Организация помощи пациентам с дыхательной недостаточностью в условиях массового поступления больных COVID-19

Пандемия COVID-19 стала беспрецедентным вызовом для систем здравоохранения во всем мире. Массовое поступление пациентов с тяжелой гипоксемической дыхательной недостаточностью, часто прогрессирующей до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), привело к острому дефициту коек в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Цель исследования — оценить эффективность организационной модели оказания помощи пациентам с тяжелой COVID-19 пневмонией, включающей создание палат интенсивного наблюдения (ПИН) для проведения неинвазивной респираторной поддержки вне ОРИТ, и разработать прогностическую модель риска перевода больных на инвазивную вентиляцию легких (ИВЛ) или неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ).
Материалы и методы. Провели ретроспективное обсервационное исследование на базе Городской клинической больницы им. В. П. Демихова Московского клинического центра инфекционных болезней «Вороновское», в период с января по декабрь 2021 г. Анализировали данные 950 пациентов с подтвержденным COVID-19 и гипоксемической дыхательной недостаточностью, которым была начата высокопоточная оксигенотерапия (ВПОТ) в условиях ПИН. Изучили демографическую структуру, преморбидный фон, клинико-лабораторные показатели, схемы респираторной и противовоспалительной (глюкокортикоиды — ГКС: дексаметазон или метилпреднизолон, моноклональные антитела — МАТ) терапии. Для 573 пациентов, переведенных из ПИН в ОРИТ, оценили исходы и факторы риска потребности в НИВЛ/ИВЛ с использованием бинарной логистической регрессии.
Результаты. Из 950 пациентов, начавших ВПОТ в ПИН, 573 (60,3%) перевели в ОРИТ для эскалации респираторной поддержки. Летальность в группе ОРИТ составила 25,7% (147 из 573 больных госпитализированных в ОРИТ). При сравнении схем применения ГКС с МАТ или без, летальность у пациентов, получавших метилпреднизолон при любой схеме терапии была ниже, чем у пациентов, получавших дексаметазон: 14,1% vs 25,8% (с МАТ, р 0,001) и 15,3% vs 37,4% (только ГКС, р 0,001). Согласно логистической регрессионной модели, предикторами повышенного риска потребности в НИВЛ/ИВЛ явились: старший возраст (ОШ   1,014 на каждый год [1,024; 1,058], наличие сахарного диабета (ОШ   1,530 [1,038; 2,2123]) и более высокая оценка по шкале NEWS при переводе в ОРИТ (ОШ   1,342 на каждый балл [1,153; 1,562]). Применение метилпреднизолона по сравнению с дексаметазоном ассоциировалось со сниженным риском потребности в НИВЛ/ИВЛ (ОШ = 0,346 [0,238; 0,503]).
Заключение. Организация ПИН для проведения ВПОТ по строгому протоколу позволила оказывать помощь большому числу пациентов в условиях дефицита ресурсов ОРИТ. Применение метилпреднизолона ассоциировалось с более низкой летальностью в ОРИТ по сравнению с дексаметазоном. Разработанная прогностическая модель может быть полезна для стратификации рисков эскалации методов респираторной поддержки и своевременного принятия решений переводе больных на неинвазивную/инвазивную вентиляцию легких.

1. Guan W.-J., Ni Z.-Y., Hu Y., Liang W.-H., Ou C.-Q., He J.-X., Liu L., et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020; 382 (18): 1708–1720. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032. PMID: 32109013.

2. Grasselli G., Zangrillo A., Zanella A., Antonelli M., Cabrini L., Castelli A., Cereda D., et al. Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy region, Italy. JAMA. 2020; 323 (16): 1574–1581. DOI: 10.1001/jama.2020.5394. PMID: 32250385.

3. Berlin D. A., Gulick R. M., Martinez F. J. Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020; 383 (25): 2451–2460. DOI: 10.1056/NEJMcp2009575. PMID: 32412710.

4. Gibson P. G., Qin L., Puah S. H. COVID-19 acute respiratory distress syndrome (ARDS): clinical features and differences from typical pre-COVID-19 ARDS. Med J Aust. 2020; 213 (2): 54–56.e1. DOI: 10.5694/mja2.50674. PMID: 32572965.

5. Phua J., Weng L., Ling L., et al. Intensive care management of coronavirus disease 2019 (COVID-19): challenges and recommendations. Lancet Respir Med. 2020; 8 (5): 506–517. DOI: 10.1016/S2213-2600(20)30161-2.

6. Azoulay E., Beltran P., Loomis A., et al. Ethics in the wake of coronavirus disease 2019: a call for solidarity. Lancet Respir Med. 2020; 8 (6): 549–551. DOI: 10.1016/S2213-2600 (20)30198-3.

7. Заболотских И. Б., Киров М. Ю., Лебединский К. М., Проценко Д. Н., Авдеев С. Н., Андреенко А. А., Арсентьев Л. В., с соавт. Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».» Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова 2022; 1: 5–140. DOI: 10.21320/1818-474X-2022-1-5-140.

8. Lewis S. R., Baker P. E., Parker R., Smith A. F. High flow nasal cannula for respiratory support in adult intensive care patients. Cochrane Database Syst Rev. 2021; (3): CD010172. DOI: 10.1002/14651858.CD010172.pub3. PMID: 33661521.

9. Ricard J.-D., Roca O., Lemiale V., Corley A., Braunlich J., Jones P., Kang B. J., et al. Use of nasal high-flow oxygen during acute respiratory failure. Intensive Care Med. 2020; 46 (12): 2238–2247. DOI: 10.1007/s00134-020-06228-7. PMID: 32901374.

