Экстракорпоральная детоксикация при абдоминальном сепсисе у онкологических больных

Цель исследования – оценить детоксикационные эффекты использования колонок с полимиксиновым сорбентом и фильтрационной детоксикации с использованием мембраны из полиметилметакрилата при абдоминальном сепсисе у онкологических больных.

Материал и методы. Обследовали 226 больных онкологическими заболеваниями органов брюшной полости, послеоперационный период у которых осложнился абдоминальным сепсисом. В 50-и случаях регистрировали развитие септического шока. У 173-х больных в структуре органных нарушений диагностировали острое почечное повреждение (ОПП), у 61-го – в сочетании с острым респираторным дистресс синдромом (ОРДС). Тяжесть состояния по шкале APACHE-II была 26,3±3,3 балла, SOFA – 10,2±2,5 баллов, qSOFA – 4,3±1,8 балла. Микробиологическую идентификацию получили в 155-и (68,6%) случаях. Полимиксиновую сорбцию применили у 86-и больных через 2–6 часов после диагностики сепсиса при ЕАА выше 0,5. Скорость кровотока — 80–150 мл/мин, длительность – 120–240 мин, кратность — 2–3 сеанса с интервалом 24 часа. При развитии ОПП и ОРДС 144-м больным в комплекс лечения включали фильтрационную детоксикацию с использованием диализатора с мембраной из полиметилметакрилата. Детоксикацию проводили в течение 8 – 12 часов со сменой диализатора каждые 4 часа.

Результаты. После завершения сорбционного лечения отметили статистически значимое снижение гипертермии, лейкоцитоза, нейтрофилеза, прокальцитонина, показателей ЕАА-теста. Регистрировали нормализацию гемодинамики, увеличение индекса оксигенации, снижение SOFA на 5,6±2,1 баллов (p<0,05). Через 60 минут после завершения фильтрационной детоксикации РСT и IL-6 в крови снизились от 6,7±2,7 нг/мл до 2,3±0,6 нг/мл и от 7300±7700 пг/мл до 860±180 пг/мл соответственно (p<0,05). Индекс SOFA уменьшился на 4,1±1,1 балла (p<0,05).

Заключение. Применение полимиксиновой сорбциии и фильтрационной детоксикации с использованием мембраны из полиметилметакрилата способствует улучшению результатов лечения абдоминального сепсиса у онкологических больных. 

1. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., Shankar-Hari M., Annane D., Bauer M., Bellomo R., Bernard G.R., Chiche J.D., Coopersmith C.M., Hotchkiss R.S., Levy M.M., Marshall J.C., Martin G.S., Opal S.M., Rubenfeld G.D., van der Poll T., Vincent J.L., Angus D.C. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315 (8): 801-810. DOI: 10.1001/jama.2016.0287. PMID: 26903338

2. Мороз В.В., Голубев А.М. Сепсис: принципы диагностики. Общая реаниматология. 2013; 9 (6): 5-10. DOI: 10.15360/1813-9779-2013-6-5

3. Тюрин И.Н., Раутбарт С.А., Козлов И.А. Ранние особенности кровообращения у больных с неблагоприятным исходом абдоминального сепсиса (предварительное сообщение). Общая реаниматология. 2017; 13 (3): 13-24. DOI:10.15360/1813-9779-2017-3-13-24

4. Хорошилов С.Е., Никулин А.В. Детоксикация при критических состояниях: понимание научной проблемы в XXI веке (обзор). Общая реаниматология. 2017; 13 (5): 85-108. DOI: 10.15360/1813-9779-2017-5-85-108

5. Yaroustovsky M., Abramyan M., Komardina E., Nazarova H. Blood purification in intensive care patients with multiple organ dysfunction syndrome and sepsis after cardiac surgery. Vessel Plus. 2017; 1: 49–60. DOI: 10.20517/2574-1209.2017.11

6. Хорошилов С.Е., Марухов А.В., Никулин А.В. Применение плазмафереза в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита: новый взгляд на испытанный метод. Медицина (Алматы). 2017; 4: 287–292.

