Preview

Общая реаниматология

Расширенный поиск
Том 17, № 2 (2021)
Скачать выпуск PDF

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

4-15 787
Аннотация

В ходе оказания помощи пациентам c новой коронавирусной инфекцией в Медицинском научно-образовательном центре МГУ им. М. В. Ломоносова в период с 21 апреля по 13 июня 2020 г. наблюдали такое проявление (а вероятно, и осложнение) COVID-19 как спонтанная эмфизема средостения (спонтанный пневмомедиастинум).

Цель клинического наблюдения. Представить данные клинического состояния и подходов к ведению пациентов со спонтанным пневмомедиастинумом при COVID-19 ассоциированной пневмонии, поскольку они не описаны в утвержденных в настоящий момент клинических рекомендациях, а потому заслуживают отдельного внимания.

Из 224 пациента с лабораторно подтвержденным диагнозом «новая коронавирусная инфекция (COVID-19)» выявили 5 случаев пневмомедиастинума без пневмоторакса.

Из них в 2-х случаях развитие пневмомедиастинума отметили на фоне проведения неинвазивной вентиляции легких (нИВЛ) (1 наблюдение) и инвазивной ИВЛ (1 наблюдение). В 3-х случаях развитие спонтанной эмфиземы средостения нельзя ассоциировать с использованием ИВЛ. К моменту подготовки публикации 1 наблюдение пневмомедиастинума являлось законченным, четверо пациентов продолжали стационарное лечение. Все пять пациентов мужского пола, возраст — от 52 до 84 лет.

В данной публикации подробно рассмотрели 2 наблюдения эмфиземы средостения и подкожной эмфиземы у пациентов с COVID-2019.

16-26 236
Аннотация

Цель исследования — изучить клинические варианты гипоксии у пациентов с COVID-19 в зависимости от выраженности острой дыхательной недостаточности.

Материалы и методы. Обследовали 60 пациентов с тяжелым течением COVID-19 и клиникой острой дыхательной недостаточности (ОДН), госпитализированных в инфекционные стационары Нижнего Новгорода.

В исследование включили пациентов, у которых выявляли снижение транскутанной сатурации менее 93% при спонтанном дыхании, и требовавших, согласно Временным клиническим рекомендациям по лечению пациентов с COVID-19, коррекции дыхательных нарушений. Всех пациентов по характеру дыхательных нарушений разделили на 2 группы по 30 человек в каждой: 1-я группа — пациенты без жалоб на затруднение дыхания и частотой дыхания до 25 в минуту; 2-я группа — пациенты, с жалобами на затруднение дыхания и частотой дыхания более 25 в минуту.

Помимо значений транскутанной сатурации, оценивали жалобы на нарушения дыхания, частоту дыханий (ЧД), наличие, либо отсутствие форсированного дыхания (ФД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), параметры кислотно-основного (КОС) и газового состава артериальной и смешанной венозной крови, наличие, либо отсутствие симптома «белого пятна», концентрацию лактата крови. Тяжесть повреждения легких определяли по данным компьютерной томографии, тяжесть состояния оценивали по шкале NEWS. Также учитывали выбранные методы лечения дыхательных нарушений, необходимые для коррекции ОДН, и результаты госпитализации.

Результаты. В 1-й группе средний возраст составил 66 (56; 67) лет, а тяжесть состояния — 8 (7; 10) баллов. У больных 1-й группы отмечали незначительную тахикардию и тахипноэ, гиперлактатемии и положительного симптома белого пятна не было. SpO2 составляло в среднем 86 (83; 89)%. Значения рН и рСО2 в венозной крови находились в референсных интервалах, ВЕ — в среднем — 6 (4; 9) ммоль/л, рО2 — 42 (41; 44) мм рт. ст., SO2 — 67 (65; 70)%. В артериальной крови рО2 составляло в среднем—73 (69; 75) мм рт. ст., SO2 —86 (83; 90)%, О2—37 (35; 39) мм рт. ст. Проведение оксигенотерапии потоком 5-15 л•мин-1 в прон-позиции позволяло добиться коррекции ОДН. Все пациенты этой группы были выписаны из стационаров.

