Preview

Общая реаниматология

Расширенный поиск
Том 18, № 3 (2022)
Скачать выпуск PDF | PDF (English)

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

4-10 174
Аннотация

В кардиоанестезиологии на данный момент единая тактика респираторной поддержки в период искусственного кровообращения (ИК) не определена.

Цель исследования. Изучение возможных вариантов респираторной поддержки в период ИК и выявление наиболее эффективного метода, способного уменьшить частоту развития послеоперационных легочных осложнений.

Материалы и методы. В пилотное исследование включили 90 кардиохирургических пациентов, которых разделили на группы. В группе CPAP (постоянное положительное давление в дыхательных путях) во время ИК обеспечивали положительное давление в дыхательных путях 5 см вод. ст. В группе VC продолжали искусственную вентиляцию легких в период ИК редуцированным дыхательным объемом 3 мл/кг, ЧДД 6 мин-1, РЕЕР 5 см вод. ст. В группе апноэ пациентам не проводили респираторную поддержку (разгерметизировали дыхательный контур).

Результаты. В группе апноэ и группе СРАР на этапе окончания ИК отметили снижение ИО по сравнению с исходными значениями. В группе апноэ с 316,31±81,76 до 230,10±102,48, в группе с СРАР 319,37±80,01 до 223,17±152,36 (р<0,001). В группе VC статистически значимых изменений данного показателя не отметили. Частота применения рекрутмент-маневров после окончания ИК для коррекции нарушенной оксигенирующей функции легких была максимальной у пациентов группы апноэ — 22 случая (73%), в группе СРАР она составила 13 случаев (43%), а в группе VС — 5 (16%) (р<0,001). Частота развития ателектазов легких по данным Rg-исследований в послеоперационном периоде в группе апноэ, СРАР, VC составило 47; 37; 10% соответственно, и также статистически различалась (р=0,006).

Заключение. Методикой выбора респираторной поддержки у кардиохирургических пациентов во время ИК является малообъемная вентиляция легких.

11-20 149
Аннотация

Цель. Оценить эффективность постпилорического питания в раннюю фазу острого панкреатита с предикторами тяжелого течения с помощью теста абсорбции ацетаминофена и скорости опорожнения желудка.

Материалы и метод. Выполнили открытое обсервационное проспективное когортное исследование в отделении реанимации и интенсивной терапии АО МСЧ «Нефтяник» г. Тюмени с ноября 2012 г. по октябрь 2018 г. Критерии включения: диагноз острого панкреатита и наличие предиктора тяжелого течения. Скорость эвакуации содержимого из желудка оценивали оригинальным способом с помощью сонографии, через 30 мин и 60 мин после введения в него 200 мл воды измеряли объем жидкости. Тест абсорбции ацетаминофена выполняли следующим образом: 0,5 г препарата вводили в назоеюнальный зонд, установленный с помощью эндоскопа на 30–40 см дистальнее связки Трейца, спустя 5–20 мин определяли концентрацию препарата в крови.

Результаты. Объем жидкости в желудке на 60 минуте (отношение шансов (ОШ) — 1,049, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,028–1,07, р<0,001 с площадью под кривой (AUС) 0,921, 95% ДИ 0,808–0,944, с порогом отсечения 73,5) позволил статистически значимо прогнозировать остаточный объем желудка ≥ 500 мл/сут и непереносимость энтерального питания в назоеюнальный зонд (ОШ — 1,023, 95% ДИ 1,009–1,036, р=0,001 с AUС 0,752, 95% ДИ 0,629–0,875, с порогом отсечения 79,5). Тест абсорбции ацетаминофена в тонкий кишечник не способен статистически значимо предсказать остаточный объем желудка ≥ 500 мл/сут для всего начального периода заболевания. Тест абсорбции ацетаминофена позволил статистически значимо прогнозировать непереносимость энтерального питания в назоеюнальный зонд только у пациентов с тяжелой формой острого панкреатита (ОШ — 0,834, 95% ДИ 0,733–0,949, р<0,001 с AUS 0,894, 95% ДИ 0,770–0,1 с порогом отсечения 14,6).

