Диагностика, профилактика и лечение реактивного панкреатита, возникающего после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ)

Цель исследования : изучение факторов риска развития, особенностей клинико-лабораторных и функциональных проявлений, течения, профилактики и лечения, исхода, РП после ЭРХПГ.

Характеристика клинических наблюдений и методы: исследуемую группу составили 207 больных (156 муж. и 51 жен., ср. возраст 54,5±12,7 лет) находившихся на лечении в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко и прошедшие ЭРХПГ с/без ПСТ. После ЭРХПГ в динамике оценивали состояние больных, наличие и характер субъективных и объективных симптомов и лабораторных показателей (амилаза крови, диастаза мочи, лейкоцитоз).

Результаты: РП после ЭРХПГ развился у 58 больных (28,0%), причем тяжелое течение панкреатита отмечалось у 4,3%. Не было случаев панкреонекроза и летальных исходов. РП достоверно чаще возникал у женщин, лиц моложе 50 лет, больных ХП и ЖКБ, при патологии БДС (дуоденальный папиллит, стриктура холедоха), холедохолитиазе, при отсутствии расширения ОЖП. РП реже возникал у больных только при проведении адекватной или комбинированной ПСТ. РП характеризовался острым течением с появлением выраженного болевого синдрома, изменения самочувствия, лихорадкой, гиперамилаземией и лейкоцитозом в первые 1—2 дня после ЭРХПГ, отсроченным повышением диастазы мочи. Всем больным непосредственно после ЭРХПГ для профилактики РП назначали комбинацию октреотида и ингибитора протеаз. Косвенно эффективность профилактики подтверждается отсутствием развития панкреонекроза и летальных исходов. Для лечения РП использовали комбинацию антисекреторных препаратов, ингибиторов протеаз (контрикал, ингитрил) и антибактериальных препаратов (цефалоспорины, фторхинолоны), ИПП, на фоне голодания, назначения анальгетиков и спазмолитиков и активной инфузионной терапии. РП всех случаях протекал доброкачественно и заканчивался выздоровлением пациентов через 5—14 дней от начала терапии.

Заключение: ЭРХПГ — серьезная эндоскопическая операция, характеризующаяся высоким риском опасных осложнений (прежде всего РП). Перед проведением ЭРХПГ необходимо оценить факторы риска развития РП. Все пациенты, проходящие ЭРХПГ, нуждаются в комплексной профилактике РП, включающей эндоскопические и медикаментозные методы и интенсивном наблюдении. При развитии РП наиболее эффективным является ранняя комплексная терапия, включающая антисекреторные препараты, ингибиторы протеаз, антибиотикотерапию, обезболивание, инфузионную терапию, голодание.

1. Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии / Под ред. Калинина А. В., Хазанова А. И. 2. М.: Типография ГВГК им. Н. И. Бурденко; 2002. 208—298.

2. Маев И. В., Казюлин А. Н., Кучерявый Ю. А. Хронический панкреатит. М.: Медицина; 2005.

3. Манцеров М. П. Возможности ретроградной холангиопанкреатографии в диагностике и лечении патологии панкреатобилиарной системы и пути повышения ее эффективности: дис. … канд. мед. наук. М. 2004.

4. Ayub K., Imada R., Slavin J. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in gallstone associated acute pancreatitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; 4: CD003630.

5. Freeman L. Adverse outcomes of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Rev. Gastroenterol. Dis. 2002; 2: 147—168.

6. Murray W. Reducing the incidence and severity of post ERCP pancreatitis. Scand. J. Surg. 2005; 94: 112—116.

7. Савельев В. С., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р., Бурневич С. З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения. Consilium-medicim. 2000; 6: 5—11.

8. Бескосный А. А., Снытко Н. П., Кирсов П. П. и др. Постэндоскопический ретроградный панкреатохолангиографический панкреатит. www.smolensk.ru/user/sgma/kaphedr/gospchir/stat/1.htm

9. Christensen M., Matzen P., Schulze S., Rosenberg J. Complications of ERCP: a prospective study. Gastrointest Endosc. 2004; 60: 721—731.

10. Loperfido S., Angelini G., Benedetti G. et al. Major early complications from diagnostic and terapeutic ERCP: a prospectivi multicenter study. Gastrointest. Endos. 1998; 7: 1—10.

11. Masci E., Mariani A., Curioni S., Testoni P. Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a metaanalysis. Endoscopy 2003; 35: 830—834.

12. Chen C., Sherman S., Watkins J. et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective multicenter study. Am. J. Gastroenterol. 2006; 101: 139—147.

13. Wilson M., Tweedle D., Martin D. Comon bile diameter and complications of endoscopic sphincterotomy. Br. J. Surg. 1992; 79: 1346—1347.

14. Pezzilli R., Romboli E., Compana D., Corinaldesi R. Mechanisms involved in the onset of post-ERCP pancreatitis. JOP. J. Pancreas (online) 2002; 3: 162—168.

15. Akashi R., Kiyozumi T., Tanaka T. et al. Mechanism of pancreatitis caused by ERCP. Gastrointest. Endosc. 2002; 55: 50—54.

16. Freeman M. Role of Pancreatic Stents in Prevention of Post-ERCP Pancreatitis. JOP. J Pancreas (Online) 2004; 5: 322—327.

17. Testoni P. Pharmacological Prevention of Post-ERCP Pancreatitis: The Facts and the Fiction. JOP. J. Pancreas (Online) 2004; 5: 171—178.

18. Testoni P. Preventing Post-ERCP Pancreatitis: Where are we? JOP. J. Pancreas (Online) 2003; 4: 22—32.

19. Andriulli A., Solmi L., Loperfido S. et al. Prophylaxis of ERCP-related pancreatitis: a randomized, controlled trial of somatostatin and gabexate mesylate. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2004; 2: 713—718.

20. Andriulli A., Leandro G., Niro G. et al. Pharmacologic treatment can prevent pancreatic injury after ERCP: a mete-analysis. Gastrointest. Endosc. 2000; 51: 1—7.

21. Testoni P., Bagnolo F., Andriulli A. et al. Octreotide 24-h prophylaxis in patients at high risk for post-ERCP pancreatitis: results of a multicenter, randomized, controlled trial. Aliment Pharmacol. Ther. 2001; 15: 965—972.

22. Seta T., Noguchi Y., Shimada T. et al. Treatment of acute pancreatitis with protease inhibitors: a meta-analysis. Eur. J Gastroenterol. Hepatol. 2004; 16: 1287—1293.

23. Fan W., Wang Q., Li Q. Preventive effect of 5-fluorouracil on post-ERCP pancreatitis. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2004; 29: 201—203.

24. Villatoro E, Larvin M, Bassi C. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. The Cochrane database of sys. rev. 2003; 4: CD002941.

25. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения/ Под ред. Ивашкина В. Т. М.: Литтера. 334—350.