7. Murugan R., Karajala-Subramanyam V., Lee M., Yende S., Kong L., Carter M., Angus D.C., Kellum J.A.; Genetic and Inflammatory Markers of Sepsis (GenIMS) investigators. Acute kidney injury in non-severe pneumonia is associated with an increased immune response and lower survival. Kidney Int. 2010; 77 (6): 527–535. DOI: 10.1038/ki.2009.502. PMID: 20032961

8. Glodowski S.D., Wagener G. New insights into the mechanisms of acute kidney injury in the intensive care unit. J. Clin. Anesth. 2015; 27 (2): 175– 180. DOI: 10.1016/j.jclinane.2014.09.011. PMID: 25480306

9. Ушакова Н.Д., Шевченко А.Н., Четвериков М.В., Златник Е.Ю., Зыкова Т.А. Результаты применения селективной адсорбции эндотоксина при сепсисе у онкологических больных. Общая реаниматология. 2014; 10 (6): 32-38. DOI: 10.15360/1813-9779-2014-6-32-38

10. Holthoff J.H., Wang Z., Seely K.A., Gokden N., Mayeux P.R. Resveratrol improves renal microcirculation, protects the tubular epithelium, and prolongs survival in a mouse model of sepsis-induced acute kidney injury. Kidney Int. 2012; 81 (4): 370–378. DOI: 10.1038/ki.2011.347. PMID: 21975863

11. Legrand M., Dupuis C., Simon C., Gayat E., Mateo J., Lukaszewicz A.C., Payen D. Association between systemic hemodynamics and septic acute kidney injury in critically ill patients: a retrospective observational study. Crit. Care. 2013; 17 (6): R278. DOI: 10.1186/cc13133. PMID: 24289206

12. Boomer J.S., To K., Chang K.C., Takasu O., Osborne D.F., Walton A.H., Bricker T.L., Jarman S.D.2nd, Kreisel D., Krupnick A.S., Srivastava A., Swanson P.E., Green J.M., Hotchkiss R.S. Immunosuppression in patients who die of sepsis and multiple organ failure. JAMA. 2011; 306 (23): 2594–2605. DOI: 10.1001/jama.2011.1829. PMID: 22187279

13. Shimizu T., Miyake T., Tani M. History and current status of polymyxin Bimmobilized fiber column for treatment of severe sepsis and septic shock. Ann. Gastroenterol. Surg. 2017; 1 (2): 105–113. DOI: 10.1002/ags3.12015

14. Lee C.T., Tu Y.K., Yeh Y.C., Chang T., Shih P.Y., Chao A., Huang H.H., Cheng Y.J., Yeh Y.C.; Behalf of the NTUH Center of Microcirculation Medical Research (NCMMR). Effects of polymyxin B hemoperfusion on hemodynamics and prognosis in septic shock patients. J. Crit. Care. 2018; 43: 202–206. DOI: 10.1016/j.jcrc.2017.04.035. PMID: 28915395

15. Aoike I. Clinical significance of protein adsorbable membranes – long-term clinical effects and analysis using a proteomic technique. Nephrol. Dial. Transplant. 2007; 22 (Suppl 5): v13–v19. DOI: 10.1093/ndt/gfm295. PMID: 17586841

16. Nishida O., Nakamura T., Kuriyama N., Hara Y., Yumoto M., Shimomura Y., Moriyama K. Sustained high-efficiency daily diafiltration using a mediator-adsorbing membrane (SHEDD-fA) in the treatment of patients with severe sepsis. Contrib. Nephrol. 2011; 173: 172-181. DOI: 10.1159/000329057. PMID: 21865790

17. Nakada T.A., Oda S., Matsuda K., Sadahiro T., Nakamura M., Abe R., Hirasawa H. Continuous hemodiafiltration with PMMA Hemofilter in the treatment of patients with septic shock. Mol. Med. 2008; 14 (5-6): 257-263. DOI: 10.2119/2007-00108. Nakada. PMID: 18327291

18. Nakamura M., Oda S., Sadahiro T., Hirayama Y., Watanabe E., Tateishi Y., Nakada T.A., Hirasawa H. Treatment of severe sepsis and septic shock by CHDF using a PMMA membrane hemofilter as a cytokine modulator. Contrib. Nephrol. 2010; 166: 73-82. DOI: 10.1159/000314855. PMID: 20472994