Заключение. На протяжении всего начального периода острого панкреатита объем жидкости в желудке, определенный на 60-й мин после введения в него 200 мл воды, позволяет с очень хорошим и отличным качеством прогнозировать остаточный объем в желудке I 500 мл/сут. Тест абсорбции ацетаминофена в тонкий кишечник обладает очень хорошим и отличным качеством прогноза непереносимости постпилорического питания только для пациентов с тяжелой формой острого панкреатита.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ 

21-29 131
Аннотация

Цель исследования: сравнить эффективность и безопасность применения интеллектуальных режимов полуавтономного (ASV) и полностью автономного (Intellivent-ASV) управления респираторной поддержкой с врачебным протоколом у кардиохирургических пациентов.

Материалы и методы. Сравнили вентиляцию в полностью автоматизированном режиме Intellivent-ASV (40 пациентов), полуавтоматизированном режиме (ASV — 40 больных) и традиционные режимы вентиляции (40 пациентов), которой управляли 8 врачей ОРИТ.

Результаты. В группе Intellivent-ASV количество вносимых изменений в настройки респиратора было значимо ниже — 0 (0–0) против 2 (2–3) (ASV) и 4 (3–5) в контрольной группе (p<0,0001).

Значимо различалась длительность респираторной поддержки в ОРИТ: 226±31 мин (Intellivent-ASV) против 259±66 мин (ASV) и 271±78 мин (контрольная группа) (p=0,0042; p1–2=0,0167; p1–3=0,009).

В группе Intellivent-ASV проводили более протективную вентиляцию легких, чем при полуавтоматическом и врачебном управлении (меньшие значения driving pressure (6 (6–7) см вод. ст. против 6 (6–7) и 7 (7–9) см вод. ст. (p<0,0001)), дыхательного объема (6 (6–7) против 7 (7–7,7) и 7 (7–8) мл/кг/PBW (p<0,0001)), используемого FiO2 (26 (24–30)% против 34 (30–35)% и 34 (30–38)%) при отсутствии различий между группами по индексу paO2/FiO2.

Значимых различий по частоте нежелательных событий во время респираторной поддержки, длительности госпитализации в ОРИТ не получили.

Заключение. Применение интеллектуальных технологий дает возможность интерактивно персонализировать проводимую респираторную поддержку, значительно снижая участие клинициста в этом процессе без ущерба безопасности пациента и качеству проводимой вентиляции.

30-37 131
Аннотация

Большое количество патогенных факторов, сопровождающих любую кардиохирургическую операцию, приводит к возникновению системного воспалительного ответа (СВО) в интраоперационном периоде. Учитывая ежегодный рост количества кардиохирургических вмешательств в мире, актуальной является задача профилактики СВО.

Цель исследования: установить влияние отказа от применения компонентов донорской крови в объеме первичного заполнения аппарата искусственного кровообращения у детей с септальными врожденными пороками сердца (ВПС), оперированных в условиях искусственного кровообращения (ИК), на выраженность СВО.

Материалы и методы. В проспективное, рандомизированное исследование включили 40 детей, медианный возраст которых составил 14 [12–22,5] месяцев, вес — 8,8 [7,25–11] кг. Всем пациентам проводили радикальную коррекцию септальных ВПС в условиях ИК. Пациентов разделили на 2 группы, в зависимости от использования компонентов донорской крови в объеме первичного заполнения аппарата искусственного кровообращения. Степень выраженности СВО оценивали с использованием четырех специфических маркеров в сыворотке крови: интерелейкин 1b (IL-1b), интерлейкин 6 (IL-6), интерлейкин 10 (IL-10) и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), измеренных до начала операции, после завершения ИК и через 16 часов после оперативного вмешательства. Кроме того, провели анализ течения интра- и послеоперационного периода.

Результаты. Безопасность предложенной стратегии отказа от использования донорской крови подтвердили отсутствием каких-либо органных дисфункций у всех пациентов, а также значимой разницы по показателям баланса доставки и потребления кислорода. Помимо этого, значения маркеров СВО IL-1b (pg/ml) — 2,86 [2,7–3,11] vs 3,3 [3,2–3,48] (p=0,003) и TNF-α (pg/ml) — 1,33 [1,26–1,76] vs 1,81 [1,37–3,3] (p=0,034) имели более высокие значения среди пациентов с трансфузией в точке после завершения ИК. При этом IL-6 (pg/ml) — 31,56 [26,83–48,89] vs 48,91 [33,89–57,6] (p=0,087) и IL-10 (pg/ml) — 0,69 [0,6–0,83] vs 0,8 [0,76–1,43] (p=0,005) были статистически значимо выше в группе с использованием компонентов донорской крови через 16 часов после оперативного вмешательства.

