Лимфорея в послеоперационном периоде у онкохирургических больных

Цель: определить влияние объема и длительности послеоперационной лимфореи на гомеокинез и частоту развития послеоперационных осложнений у онкологических больных при различных хирургических вмешательствах.

Материал и методы. Оценили результаты лечения 310 пациентов, которым проводили стандартное плановое хирургическое вмешательство по поводу злокачественной патологии различных органов с регионарной лимфодиссекцией. Критерием отбора была длительная (более 7 дней) и выраженная (более 50 мл в сутки) лимфорея в послеоперационном периоде. Отделяемую в послеоперационном периоде жидкость идентифицировали как лимфу цитологически. Диагноз злокачественной патологии верифицировали у всех пациентов после гистологического исследования и больных распределили по нозологическим формам.

Результаты. Продолжительность лимфореи, включая амбулаторный этап лечения, в зависимости от вида операции составила от 9 дней до 1 года 2 месяцев. Максимально продолжительная лимфорея имелась у 2-х пациенток после радикальной мастэктомии. В течение 1-й недели наблюдения пациентов с ежедневными лимфопотерями до 100 мл изменений в составе крови не отметили. Продолжительная лимфорея (1–2 недели после операции) объемом более 100 мл в сутки приводила к снижению содержания белка в плазме крови, выраженной лимфоцитопении, увеличению количества тромбоцитов. Осложнения в послеоперационном периоде выявили у 31 пациента, при этом у 27 больных в течение 1-й недели наблюдения исходная лимфорея была более 100 мл в сутки. Анализ смертельных исходов (7 человек) показал, что у всех пациентов лимфорея превышала 150 мл в сутки, длилась от 1 до 2 недель. Наиболее продолжительным пребыванием в стационаре характеризовались пациенты после операции Вертгейма и цистэктомии, амбулаторно дольше всего лечились пациенты после радикальных мастэктомий и пахово-бедренных лимфодиссекций.

Заключение. При лимфорее более 100 мл в сутки у пациентов онкохирургического профиля необходимо восполнение белковых потерь, а после 7 суток, при некупируемой лимфорее в таких объемах, возникает необходимость в постановке вопроса о применении активной хирургической тактики, направленной на ликвидацию лимфопотерь.

1. Левченко Е.В., Тришин А.А., Шутов В.А., Попов А.В., Клочков М.В. Хилоторакс в хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого. Грудная и серд.-сосуд. хирургия. 2004; 5: 47–51.

2. Царапкин Ю.Е., Зыков А.Е., Ярема Р.И., Жидилева Е.А. Постмастэктомическая лимфорея. Хирург. 2010; 5: 43–46.

3. Францев Д.Ю. Послеоперационные лимфатические кисты таза: аналитическии обзор. Клин. эксперим. хирургия. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015; 4: 113–120.

4. Kong T.W., Chang S.J., Kim J., Paek J., Kim S.H., Won J.H., Ryu H.S. Risk factor analysis for massive lymphatic ascites after laparoscopic retroperitonal lymphadenectomy in gynecologic cancers and treatment using intranodal lymphangiography with glue embolization. J. Gynecol. Oncol. 2016; 27 (4): e44. DOI: 10.3802/jgo.2016.27.e44. PMID: 27171674

5. Добренький М.Н., Добренькая Е.М. Влияние конституциональных особенностей больных, объема хирургического вмешательства и неоадъювантной терапии на прогнозирование течения постмастэктомической лимфореи. Фундаментальные исследования. 2009; 9: 42–44.

6. Okitsu T., Tsuji T., Fujii T., Mihara M., Hara H., Kisu I., Aoki D., Miyata C., Otaka Y., Liu M. Natural history of lymph pumping pressure after pelvic lymphadenectomy. Lymphology. 2012; 45 (4): 165–176. PMID: 23700763

7. Takeno Y., Fujimoto E. Alterations of lymph flow after lymphadenectomy in rats revealed by real time fluorescence imaging system. Lymphology. 2013; 46 (1): 12–19. PMID: 23930437

8. Ярема И.В., Байбородин А.Б., Саранцев А.Н., Ярема В.И., Марченко А.И., Панова Н.С., Данилевская О.В., Смирнова Ю.Ю. Трансвагинальная эндовидео-пельвиолимфоцистоскопия. Хирург. 2009; 1: 60–65.

9. Ahmed S., Sancheti M.S., Pickens A. Thoracoscopic thoracic duct ligation. Oper. Tech. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012; 17: 292–301. DOI: 10.1053/j.optechstcvs.2012.11.003

10. Хурани И.Ф. Оптимизация хирургического лечения пациенток, страдающих раком молочной железы путем применения сварки биологических тканей. Онкологический журнал. 2014; 8 (4): 17–21.

11. Царев О.Н., Гольдман Ю.И., Васильев Л.А., Сидоров Е.В. К вопросу о сокращении лимфореи после радикальных лимфодиссекций при раке молочной железы. Тюменский мед. журнал. 2014; 16 (4): 47.

12. Яицкий A.Н., Данилов И.Н., Мельников О.Р. Лимфодиссекция при операциях по поводу рака желудка. Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. 2009; 16 (4): 22–24.

13. Акопов А.Л., Папаян Г.В., Чистяков И.В. Интраоперационное определение «сторожевых» лимфатических узлов при раке легкого. Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2015; 174 (1): 96–102. PMID: 25962306.

14. Андрианов О.В., Сидоров Д.Б., Забелин М.В. Инновационный подход к проблеме комплексной реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом: проблемы и реальность. Пути решения. Врач скорой помощи. 2013; 4: 57–64.

15. Бураева З.С., Саранцев А.Н., Аксенова С.Ю., Панова Н.П. Хирургическая анатомия лимфатической системы матки и ее придатков у женщин детородного и постклимактерического периода. Хирург. 2009; 2: 24–29.

16. Корытов О.В., Мясникова М.О., Олтаржевская Н.Д., Кричевский Г.Е., Коровина М.А. Способ профилактики лимфореи после мастэктомии. Патент РФ на изобретение RU № 2460476.

17. Горячев В.В., Хасянзянов А.К., Козева И.Г., Шорохов С.Е., Авраменко А.А., Суслина Е.А., Хохлунов С.М. Два случая успешного консервативного лечения хилотораксаоктреотидом после операции наложения верхнего двунаправленного кавопульмонального анастомоза. Детские болезни сердца и сосудов. 2008; 4: 71–72.

18. Kimmig R., Iannaccone A., Aktas B., Buderath P., Heubner M. Embryologically based radical hysterectomy as peritoneal mesometrial resection (PMMR) with pelvic and para-aortic lymphadenectomy for loco-regional tumor control in endometrial cancer: first evidence for efficacy. Arch. Gynecol. Obstet. 2016; 294 (1): 153–160. DOI: 10.1007/s00404015-3956-y. PMID: 26596725

19. Liu C.E., Lu Y., Yao D.S. Feasibility and safety of video endoscopic inguinal lymphadenectomy in vulvar cancer: a systematic review. PLoS One. 2015; 10 (10): e0140873. DOI: 10.1371/journal.pone.0140873. PMID: 26496391