Acad Sci U S A. 2013; 110 (23): 9493-9498. DOI: 10.1073/pnas.1300578110. PMID: 23690622.

28. Aledo J.C. The Role of Methionine Residues in the Regulation of Liquid-Liquid Phase Separation. Biomolecules. 2021; 11 (8): 1248. DOI: 10.3390/biom11081248. PMID: 34439914.

29. Mao X., Zeng X., Qiao S., Wu G., Li D. Specific roles of threonine in intestinal mucosal integrity and barrier function. Front Biosci (Elite Ed). 2011; 3 (4): 1192-1200. DOI: 10.2741/e322. PMID: 21622125.

30. Sorgdrager F.J.H., Naudé P.J.W., Kema I.P., Nollen E.A., Deyn P.P. Tryptophan Metabolism in Inflammaging: From Biomarker to Therapeutic Target. Front Immunol. 2019; 10: 2565. DOI: 10.3389/fimmu.2019.02565. PMID: 31736978.

31. Rashid J., Kumar S.S., Job K.M., Liu X., Fike C.D., Sherwin C.M.T. Therapeutic Potential of Citrulline as an Arginine Supplement: A Clinical Pharmacology Review. Paediatr Drugs. 2020; 22 (3): 279-293. DOI: 10.1007/s40272-020-00384-5. PMID: 32140997.

32. Meijer A.J., Lamers W.H., Chamuleau R.A. Nitrogen metabolism and ornithine cycle function. Physiol Rev. 1990; 70 (3): 701-748. DOI: 10.1152/physrev.1990.70.3.701. PMID: 2194222.

33. Bak L.K., Schousboe A., Waagepetersen H.S. The glutamate/GABA-glutamine cycle: aspects of transport, neurotransmitter homeostasis and ammonia transfer. J Neurochem. 2006; 98 (3): 641-653. DOI: 10.1111/j.1471-4159.2006.03913.x. PMID: 16787421.

34. Yu Y., Lv X., Li J., Zhou Q., Cui C., Hosseinzadeh P., Mukherjee A., Nilges M.J., Wang J., Lu Y. Defining the role of tyrosine and rational tuning of oxidase activity by genetic incorporation of unnatural tyrosine analogs. J Am Chem Soc. 2015; 137 (14): 4594-4597. DOI: 10.1021/ja5109936. PMID: 25672571.

35. Jäger S., Cuadrat R., Wittenbecher C., Floegel A., Hoffmann P., Prehn C., Adamski J., Pischon T., Schulze M.B. Mendelian Randomization Study on Amino Acid Metabolism Suggests Tyrosine as Causal Trait for Type 2 Diabetes. Nutrients. 2020; 12 (12): 3890. DOI: 10.3390/nu12123890. PMID: 33352682.