Заключение. Обоснована и доказана безопасность и эффективность искусственного кровообращения без использования компонентов донорской крови для снижения выраженности системного воспалительного ответа у детей при коррекции септальных врожденных пороков сердца.

38-44 128
Аннотация

Цель исследования. Изучение оксиданто-антиоксидантного статуса у гериатрических пациентов с острыми отравлениями психофармакологическими препаратами и разъедающими веществами в раннем периоде отравления.

Материалы и методы. Выполнили открытое проспективное наблюдательное исследование с ретроспективным контролем у 80 пациентов (возраст I60 лет) с острыми экзотоксикозами, из них — 49 больных в возрасте 72,1±9,55 лет с отравлением препаратами психофармакологического действия (ОПФП), 31 — в возрасте 73,0±10,3 года с отравлением веществами разъедающего действия (ОВРД). Критериями исключения являлись ОПФП и ОВРД легкой степени. В группе контроля обследовали 39 добровольцев в возрасте 68,3±6,3 года. Оценивали концентрацию малонового диальдегида (МДА), общую антиокислительную активность (ОАА), содержание в крови стабильных метаболитов оксида азота нитрита/нитрата (NOx), коэффициент окислительного стресса (КМДА/ОАА) на 1-е, 3-и и 5-е сутки после поступления в стационар.

Результаты. При анализе динамики показателей системы оксиданты-антиоксиданты отметили, что для больных как с ОПФП, так и с ОВРД характерны более низкие значения исследуемых показателей по сравнению с контрольной группой. У больных с ОПФП наблюдали снижение показателей: МДА на 1-е и 3-и сутки в 1,2 раза (p=0,002; p=0,008), NOx на всех этапах исследования в 1,7 раза (p<0,001), КМДА/ОАА — в 2,4–2,9 раза (p<0,001); у больных с ОВРД отмечали снижение МДА на всем протяжении исследования в 1,1–1,2 раза (p=0,003; p=0,010; p=0,046), NOx — в 1,4–1,6 раза (p=0,012; p=0,004; p=0,023), КМДА/ОАА — в 2,3–2,4 раза (p<0,001). При сравнении пациентов с благоприятным и летальным исходом выявили, что при благоприятном течении заболевания к 5-ым суткам нарастал КМДА/ОАА на фоне увеличения уровня NOx при отсутствии значительных изменений МДА и ОАА, в то время как при летальных исходах КМДА/ОАА продолжал снижаться за счет продолжающегося падения уровня NOx, достигая величин в 2,8–2,9 раза (p<0,001) ниже контрольных значений.

Заключение. У гериатрических пациентов с острыми отравлениями психофармакологическими препаратами и веществами разъедающего действия отмечается неадекватная реакция со стороны системы оксиданты-антиоксиданты, которая проявляется снижением концентрации продуктов перекисного окисления в крови больных при нормальном или несколько сниженном содержании компонентов антиоксидантной защиты. Имеет место окислительный стресс, усугубление которого сопровождает развитие летального исхода.

ОБЗОРЫ 

45-58 237
Аннотация

Оказание помощи пациентам пожилого и старческого возраста представляет серьезную проблему в связи с выраженной коморбидностью; особенно это касается оперативных вмешательств в условиях общей анестезии.

Цель обзора. Выявление оптимального способа проведения анестезиологического пособия при эндопротезировании коленного сустава у пациентов старшей возрастной группы на основе имеющихся клинических и экспериментальных исследований.

Поиск источников осуществили в базах данных PubMed, Medline, e-library. Из первично проанализированных более 300 публикаций в обзор включили 113 источников литературы (с 1951 по 2021 годы), из них 80 — опубликованных в течение последних пяти лет (2016–2021 гг.) Критериями включения являлись высокая информативность и актуальные данные, за исключением источников, приведенных в качестве исторической справки. В обзор включили как рандомизированные многоцентровые исследования, так и отдельные сообщения. Критериями исключения служили малая информативность, устаревшие и повторяющиеся данные.

