Влияние плазмафереза на динамику цитокинов после операций на сердце и магистральных сосудах

Цель исследования. Изучить влияние плазмафереза на динамику про- и противовоспалительных интерлейкинов и результаты лечения больных после осложненных операций на сердце и магистральных сосудах.

Материалы и методы. Обследовано 44 пациента. У 33 пациентов интра- и послеоперационный период осложнился длительным искусственным кровообращением, массивной кровопотерей, острым гемолизом, развитием ДВС — синдрома. Перечисленные осложнения послужили основанием для проведения плазмафереза (ПА) в различные сроки послеоперационного периода. Группы пациентов (по 11 больных): 1-я — со СПОН, ПА выполнялся в течение 2 — 6 часов после операции (п/о); 2-я — без СПОН, ПА проводился так же в течение 2 — 6 часов п/о; 3-я — со СПОН, ПА осуществлялся через 16 — 20 часов п/о; 4-я — контрольная (без ПА), ранний п/о период протекал без особенностей. Исследовали интерлейкины (ИЛ) 6, 8 и 10, индекс ок-сигенации (ИО) после операции (п/о) и в первые послеоперационные (1п/о) сутки, длительность ИК, объемом кровопотери и клиническим течением п/о периода.

Результаты. Длительность ИК была наибольшей у пациентов 1 группы и превышала этот показатель у больных 2 и 3 групп на 37%, а контрольной — на 130%. Увеличение ИЛ 6 отмечается у всех пациентов. После проведения ПА в ранние сроки ИЛ 6 у пациентов 1 и 2 групп уменьшился на 30 %. В 3 группе содержание ИЛ 6 в 1 п/о сутки не изменяется. ИЛ 8 был повышен после операции у всех пациентов. В 1 и 2 группе изменений ИЛ 8 при сравнении значении п/о и в 1 п/о сутки не найдено. Содержание ИЛ 8 в 1 п/о сутки у пациентов 3 группы превышало п/о уровень в 5 раз. Выявлена корреляция между уровнем ИЛ 8 и ИО п/о и в 1 п/о сутки у пациентов с развитием СПОН. Уровень ИЛ 10 был выше у пациентов без развития СПОН. К 1 п/о суткам в 1, 2 и 4 группе выявлено достоверное уменьшение концентрации ИЛ 10 по сравнению с п/о уровнем. У больных 3 группы содержание ИЛ 10 не изменяется.

Заключение. Системный воспалительный ответ, сопровождающийся увеличением про- и противовоспалительных ИЛ, развивается у всех пациентов, перенесших операцию в условиях ИК. Последующее развитие СПОН определяется выраженностью дисбаланса между альтернативными пулами цитокинов. Корреляция между ИЛ 8 и ИО свидетельствует о важной роли этого цитокина в развитии послеоперационной дыхательной недостаточности. Показаниями к проведению ПА являются факторы высокого риска развития СПОН (кровопотеря более 26 мл/кг, длительный период ИК — более 165 мин). Проведение ПА в ранние сроки препятствует развитию СПОН и снижает летальность до 2%. При последующем прогрес-сировании СПОН летальность при раннем ПА составляет 28%, при отсроченном — 42%.

1. Ярустовский М. Б., Григорьянц Р. Г., Тимохов В. С. и др. Оценка эффективности постоянной почечной заместительной терапии у больных с синдромом полиорганной недостаточности после операций на сердце и сосудах. Анестезиология и реаниматология 2002; 2: 49—54.

2. Яковлева И. И., Тимохов В. С. Патогенез и лечение респиратоного дистресс-синдрома взрослых у больных с полиорганной недостаточностью. Анестезиология и реаниматология 1996; 1: 75—81.

3. Bauer T. T., Monton C., Torres A. Comparison of systemic cytokine levels in patients with acute respiratory distress syndrom, sever pneumonia and controls. Thorax 2000; 55 (1): 46—52.

4. Bone R. C. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: What we do and do not know about cytokine regulation. Crit. Care Med. 1996; 24: 163—170.

5. Sabloizki A., Stenke T., Schubert S. et al. Serum cytokine levels as predictors of fatal outcome of severe sepsis following cardiovascular surgery In: 1 st International сongress sepsis and multyorgan dysfunction 2003: 8.

6. Vincent J. L. Prevention and therapy of multiple organ failure. World J. Surg. 1996; 20: 465—470.

7. Aebert H., Kirchner S., Birnbaum D. E. et al. Endothelial apoptosis is induced by serum of patients after cardiopulmonary bypass. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000; 18: 589—593.

8. Шано В. П., Гюльмамедов Ф. И., Нестеренко А. Н. и др. Варианты лечения критических состояний с учетом патогенеза SIRS-синдрома системного воспалительного ответа. Анестезиология и реаниматология 1997; 6: 48—53.

9. Bulter J., Rocker G. M., Westaby S. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1993; 55(2): 552—559.

10. Sauaia A., Moore F. A., Moore E. E. et al. Early risk factors for postinjury multiple organ failure World J. Surg. 1996; 20: 392—400.

11. Taniguchi T., Koido Y., Aiboshi J. et al. Change in the ratio of IL-6 to IL-10 predicts a poor outcome with patients SIRS. Crit. Care Med. 1999; 27: 1262—1264.

12. Беляков Н. А., Гуревич К. Я., Костюченко А. Л. Концепция экстракорпоральной гемокоррекции. Эфферент. тер. 1997; 3 (4): 3—10.

13. Коновалов Г. А. Терапевтический гемаферез в современной медицине. Эфферент. тер. 2003; 9 (1): 39—42.

14. Литасова Е. Е., Мухоедова Т. В., Ровина А. К. и др. Эффективность плазмафереза при послеоперационном сепсисе и полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных. В кн.: 3 Всерос. съезд сердечнососудистых хирургов. Декабрь 1996 г.: тез. докл..

15. А. Л. Костюченко (ред). Эфферентная терапия (в комплексном лечении внутренних болезней). СПб.: Фолиант; 2003.

16. Karas'kov A. M., Mukhoedova T. V., Lomivorotov V. N. et al. Effectiveness of plasmapheresis and its modifications in the treatment of cardiosurgical patients. Anest.Reanim. 2002; 2: 54—57.