19. Oshihara W., Fujieda H., Ueno Y. A new poly(methyl methacrylate) membrane dialyzer, NF, with adsorptive and antithrombotic properties. Contrib. Nephrol. 2017; 189: 230–236. DOI: 10.1159/000450806. PMID: 27951573 20. Cantaluppi V., Quercia A.D., Dellepiane S., Ferrario S., Camussi G., Biancone L. Interaction between systemic inflammation and renal tubular epithelial cells. Nephrol. Dial. Transplant. 2014; 29 (11): 2004–2011. DOI: 10.1093/ndt/gfu046. PMID: 24589723

20. Cho E., Lee J.H., Lim H.J., Oh S.W., Jo S.K., Cho W.Y., Kim H.K., Lee S.Y. Soluble CD25 is increased in patients with sepsis-induced acute kidney injury. Nephrology. (Carlton). 2014; 19 (6): 318–324. DOI: 10.1111/nep.12230. PMID: 24646167

21. Yang R., Wang X., Liu D., Liu S. Energy and oxygen metabolism disorder during septic acute kidney injury. Kidney Blood Press. Res. 2014; 39 (4): 240–251. DOI: 10.1159/000355801. PMID: 25171106

22. Gocze I., Koch M., Renner P., Zeman F., Graf B.M., Dahlke M.H., Nerlich M., Schlitt H.J., Kellum J.A., Bein T. Urinary biomarkers TIMP-2 and IGFBP7 early predict acute kidney injury after major surgery. PLoS One. 2015; 10 (3): e0120863. DOI: 10.1371/journal.pone.0120863. PMID: 25798585

23. Ronco C., Ricci Z., De Backer D., Kellum J.A., Taccone F.S., Joannidis M., Pickkers P., Cantaluppi V., Turani F., Saudan P., Bellomo R., Joannes-Boyau O., Antonelli M., Payen D., Prowle J.R., Vincent J.L. Renal replacement therapy in acute kidney injury: controversy and consensus. Crit. Care. 2015; 19: 146. DOI: 10.1186/s13054-015-0850-8. PMID: 25887923

24. Mariano F., Cantaluppi V., Stella M., Romanazzi G.M., Assenzio B., Cairo M., Biancone L., Triolo G., Ranieri V.M., Camussi G. Circulating plasma factors induce tubular and glomerular alterations in septic burns patients. Crit. Care. 2008; 12 (2): R42. DOI: 10.1186/cc6848. PMID: 18364044

25. Dellepione C., Marengo M., Cantaluppi V. Detrimental cross-talk between sepsis and acute kidney injury: new pathogenic mechanisms, early biomarkers and targeted therapies. Crit. Care. 2016: 20: 61. DOI: 10.1186/s13054-016-1219-3. PMID: 26976392

26. Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А., Меньшенина А.П., Голотина Л.Ю., Ушакова Н.Д. Опыт применения внутрибрюшинной химиотерапии с использованием асцитической жидкости в качестве растворителя химиопрепаратов в лечении рака яичников. Опухоли женской репродуктивной системы. 2009; 1: 6-12.

27. Златник Е.Ю., Горошинская И.А., Меньшенина А.П., Неродо Г.А., Голотина Л.Ю., Ушакова Н.Д., Никипелова Е.А. Состав цитокинов асцитической жидкости и ее компонентов, полученных методом фильтрационной детоксикации, у больных раком яичников. Рос. иммунол. журнал. 2008; 2-3 (11): 316.

28. Шихлярова А.И., Неродо Г.А., Меньшенина А.П., Куркина Т.А. Мордань А.Ю. Морфоструктура асцитической жидкости как критерий прогноза эффективности химиотерапии распространенного рака яичников. Вопросы онкологии. 2013; 59 (53): 810–811.

29. Габриэлян Н.И., Липатова В.И. Опыт использования показателей средних молекул в крови для диагностики нефрологических заболеваний у детей. Лаб. дело. 1984; 3: 138–140. PMID: 6200672

30. Матвеев С.Б., Спиридонова Т.Г., Клычникова Е.В., Николаева Н.Ю., Смирнов С.В., Голиков П.П. Критерии оценки эндогенной интоксикации при ожоговой травме. Клин. лаб. диагностика. 2003; 10: 3–6. PNID: 14663873

31. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. М.: Наука; 2001: 135.