ВЛИЯНИЕ ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЙ ТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫМИ ИНФУЗИОННЫМИ СРЕДАМИ НА СОДЕРЖАНИЕ ВНЕСОСУДИСТОЙ ВОДЫ ЛЕГКИХ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Цель работы. Изучить влияние целенаправленной инфузионной терапии с использованием сбалансированного солевого раствора, 4% сукцинилированного желатина и 6% раствора гидроксиэтилированного крахмала 130/0,42 на содержание внесосудистой воды легких у больных ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

Материалы и методы. Проведено проспективное, рандомизированное, простое слепое,  клиническое исследование, изучающее влияние целенаправленной инфузионной терапии с использованием сбалансированного солевого раствора, 4% сукцинилированного желатина и 6% раствора гидроксиэтилированного крахмала 130/0,42 на содержание внесосудистой воды легких у больных ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Целевым показателем гемодинамики был индекс глобального конечного диастолического объема, он поддерживался в пределах 680—850 мл/м2. Внесосудистая вода легких измерялась при помощи метода транспульмональной термодилюции, также исследовали гидробаланс, лактат, сатурацию смешанной венозной крови, параметры гемодинамики, концентрацию тропонина I.

Результаты. Анализ значений индекса внесосудистой воды легких на протяжении исследования не выявил различий в содержании внесосудистой воды легких между группами. Для поддержания гемодинамики в интрооперационном и послеоперационном периоде требовались большие объемы сбалансированного кристаллоидного раствора. В группе кристаллоидов баланс за операцию был значительно выше и составил 2000 [1415—2200] мл; в группе с применением желатина — 1020 [650—1563] мл; в группе с применением раствора гидроксиэтилированного крахмала — 1070 [550—1675] мл (p=0,001). Сатурация смешанной венозной крови, лактат, концентрация тропонина I были сопоставимы на этапах исследования между группами.  Заключение. Выявлено, что инфузионная терапия с использованием сбалансированного солевого раствора не приводит к увеличению содержания внесосудистой воды легких у больных ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения, наравне с инфузионной терапией на основе коллоидных растворов. Для достижения целевых показателей гемодинамики требуется больший объем кристаллоидного раствора, чем при использовании коллоидных инфузионных сред. 

1. Bojar R.M. Manual of prrioperative care in adult cardiac surgery. 5th ed. Wiley-Blackwell; 2011.

2. Паромов К.В., Ленькин А.И., Кузьков В.В., Киров М.Ю. Целенаправленная оптимизация гемодинамики в периоперационном периоде: возможности и перспективы. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2014; 3: 59—66.

3. Fink M.P., Abraham E., Vincent J.L., Kochanek P. Textbook of Critical Care. Philadelphia; 2005.

4. Косовских А.А., Чурляев Ю.А., Кан С.Л., Лызлов А.Н., Кирсанов Т.В., Вартанян А.Р. Центральная гемодинамика и микроциркуляция при критических состояниях. Общая реаниматология. 2013; 9 (1): 18—22. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2013-1-18

5. Baum T.D., Wang H., Rothschild H.R., Gang D.L., Fink M.P. Mesenteric oxygen metabolism, ileal mucosal hydrogen ion concentration, and tissue edema after crystalloid or colloid resuscitation in porcine endotoxic shock: comparison of Ringer’s lactate and 6% hetastarch. Circ. Shock. 1990; 30 (4): 385—397. PMID: 1693551

6. Rackow E.C., Falk J.L., Fein I.A., Siegel J.S., Packman M.I., Haupt M.T., Kaufman B.S., Putnam D. Fluid resuscitation in circulatory shock: a comparison of the cardiorespiratory effects of albumin, hetastarch, and saline solutions in patients with hypovolemic and septic shock. Crit. Care Med. 1983; 11 (11): 839—850. http://dx.doi.org/10.1097/00003246-198311000-00001. PMID: 6194934

7. Holmes J.H., Connolly N.C., Paull D.L., Hill M.E., Guyton S.W., Ziegler S.F., Hall R.A. Magnitude of the inflammatory response to cardiopulmonary bypass and its relation to adverse clinical outcomes. Inflamm. Res. 2002; 51 (12): 579—586. PMID: 12558191