Во 2-й группе средний возраст составил 76 (70; 79) лет, а тяжесть состояния — 14 (12; 18) баллов. Ажитацию отметили у 15 пациентов, положительный симптом белого пятна — у 13, повышение содержания лактата — у 18 пациентов. ЧД в среднем составила 34 (30; 37) в минуту, ЧСС — 110 (103; 121) в минуту, SpO2 — 76 (69; 83)%. В венозной крови рН в среднем составлял 7,21 (7,18; 7,27), рСО2 — 69 (61; 77) мм рт. ст., ВЕ — 5 (-7; 2) ммоль/л, рО2 — 25 (22; 28) мм рт. ст., SO2 — 47 (43; 55)%. В артериальной крови рО2 было в среднем 57 (50; 65) мм рт. ст., SО2 — 74 (69; 80)%, рСО2 — 67 (58; 74) мм рт. ст. У пациентов 2-й группы стандартная оксигенотерапия в прон-позиции не обеспечила коррекции ОДН, и потребовалась высокопоточная оксигенотерапия, неинвазивная СРАР-терапия (continues positive airway pressure) с использованием 50-90% фракции кислорода или неинвазивная вентиляция легких в режиме СРАР+PS (continues positive airway pressure + pressure support). В 14 случаях потребовался перевод на инвазивную вентиляцию легких (ИВЛ). В этой группе было 10 летальных исходов (33%).

Заключение. У пациентов с COVID-19 целесообразно выделение двух клинических фенотипов гипоксии. Первый вариант характеризуется снижением SpO2 от 80 до 93%, отсутствием тахипноэ и свидетельствует об умеренной артериальной гипоксемии без развития гипоксии тканей и ацидоза. Она характерна для пациентов более молодого возраста, ассоциирована с меньшей степенью повреждения легких и тяжестью состояния, чем у пациентов с выраженной ОДН. Гипоксемия корригируется прон-позицией и кислородотерапией и не требует перевода на ИВЛ. Второй вариант гипоксии характеризуется развитием значительной артериальной гипоксемии и гиперкапнии с развитием гипоксии тканей и ацидоза. Для ее коррекции требуется применение неинвазивной или инвазивной ИВЛ.

27-36 150
Аннотация

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) — клональное заболевание гемопоэтических стволовых клеток, которое проявляется гемолитической анемией, тромбозами и недостаточностью функции костного мозга. Пациент мужского пола 51 года с ПНГ в анамнезе, по поводу которой он получал лечение экулизумабом, поступил в больницу с жалобами на острую боль в грудной клетке и одышку. Поставили диагноз трехсосудистого поражения коронарного русла, по поводу чего запланировали проведение аортокоронарного шунтирования. Для того, чтобы избежать развития как тромбоза, так и кровотечения, в данном сложном клиническом случае, решили провести пациенту тромбоэластографическое исследование и использовать параметр R в качестве целевого при проведении антикоагулянтной терапии. При поддержании значений данного параметра в рамках 11-14 сек можно достичь оптимального баланса между риском тромбоза и кровотечения. Кроме того, во время оперативного вмешательства не наблюдали острого гемолиза, а для уменьшения риска развития внутрисосудистого гемолиза дополнительно назначили экулизумаб.

37-44 299
Аннотация

Цель исследования. Качественная и количественная оценка гистоморфологических изменений в легких при острых отравлениях баклофеном и его комбинацией в той же дозе с этанолом через 3 часа после отравления.

Материалы и методы. Эксперимент проводили на 15 крысах-самцах линии Wistar массой 290-350 г. и возрастом 20 недель. Животных распределили на 3 группы по 5 животных: контрольная группа — интактные крысы; 1-я группа — крысы, получавшие баклофен в виде монопрепарата; 2-я группа — крысы, получавшие комбинацию баклофена и этанола.

