Возможности мониторинга вариабельности ритма сердца для дозирования дексмедетомидина у пациентов нейрореанимационного профиля

Цель. Обоснование возможности применения мониторинга вариабельности ритма сердца при применении дексмедетомидина у пациентов с повреждением головного мозга различной этиологии.

Материал и методы исследования. В исследование включили 25 пациентов (мужчин — 14, женщин — 11, средний возраст — 58,2±1,81 лет), в период более 20-ти дней с последствиями: черепномозговой травмы (ЧМТ) (n=9; 36%); острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) (n=4; 16%); аноксического повреждения головного мозга (n=6; 24%); субарахноидального кровоизлияния (САК) (n=6; 24%). Дексмедетомидин применяли при симпатической гиперактивности, исходя из показателей вариабельности ритма сердца (ВРС). Регистрировали следующие показатели: SI — стресс-индекс Баевского (индекс напряжения регуляторных систем — индекс напряжения) в нормализованных единицах (н. е.); SDNN — среднеквадратичное отклонение R-R кардиоинтервалов в мс; rMSSD — среднеквадратичное отклонение разности двух смежных отсчетов R-R кардиоинтервалов в мс; pNN50% — долю R–R кардиоинтервалов в процентах, отличающихся от предыдущего более чем на 50 мс; TP — общую мощность спектра частот в мсек2. Параметры ВРС регистрировали до инфузии дексмедетомидина (исходно), на 1–3-и; 4–5-е; 9–10-е; 15–20-е сутки применения лекарственного препарата. Симпатическую гиперактивность принимали в пределах значений для SDNN < 13,31 мс; для RMSSD < 5,78 мс; для pNN50% < 0,110%; для SI > 900 н. е. (нормализованных ед.); для TP < 200 мс²; норму параметров ВРС принимали в пределах значений для SDNN [13,31–41,4мс]; для RMSSD [5,78–42,3 мс]; для pNN50% (0,110–8,1%); для SI (80–900 н. е.); для TP (200–2000 мс²).

Результаты. Стартовая доза дексмедетомидина при симпатической гиперактивности составила у пациентов от 0,12 до 0,24 мкг/кг/час (средняя доза 0,16±0,01; суммарно 200 мкг/сутки). По цифровым данным ВРС эффективная доза дексмедетомидина ЭД50 составила 0,26±0,03 мкг/кг/час (суммарно за сутки 353,8 + 35,1мкг) и была достигнута на 9–10-й день применения дексмедетомидина.

Заключение. Электрофизиологический нейромониторинг выявления функционального состояния автономной нервной системы повышает эффективность применения дексмедетомидина у пациентов с повреждением головного мозга различной этиологии.

1. Mahmoud M., Mason K.P. Dexmedetomidine: review, update, and future considerations of paediatric perioperative and periprocedural applications and limitations. BJA: British Journal of Anaesthesia, 2015; 115 (2): 171–182. DOI: 10.1093/bja/aev226.

2. Sharp D.B., Wang X., Mendelowitz D. Dexmedetomidine decreases inhibitory but not excitatory neurotransmission to cardiac vagal neurons in the nucleus ambiguus. Brain Res. 2014; 1574: 1–5. DOI: 10.1016/j.brainres.2014.06.010. PMID 24933328.

3. Aikaterini A., Ioannis D., Dimitrios G., Konstantinos S., Vasilios G., George P. Bradycardia Leading to Asystole Following Dexmedetomidine Infusion during Cataract Surgery: Dexmedetomidine-Induced Asystole for Cataract Surgery. Case Rep Anesthesiol. 2018; 2018: 2896032. DOI: 10.1155/2018/2896032. PMID: 30627445.

4. Jin S., Zhou X. Influence of dexmedetomidine on cardiac complications in non-cardiac surgery: a meta-analysis of randomized trials. Int J Clin Pharm. 2017; 39 (4): 629–640. DOI: 10.1007/s11096-017-0493-8. PMID: 2866046.

5. Mahmoud M., Mason K.P. Dexmedetomidine: review, update, and future considerations of paediatric perioperative and periprocedural applications and limitations. BJA: British Journal of Anaesthesia. 2015: 115 (2): 171–182. DOI: 10.1093/bja/aev226]

6. Peng Y., Haifeng Z., Haodong C., Zijin Z., Huahai Z., Shuguang Z., Lili G., Lei S., Xiaoliang L., Zhengxiang L. Dexmedetomidine attenuates acute paroxysmal sympathetic hyperactivity. Oncotarget. 2017; 8 (40): 69012–69019. DOI: 10.18632/oncotarget.16920 PMCD5620316.

7. Кирячков Ю.Ю., Салтанов А.И., Хмелевский Я.М. Компьютерный анализ вариабельности ритма сердца. Новые возможности для анестезиолога и врачей других специальностей. Вестник интенсивной терапии. 2002 1: 3–8.

8. Esterov D., Greenwald B.D. Autonomic dysfunction after mild traumatic brain injury. Brain Sci. 2017; 11; 7 (8). DOI: 10.3390/brainsci7080100. PMID: 28800081.

9. Meyfroidt G., Baguley I.J., Menon D.K. Paroxysmal sympathetic hyperactivity: the storm after acute brain injury. Lancet Neurol. 2017; 16 (9): 721–729. DOI: 10.1016/S1474-4422(17)30259-4. PMID 28816118.