8. Marx G., Pedder S., Smith L., Swaraj S., Grime S., Stockdale H., Leuwer M. Resuscitation from septic shock with capillary leakage: hydroxyethyl starch (130 kd), but not Ringer’s solution maintains plasma volume and systemic oxygenation. Shock. 2004; 21 (4): 336—341. http://dx.doi.org/10.1097/00024382-200404000-00008. PMID: 15179134

9. Navickis R.J., Haynes G.R., Wilkes M.M. Effect of hydroxyethyl starch on bleeding after cardiopulmonary bypass: a meta-analysis of randomized trials. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012; 144 (1): 223—230. http://dx.doi.org/10.1016/j.jtcvs.2012.04.009. PMID: 22578894

10. Rioux J.P., Lessard M., De Bortoli B., Roy P., Albert M., Verdant C., Madore F., Troyanov S. Pentastarch 10% (250 kDa/0.45) is an independent risk factor of acute kidney injury following cardiac surgery. Crit. Care Med. 2009; 37 (4): 1293—1298. http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0b013e31819cc1a0. PMID: 19242349

11. Niemi T.T., Suojaranta-Ylinen R.T., Kukkonen S.I., Kuitunen A.H. Gelatin and hydroxyethyl starch, but not albumin, impair hemostasis after cardiac surgery. Anesth. Analg. 2006; 102 (4): 998—1006. http://dx.doi.org/10.1213/01.ane.0000200285.20510.b6. PMID: 16551888

12. Колесников С.В., Борисов А.С. Острое почечное повреждение: новые аспекты известной проблемы. Патология кровообращения и

13. кардиохирургия. 2013; 4: 69—73.

14. Verheij J., van Lingen A., Raijmakers P.G., Rijnsburger E.R., Veerman D.P., Wisselink W., Girbes A.R., Groeneveld A.B. Effect of fluid loading with saline or colloids on pulmonary permeability, oedema and lung injury score after cardiac and major vascular surgery. Br. J. Anaesth. 2006; 96 (1): 21—30. http://dx.doi.org/10.1093/bja/aei286. PMID: 16311279

15. Finfer S., Bellomo R., Boyce N., French J., Myburgh J., Norton R.; SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N. Engl. J. Med. 2004; 350 (22): 2247—2256. PMID: 15163774

16. Myburgh J.A., Finfer S., Bellomo R., Billot L., Cass A., Gattas D., Glass P., Lipman J., Liu B., McArthur C., McGuinness S., Rajbhandari D., Taylor C.B., Webb S.A.; CHEST Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N. Engl. J. Med. 2012; 367 (20): 1901—1911. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1209759. PMID: 23075127

17. Perner A., Haase N., Guttormsen A.B., Tenhunen J., Klemenzson G., Aneman A., Madsen K.R., Møller M.H., Elkjær J.M., Poulsen L.M., Bendtsen A.,

18. Winding R., Steensen M., Berezowicz P., Søe-Jensen P., Bestle M., Strand K., Wiis J., White J.O., Thornberg K.J., Quist L., Nielsen J., Andersen L.H., Holst L.B., Thormar K., Kjældgaard A.L., Fabritius M.L., Mondrup F., Pott F.C., Møller T.P., Winkel P., Wetterslev J.; 6S Trial Group; Scandinavian Critical Care Trials Group. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. N. Engl. J. Med. 2012; 367: 124—134. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1204242. PMID: 22738085

19. Habicher M., Perrino A.Jr., Spies C.D., von Heymann C., Wittkowski U., Sander M. Contemporary fluid management in cardiac anesthesia. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2011; 25 (6): 1141—1153. http://dx.doi.org/10.1053/j.jvca.2010.07.020. PMID: 20947379

20. Яковлев А.Ю., Кичин В.В., Никольский В.О., Калентьев Г.В., Рябиков Д.В., Рябиков М.А., Протасов Д.М., Галанина Т.А., Сморкалов А.Ю., Евдокимова О.С. Эффективность применения стерофундина изотонического после острой массивной кровопотери в эксперименте. Общая реаниматология. 2013; 9 (3): 24—29. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2013-3-24

21. McCluskey S.A., Karkouti K., Wijeysundera D., Minkovich L., Tait G., Beattie W.S. Hyperchloremia after noncardiac surgery is independently associated with increased morbidity and mortality: a propensity-matched cohort study. Anesth. Analg. 2013; 117 (2): 412—421. http://dx.doi.org/10.1213/ANE.0b013e318293d81e. PMID: 23757473