Баклофен вводили перорально в дозе 85 мг/кг массы животного под наркозом (хлоролаза), 40% этанол в дозе 7 мл/кг массы животного вводили с той же дозой баклофена перорально. Животных всех групп выводили из эксперимента через 3 часа путем передозировки наркоза. Образцы ткани легких исследовали методом световой микроскопии с использованием видеосистемы при увеличении х400. Оценивали следующие гистологические признаки: нарушение кровообращения (полнокровие капилляров и венул, кровоизлияния в межальвеолярные перегородки, кровоизлияния в альвеолы, сладж), наличие ателектазов и дистелектазов, эмфиземы, клеточной реакции (увеличение числа лейкоцитов на территории межальвеолярных перегородок), утолщение межальвеолярных перегородок за счет отека, слущивание эпителия в просвет бронхов. Измеряли диаметр альвеол и толщину межальвеолярных перегородок.

Результаты. Через 3 часа после введения баклофена в легких выявили нарушение кровообращения (полнокровия венул и капилляров, кровоизлияния в межальвеолярные перегородки, сладж), появление эмфиземы, ателектазов и дистелектазов и клеточную реакцию (инфильтрация межальвеолярных перегородок лейкоцитами). Во 2-й группе животных через 3 часа обнаружили нарушение кровообращения (полнокровие венул и капилляров, сладжа), эмфизему, ателектазы и дистелектазы, клеточную реакцию (инфильтрация лейкоцитами), а также секрет в просвете бронхиол. В 1-й группе, диаметр альвеол был статистически значимо больше, чем в контрольной и 2-й группах, а толщина межальвеолярных перегородок, напротив, меньше. Во 2-й группе диаметр альвеол был статистически значимо меньше, чем в 1-й группе, но больше, чем в контрольной. Толщина межальвеолярных перегородок во 2-й группе была статистически значимо больше, чем в контрольной и 1-й группах.

Заключение. При введении баклофена и его комбинации с этанолом в легких развивается комплекс общепатологических процессов: расстройство кровообращения (венулярное и капиллярное полнокровие, сладж), повышение проницаемости сосудов в условиях развивающейся гипоксии, инфильтрация межальвеолярных перегородок лейкоцитами. Морфологические изменения могут быть использованы для оценки степени выраженности общепатологических процессов при отравлении баклофеном и его сочетанием с этанолом и установления условий его действия (монопрепарат, комбинация с этанолом).

45-54 100
Аннотация

Цель исследования. Выявление прекондиционирующего эффекта севофлурана на слизистую оболочку тонкой кишки при геморрагической гипотензии в эксперименте.

Материал и методы исследования. Обследовали 106 крыс-самцов, распределенных на 2 группы: 1-я группа — с применением эфира (n=40) и 2-я группа — с применением севофлурана (n=40). В 2 контрольные группы входили интактные животные: 10 крыс наркотизировали эфиром, 10 — севофлюраном. 6 животных погибли ко 2-му часу геморрагической гипотензии на фоне эфирного наркоза. Исследовательские точки геморрагической гипотензии — 15 мин., 30 мин., 1 ч и 2 ч. Амилолитическую активность слизистой оболочки тонкой кишки определяли методами Э. А. Забелинского, B. W. Smith и I. M. Roe в модификации А. М. Уголева. Результаты обработали статистически непараметрическим методом Манна-Уитни.