10. Grieco D. L., Menga L. S., Cesarano M., Rosa T., Spadaro S., Bitondo M. M., Montomoli J., et al. Effect of helmet noninvasive ventilation vs high-flow nasal oxygen on days free of respiratory support in patients with COVID-19 and moderate to severe hypoxemic respiratory failure: the HENIVOT randomized clinical trial. JAMA. 2021; 325 (17): 1731–1743. DOI: 10.1001/jama.2021.4682. PMID: 33764378.

11. Ospina-Tascón G. A., Calderón-Tapia L. E., García A. F., ZaramaV., Gomez-Alvarez F., Alvarez-Saa T., Pardo-Otalvaro S., et al. Effect of high-flow oxygen therapy vs conventional oxygen therapy on invasive mechanical ventilation and clinical recovery in patients with COVID-19: a randomized clinical trial. JAMA. 2021; 326 (21): 2161–2171. DOI: 10.1001/jama.2021.20714. PMID: 34874419.

12. RECOVERY Collaborative Group, Horby P., Lim W. S., Emberson J. R., Mafham M., Linsell L., Staplin N., et al. Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19. N Engl J Med. 2021; 384 (8): 693–704. DOI: 10.1056/NEJMoa2021436. PMID: 32678530.

13. WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne J. A. C., Murthy S., Diaz J. V., Slutsky A. S., Villar J., Andus D. C., Annane D., et al. Association between administration of systemic corticosteroids and mortality among critically ill patients with COVID-19: a meta-analysis. JAMA. 2020; 324 (13): 1330–1341. DOI: 10.1001/jama.2020.17023. PMID: 32876694.

14. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции» (COVID-19). 2020. metodika_corona26_10_2020.pdf (xn—80aibbnbujvtgm0c.xn—p1ai)

15. Ranjbar K., Moghadami M., Mirahmadizadeh A., Fallahi M. J., Khaloo V., Shahriarirad R., Erfani A., et al. Methylprednisolone or dexamethasone, which one is superior corticosteroid in the treatment of hospitalized COVID-19 patients: a triple-blinded randomized controlled trial. BMC Infect Dis. 2021; 21 (1): 337. DOI: 10.1186/s12879-021-06045-3. PMID: 33838657.

16. Edalatifard M., Akhtari M., Salehi M., Naderi Z., Jamshidi A., Mostafaei S., Najafizadeh S. R., et al. Intravenous methylprednisolone pulse as a treatment for hospitalised severe COVID-19 patients: results from a randomised controlled clinical trial. Eur Respir J. 2020; 56 (6): 2002808. DOI: 10.1183/13993003.02808-2020. PMID: 32943404.

17. Pinzón M. A., Ortiz S., Holguin H., Betancur J. F., Arango D. C., Laniado H., Arias C. A., et al. Dexamethasone vs methylprednisolone high dose for Covid-19 pneumonia. PLoS One. 2021; 16 (5): e0256766. DOI: 10.1371/journal.pone.0252057. PMID: 34033648.

18. RECOVERY Collaborative Group. Tocilizumab in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform trial. Lancet. 2021; 397 (10285): 1637–1645. DOI: 10.1016/S0140-6736 (21)00676-0. PMID: 33933206.

19. REMAP-CAP Investigators; Gordon A. C., Mouncey P. R., Al-Beidh F., Rowan K. M., Nichol A. D., Arabi Y. M., Annane D., et al. Interleukin-6 receptor antagonists in critically ill patients with COVID-19. N Engl J Med. 2021; 384 (16): 1491–1502. DOI: 10.1056/NEJMoa2100433. PMID: 33631065.

20. Lomakin N. V., Bakirov B. A., Protsenko D. N., Mazurov V. I., Musaev G. H., Moiseeva O. M., Pasechnik E. S., et al. The efficacy and safety of levilimab in severely ill COVID-19 patients not requiring mechanical ventilation: results of a multicenter randomized double-blind placebo-controlled phase III CORONA clinical study. Inflamm Res. 2021; 70 (10–12): 1233–1246. DOI: 10.1007/s00011-021-01507-5. PMID: 34586459.

21. Гома, Т. В., Калягин, А. Н., Рыжкова, О. В., Соловьева, Н. С. Эффективность применения препарата олокизумаб у пациентов с COVID-19. Acta Biomedica Scientifica. 2022; 7 (5–2): 86–95. DOI: 10.29413/ABS.2022-7.5-2.9.

22. Knight S. R., Ho A., Pius R., Buchan I., Carson G., Drake T. M., Dunning J., et al. Risk stratification of patients admitted to hospital with COVID-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol: development and validation of the 4C Mortality Score. BMJ. 2020; 370: m3339. DOI: 10.1136/bmj.m3339. PMID: 32907855.

23. Richardson S., Hirsch J. S., Narasimhan M., James M Crawford J. M., McGinn T., Davidson K. W., the Northwell COVID-19 Research Consortium, et al. Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City area. JAMA. 2020; 323 (20): 2052–2059. DOI: 10.1001/jama.2020.6775. PMID: 32320003.

24. Yan L., Zhang H. T., Goncalves J., Xiao Y., Wang M., Guo Y., Sun C., et al. An interpretable mortality prediction model for COVID-19 patients. Nat Mach Intell. 2020; 2: 283–288. DOI: 10.1038/s42256-020-0180-7.

25. Alhazzani W., Møller M. H., Arabi Y. M., Loeb M., Gong M. N., Fan E., Oczkowski S., et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020; 46 (5): 854–887. DOI: 10.1007/s00134-020-06022-5. PMID: 32222812.

26. WHO. Corticosteroids for COVID-19: Living guidance. WHO-2019- nCoV-Corticosteroids-2020.1-eng.pdf (poder360.com.br).