Рассмотрели особенности функционального состояния пациентов пожилого и старческого возраста, различные варианты анестезиологического пособия, особенности применения нейроаксиальных методов и периферических регионарных блокад, общей анестезии на основе ксенона. Оценили преимущества и недостатки каждого метода, осветили вопросы мониторинга глубины анестезии и проблем интранаркозного пробуждения при эндопротезировании коленного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста

Заключение. Выбор метода анестезиологического пособия при эндопротезировании коленного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста требует учета риска декомпенсации сердечнососудистых и когнитивных нарушений. Ни один из известных методов анестезии не является идеальным с точки зрения безопасности. Применение ксенона в качестве основного анестетика представляется перспективным с точки зрения наличия кардиопротективных и нейропротективных свойств. Однако относительная дороговизна ограничивает его применение, в связи с чем поиск оптимальной (сниженной в сравнении с рекомендуемой) концентрации на вдохе, возможно, позволит расширить область его применения у пациентов пожилого и старческого возраста. В то же время, применение более низких концентраций ксенона сопряжено с проблемой интранаркозного пробуждения и необходимостью комбинации с наркотическими анальгетиками или препаратами, вызывающими амнестический эффект, что не является оптимальным. Кроме того, эффект ретроградной амнезии ксенона, позволяющий защитить пациента от интраоперационного стресса при непреднамеренном интранаркозном пробуждении, не изучен, а рутинные методы мониторинга глубины анестезии при использовании ксенона часто дают искаженные результаты измерений, не соответствующие клинике анестезии.

В связи с этим необходимо проведение дальнейших исследований, касающихся изучения свойств ксенона в отношении эффекта ретроградной амнезии, и поиск оптимальных методов оценки глубины анестезии при его использовании, позволяющих безопасно снизить концентрацию этого анестетика на вдохе.

59-68 184
Аннотация

Рабдомиолиз это синдром, обусловленный разрушением и некрозом мышечной ткани, который сопровождается выбросом внутриклеточного содержимого в системный кровоток. Этиология рабдомиолиза многогранна, однако при нем, вне зависимости от этиологического фактора, центральным элементом патофизиологического процесса, является развитие системного эндотоксикоза и синдрома полиорганной недостаточности. Одним из частых проявлений органной дисфункции является острое почечное повреждение. Учитывая патогенетическую модель развития системного эндотоксикоза, весьма перспективным и целесообразным видится своевременное применение экстракорпоральной терапии, позволяющей снизить вероятность летального исхода при развитии органной дисфункции. Все применяемые методы экстракорпоральной терапии по физическим принципам можно поделить на конвекционные (гемофильтрация), диффузионные (гемодиализ), конвекционнодиффузионные (гемодиафильтрация), сорбционные (гемоперфузия) и плазмообменные методы лечения (плазмаферез, плазмообмен, плазмосорбция и др.).

Цель обзора. Обобщить имеющиеся клинические данные по экстракорпоральным методам лечения при рабдомиолизе. Оценить целесообразность применения и точки приложения методов с точки зрения современной патогенетической модели развития рабдомиолиза.

Материал. Поиск информации осуществляли в базах данных: Web of Science, Scopus, Medline, PubMed, РИНЦ, E-library и др. Отобрали 81 литературный источник, содержащий современные лечебные подходы в решении поставленной задачи, а также актуальные данные клинических и научных исследований по теме обзора.

Результаты. В данном обзоре рассмотрели основные этиологические, эпидемиологические и патогенетические модели развития острого почечного повреждения при рабдомиолизе. С современной точки зрения рассмотрели и проанализировали основные методы экстракорпоральной терапии и привели актуальные клинические данные по их эффективности.

Заключение. Выбор оптимального экстракорпорального метода лечения, время начала и длительность проведения процедур в настоящее время является дискутабельной и не решенной научной проблемой. Решение данной задачи, может способствовать не только коррекции электролитных нарушений, но протекции органной дисфункции и как следствие — улучшению результатов лечения больных с рабдомиолизом.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1813-9779 (Print)
ISSN 2411-7110 (Online)