Результаты. На 15-й мин геморрагической гипотензии во всех отделах тонкой кишки активность фракций амилазы во 2-й группе животных была значимо ниже, чем в 1-й группе. К 30-й мин. геморрагической гипотензии во всех отделах тонкой кишки активность фракций фермента во 2-й группе оставалась значимо ниже, чем в 1-й группе, с разницей, в среднем, от 2 до 9 раз (p=0,01; p<0,001), а через 1 ч геморрагической гипотензии — ниже, в среднем, в 2 и 4 раза (p=0,02; p<0,001). Ко 2-му часу геморрагической гипотензии в двенадцатиперстной кишке активность практически всех фракций амилазы во 2-й группе животных оставалась значимо ниже в 3-4 раза по сравнению с 1-й группой. Однако в тощей и подвздошной кишке наблюдали значимо более высокую активность трудно десорбируемой и внутриклеточной фракций амилазы по сравнению с контролем.

Заключение. При проведении анестезиологического пособия севофлюраном на фоне геморрагической гипотензии в течение 1 часа эксперимента выявили снижение экскреторной функции поджелудочной железы, стабилизацию щеточной каймы слизистой оболочки всех отделов тонкой кишки, в том числе, и мембран энтероцитов. Через 2 часа после кровопотери выявили биохимические признаки повреждения щеточной каймы в тощем и подвздошном отделах тонкой кишки.

55-71 94
Аннотация

Цель исследования. Изучить двуядерные клеточные образования сенсомоторной коры (СМК) большого мозга половозрелых белых крыс после 40-минутной окклюзии общих сонных артерий.

Методы исследования. Острую ишемию моделировали на белых крысах Wistar путем 40-минутной окклюзии общих сонных артерий (ООСА). Проводили сравнительную морфометрическую оценку цито-, дендро, синапто- и глиоархитектоники неокортекса в норме (n=5), через 1 (n=5), 3 (n=5) и 7 суток (n=5) после ООСА. Использовали окраски по Нисслю, гематоксилином и эозином, иммуногистохимические реакции на NSE, MAP-2, HSP-70, p38, caspase-3, GFAP, AIF1 и Ki-67. Оценивали численную плотность пирамидных нейронов, олигодендроцитов (ОДЦ), микроглиоцитов (МГЦ), содержание дистрофически и некробиотически измененных нейронов, с одним и более ядрышками, гетеро- и дикарионов. Проверку статистических гипотез проводили с помощью программы Statistica 8.0.

Результаты. После ООСА статистически значимо увеличивалось содержание дистрофически и некробиотически измененных нейронов, содержание нейронов с двумя ядрами, с двумя и более ядрышками, общее количество (пролиферация) и содержание гипертрофированных астроцитов, ОДЦ и МГЦ. В течение всего периода наблюдения общая численная плотность нейронов СМК после ООСА в слое III уменьшалась на 26,4% (p=0,001), а слое V — на 18,5% (Mann-Whitney U-test; p=0,01). Патологические и компенсаторно-восстановительные изменения носили диффузно-очаговый характер и проявлялись более выражено в слое III неокортекса. Содержание двуядерных гетерокарионов и дикарионов через 1-и и 3-е суток после ООСА в сравнении с контролем — 3,5 (1,5-4,0)/мм2 — не изменялось, а через 7 суток увеличивалось до 6,5 (5,0-8,5)/мм2 (Mann-Whitney U-test; p=0,002). Увеличение происходило на фоне более высокого, чем в контроле, содержания ОДЦ и МГЦ. В этот период в слое III и V также отметили максимальное количество нейронов с двумя и более ядрышками.

Заключение. После 40-минутной ООСА в СМК на фоне дистрофических и некробиотических изменений пирамидных нейронов и активации нейроглиальных клеток происходило увеличение образования гетерокарионов и нейронов с амплифицированным ядрышком. Выявленные изменения рассматривали как один из вариантов реакции нейронов на ишемическое повреждение.

72-87 132
Аннотация

После выписки из отделения интенсивной терапии у пациентов может развиваться «синдром последствий интенсивной терапии», включающий долговременные соматические, психологические и когнитивные нарушения. Относительный вклад данных нарушений в долгосрочное качество жизни пациентов практически не изучен.