22. Shaw A.D., Bagshaw S.M., Goldstein S.L., Scherer L.A., Duan M., Schermer C.R., Kellum J.A. Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte. Ann. Surg. 2012; 255 (5): 821—829. http://dx.doi.org/10.1097/SLA.0b013e31825074f5. PMID: 22470070

23. Boulain T., Achard J.M., Teboul J.L., Richard C., Perrotin D., Ginies G. Changes in BP induced by passive leg raising predict response to fluid loading in critically ill patients. Chest. 2002; 121 (4): 1245—1252. http://dx.doi.org/10.1378/chest.121.4.1245. PMID: 11948060

24. Koning N.J., Atasever B., Vonk A.B., Boer C. Changes in microcirculatory perfusion and oxygenation during cardiac surgery with or without cardiopul- monary bypass. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2014; 28 (5): 1331—1340. http://dx.doi.org/10.1053/j.jvca.2013.04.009. PMID: 24035060

25. Chappell D., Jacob M., Hofmann-Kiefer K., Conzen P., Rehm M. A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology. 2008; 109 (4): 723—740. http://dx.doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181863117. PMID: 18813052

26. Hofer C.K., Furrer L., Matter-Ensner S., Maloigne M., Klaghofer R., Genoni M., Zollinger A. Volumic preload measurement by thermodilution: acomparison with transoesophageal echocardiography. Br. J. Anaesth. 2005; 94 (6): 748—755. PMID: 15790674

27. Wittkowski U., Spies C., Sander M., Erb J., Feldheiser A., von Heymann C. Haemodynamic monitoring in the perioperative phase. Available systems, practical application and clinical data. Anaesthesist. 2009; 58 (8): 764—778, 780—766. http://dx.doi.org/10.1007/s00101-009-1590-4.PMID: 19669105

28. Michard F. Bedside assessment of extravascular lung water by dilution methods: temptations and pitfalls. Crit. Care Med. 2007; 35 (4): 1186—1192. http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000259539.49339.66. PMID: 17334247

29. Chung F.T., Lin S.M., Lin S.Y., Lin H.C. Impact of extravascular lung water index on outcomes of severe sepsis patients in a medical intensive care unit. Respir. Med. 2008; 102 (7): 956—961. http://dx.doi.org/ 10.1016/j.rmed.2008.02.016. PMID: 18397821

30. Kuzkov V.V., Kirov M.Y., Sovershaev M.A., Kuklin V.N., Suborov E.V., Waerhaug K., Bjertnaes L.J. Extravascular lung water determined with single transpulmonary thermodilution correlates with the severity of sepsis induced acute lung injury. Crit. Care Med. 2006; 34 (6): 1647—1653. http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000218817.24208.2E. PMID: 16625129

31. Ломиворотов В.В., Фоминский Е.В., Непомнящих В.А., Ефремов С.М., Чернявский А.М., Ломиворотов В.Н., Шилова А.Н., Караськов А.М. Влияние раствора натрия хлорида гидроксиэтиленкрахмала (200/0,5) на функцию легких и гемодинамику больных, оперированных с искусственным кровообращением. Общая реаниматология. 2012; 8 (5): 38—46. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2012-5-38

32. Ломиворотов В.В., Фоминский Е.В., Мороз Г.Б., Шмырев В.А., Ломиворотов В.Н. Сравнительный анализ инфузионной терапии у больных ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013; 4: 15—22.

33. Кузьков В.В., Орлов М.М., Крючкова Д.А., Суборов Е.В., Бьертнес Л.Я., Киров М.Ю. Оценка внесосудистой воды легких во время обширных торакальных вмешательств и в послеоперационном периоде. Общая реаниматология. 2012; 8 (5): 31—37. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2012-5-31

34. Weiser T.G., Regenbogen S.E., Thompson K.D., Haynes A.B., Lipsitz S.R., Berry W.R., Gawande A.A. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet. 2008; 372 (9633): 139—144. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(08)60878-8. PMID: 18582931

35. Hu B.Y., Laine G.A., Wang S., Solis R.T. Combined central venous oxygen saturation and lactate as markers of occult hypoperfusion and outcome following cardiac surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2012; 26 (1): 52—57. http://dx.doi.org/10.1053/j.jvca.2011.07.021. PMID: 21924630