10. Godo S., Irino S., Nakagawa A., Kawazoe Y., Fujita M., Kudo D., Nomura R., Shimokawa H., Kushimoto S. Diagnosis and Management of Patients with Paroxysmal Sympathetic Hyperactivity following Acute Brain Injuries Using a Consensus-Based Diagnostic Tool: A Single Institutional Case Series. Tohoku J Exp Med. 2017; 243 (1): 11–18. DOI: 10.1620/tjem.243.11. PMID 28890524.

11. Jiang L., Hu M., Lu Y., Cao Y., Chang Y., Dai Z. The protective effects of dexmedetomidine on ischemic brain injury: A meta-analysis. J Clin Anesth. 2017; 40: 25–32. DOI: 10.1016/j.jclinane.2017.04.003. PMID 28625441.

12. Yamanaka D., Kawano T., Nishigaki A., Aoyama B., Tateiwa H., Shigematsu-Locatelli M., Locatelli F.M., Yokoyama M. Preventive effects of dexmedetomidine on the development of cognitive dysfunction following systemic inflammation in aged rats. J Anesth. 2017; 31 (1): 25– 35. DOI: 10.1007/s00540-016-2264-4. PMID 27738803.

13. Kanashiro A., Sônego F., Ferreira R.G., Castanheira F.V.,Leite C.A., Borges V.F., Nascimento D.C., Cólon D.F.,Alves-Filho J.C., Ulloa L., Cunha F.Q. Therapeutic potential and limitations of cholinergic antiinflammatory pathway in sepsis. Pharmacol Res. 2017; 117: 1–8. DOI: 10.1016/j.phrs.2016.12.014. PMID 27979692.

14. Samuel S., Allison T.A., Lee K., Choi H.A. Pharmacologic management of paroxysmal sympathetic hyperactivity after brain injury. J. Neurosci. Nurs. 2016; 48 (2): 82–89. DOI: 10.1097/JNN.0000000000000207. PMID: 26954919.

15. Wang X., Ji J., Fen L., Wang A. Effects of dexmedetomidine on cerebral blood flow in critically ill patients with or without traumatic brain injury: a prospective controlled trial. Brain Inj. 2013; 27 (13–14): 1617– 1622. DOI: 10.3109/02699052.2013.831130. PMID 24102571.

16. Ding X.D., Zheng N.N., Cao Y.Y., Zhao G.Y., Zhao P. Dexmedetomidine preconditioning attenuates global cerebral ischemic injury following asphyxial cardiac arrest. Int J Neurosci. 2016; 126 (3): 249–256. DOI: 10.3109/00207454.2015.1005291. PMID 25565380.

17. Wu G.J., Chen J.T., Tsai H.C., Chen T.L., Liu S.H., Chen R.M. Protection of Dexmedetomidine Against Ischemia/Reperfusion-Induced Apoptotic Insults to Neuronal Cells Occurs Via an Intrinsic MitochondriaDependent Pathway. J Cell Biochem. 2017; 118 (9): 2635–2644. DOI: 10.1002/jcb.25847. PMID 27987330.

18. Endesfelder S., Makki H., von Haefen C., Spies C.D., Bührer C., Sifringer M. Neuroprotective effects of dexmedetomidine against hyperoxiainduced injury in the developing rat brain. PLoS One. 2017; 12 (2): e0171498. DOI: 10.1371/journal.pone.0171498. PMID 28158247.

19. Akpýnar O., Nazýroðlu M., Akpýnar. Different doses of dexmedetomidine reduce plasma cytokine production, brain oxidative injury, PARP and caspase expression levels but increase liver oxidative toxicity in cerebral ischemia-induced rats. Brain Res Bull. 2017; 130: 1– 9. DOI: 10.1016/j.brainresbull.2016.12.005. PMID 28007581.

20. Xu K.L., Liu X.Q., Yao Y.L., Ye M.R., Han Y.G., Zhang T.,Chen G., Lei M. Effect of dexmedetomidine on rats with convulsive status epilepticus and association with activation of cholinergic anti-inflammatory pathway. Biochem Biophys Res Commun. 2018; 495 (1): 421–426. DOI: 10.1016/j.bbrc.2017.10.124. PMID 29080744.

21. Shin S., Lee J.W., Kim S.H., Jung Y.S., Oh Y.J. Heart rate variability dynamics during controlled hypotension with nicardipine, remifentanil and dexmedetomidine. Acta Anaesthesiol Scand. 2014; 58 (2): 168– 176. DOI: 10.1111/aas.12233. PMID 24261345.

22. Cho J.S., Kim S.H., Shin S., Pak H.N., Yang S.J., Oh Y.J. Effects of Dexmedetomidine on Changes in Heart Rate Variability and Hemodynamics During Tracheal Intubation. Am J Ther. 2016; 23 (2): e369- 76. DOI: 10.1097/MJT.0000000000000074. PMID 24832388.

23. Kim M.H., Lee K.Y., Bae S.J., Jo M., Cho J. Intraoperative dexmedetomidine attenuates stress responses in patients undergoing major spine surgery. Minerva Anestesiol. 2019; 85 (5): 468–477. DOI: 10.23736/S0375-9393.18.12992-0. PMID: 30226342.