Цель исследования — определить тип и степень тяжести функциональных расстройств и нарушения качества жизни при выписке из отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и на протяжении последующих 6 месяцев.

Материал и методы. В исследование включили 218 пациентов, выписанных из ОРИТ университетской больницы в период между апрелем 2016 и июлем 2017 гг. Критерии исключения: возраст младше 18 лет, повреждение головного или спинного мозга, ожидаемая продолжительность жизни менее 90 дней, период пребывания в ОРИТ менее 12 часов. Использовали опросники SF-36 (краткая форма оценки здоровья) и 5-уровневый EQ-5D-5L (Европейский опросник оценки качества в 5 областях), которые пациенты заполняли при выписке и через 30, 90 и 180 дней после нее. Проводили сравнение пациентов, которым требовалось кратковременное пребывание в ОРИТ (группа интенсивного наблюдения, n=109), и тех, которые прошли курс лечения в ОРИТ (группа интенсивной терапии, n=109).

Результаты. Через 180 дней все показатели опросников SF-36 и EQ-5D-5L повысились по сравнению с моментом выписки, за исключением общего показателя психического здоровья SF-36 (p=0,08). В группе интенсивной терапии значительно улучшились все показатели EQ-5D-5L, в то время как в группе интенсивного наблюдения улучшились только показатели визуально-аналоговой шкалы оценки здоровья данного опросника.

Заключение. У пациентов, выписанных из ОРИТ, наблюдали длительные соматические и психологические неблагоприятные последствия. После выписки из ОРИТ снижается оценка собственного качества жизни. Нарушения показателей, характеризующих психологическую и когнитивную сферы, были более выраженным, чем у параметров соматического состояния пациентов. Ситуацию поможет исправить наблюдение и лечение пациентов, выписанных из ОРИТ, в специальных постреанимационных клиниках с упором на необходимость психологической и когнитивной поддержки больных.

ОБЗОРЫ 

88-102 127
Аннотация

Синдром портальной гипертензии относится к одной из наиболее тяжелых патологий детского возраста, так как является причиной пищеводно-желудочных кровотечений, нередко приводящих к летальному исходу. Основной задачей в лечении портальной гипертензии остается предотвращение кровотечений из сосудов системы воротной вены, достигаемое посредством сосудистых операций — портосистемного шунтирования. Несмотря на преимущества эпидуральной анестезии над опиоидной, у детей с внепеченочной формой портальной гипертензии далеко не всегда удается воспользоваться данным видом анестезии, что, на наш взгляд, является одной из важнейших и до сих пор не решенных задач в анестезиологии.

Цель обзора: оценить спектр ограничений общей анестезии при шунтирующих операциях внепеченочной портальной гипертензии у детей с тромбоцитопенией.

Поиск источников осуществляли в базах данных PubMed, Medline, e-library и др., использовали собственные клинические наблюдения при выполнении анестезиологического обеспечения хирургической коррекции внепеченочной портальной гипертензии у детей.

Выявили, что для проведения общей анестезии при операциях портосистемного шунтирования у детей с тромбоцитопенией необходима разработка анестезиологического обеспечения, не включающего эпидуральную анестезию и введение высоких доз опиоидов.

Решением данной проблемы может быть включение в схему анестезиологического обеспечения центрального селективного альфа-2-адреноагониста дексмедетомидина — препарата, сочетающего в своем действии, как анальгетический, так и гипнотический компоненты, позволяющего за счет су-прааддитивного эффекта значительно снизить потребность в гипнотиках и опиоидных анальгетиках, сохраняя высокий уровень нейровегетативной защиты.

Заключение. Оптимизация анестезиологического обеспечения у детей с тромбоцитопенией при шунтирующих операциях внепеченочной портальной гипертензии, на наш взгляд, является необходимой для минимизации хирургического стресса и побочных эффектов лекарственных препаратов.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1813-9779 (Print)
ISSN 2411-7110 (Online)