Патогенетическое и прогностическое значение тромбоцитопении у пациентов с некротизирующими инфекциями мягких тканей

Некротизирующая инфекция мягких тканей (НИМТ) — тяжелая хирургическая инфекция, при генерализации которой часто развивается сепсис и септический шок.

Цель исследования — определить частоту тромбоцитопении у больных с генерализованными формами НИМТ, факторы, способствующие ее развитию и связь с развитием септического шока.

Материал и методы. Обследовали 129 больных c НИМТ, лечившихся с 09.2015 по 12.2019 гг. в больнице Св. Великомученика Георгия Санкт-Петербурга. Всем пациентам провели хирургическое лечение, лабораторное гематологическое и биохимическое обследование и бактериологическое исследование крови и отделяемого из раны. Всего больных с синдромом системной воспалительной реакции было 22, с сепсисом — 63, септическим шоком — 44 человека.

Результаты. Выявили снижение количества тромбоцитов у больных НИМТ с септическим шоком уже в первые сутки заболевания и дальнейшее его снижение в течение 3-х дней, причем средний объем тромбоцитов (MPV) в эти же сроки возрастал и существенно превосходил таковой у больных с сепсисом и синдромом системной воспалительной реакции. У больных НИМТ, имевших при поступлении тромбоцитопению, выявили статистически значимую корреляцию количества тромбоцитов с долей сегментоядерных нейтрофилов (r=0,349; р<0,001; n=40). Максимальную частоту септического шока отметили у больных, инфицированных Klebsiella pneumoniaе (13 из 19, 65%). У этих больных тромбоциты имели наибольший MPV, однако тромбоцитопения не развивалась. Максимальную частоту тромбоцитопении, увеличение MPV и анизоцитоз (относительную ширину распределения тромбоцитов по объему — PDW) выявили у больных с развитием НИМТ на фоне хронического вирусного гепатита С. Однако, сравнительная частота развития септического шока у этих больных не была повышена.

Заключение. Развитие септического шока при НИМТ обусловлено определенным типом активации тромбоцитов

1. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. Под ред. Б.Р.Гельфанда. Изд. 2- е перераб. и доп. М., 2015: 109. ISBN 978-5-4316-0235-1.

2. Pallin D.J., Egan D.J., Pelletier A.J., Espinola J.A., Hooper D.C., Camargo C.A. Jr. Increased US emergency department visits for skin and soft tissue infections, and changes in antibiotic choices, during the emergence of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Ann Emerg Med. 2008; 51 (3): 291–298. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2007.12.004

3. Tessier J.M., Sanders J., Sartelli M., Sartelli M., Ulrych J., De Simone B., Grabowski J., Buckman S. Duane T.M. Operative Management, Antimicrobial Therapy, and Pediatrics. Surg Infect (Larchmt). 2020; 21 (2): 81–93. DOI: 10.1089/sur.2019.219

4. Белобородов В.Б. Осложненные инфекции кожи и мягких тканей: современные особенности антибактериальной терапии. Consilium Medicum. 2017. 19 (72. хирургия): 7–2. DOI: 10.26442/2075-1753_19.7.2.7-12)

5. Бархатова Н.А. Особенности хирургического лечения локальной и генерализованных форм гнойно-некротической инфекции мягких тканей. Гений ортопедии. 2010; 4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-hirurgicheskogo-lecheniya-lokalnoy-i-generalizovannyh-form-gnoyno-nekroticheskoy-infektsiimyagkih-tkaney.

6. Гринев М.В., Гринев К.М. Некротизирующий фасциит. СПб.: Гиппократ, 2008. — 120 c. ISBN. 978-5-8232-02 51-0.

7. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W.; Shankar-Hari M., Annane D., Bauer M., Bellomo R., Bernard G.R., Chiche J.-D., Coopersmith C.M., Hotchkiss R.S., Levy M., Marshall J.C., Martin G.S., Opal S.M., Rubenfeld G.D., van der Poll T., Vincent J.-L., Angus D.C. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA., 2016; 315 (8): 801–810. DOI: 10.1001/jama.2016.0287

8. Thiery-Antier N., Binquet C., Vinault S., Meziani F., Boisramé-Helms J., Quenot J.-P., EPIdemiology of Septic Shock Group. Is Thrombocytopenia an Early Prognostic Marker in Septic Shock?. Crit Care Med., 2016; 44 (4): 764–772. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001520

9. Koyama K., Katayama S., Muronoi T., Tonai K., Yuya G., Toshitaka K., Shima J., Shin N. Time course of immature platelet count and its relation to thrombocytopenia and mortality in patients with sepsis. PloS one, 2018; 13 (1): e0192064. DOI: 10.1371/journal.pone.0192064

10. Серебряная Н.Б., Якуцени П.П. Тромбоциты в развитии сепсиса, септического шока и синдрома полиорганной недостаточности. Медицинская иммунология. 2020; Т. 22; № 6: р. 1085–1096. DOI: 10.15789/1563-0625-BPI-2090

11. Серебряная Н.Б., Шанин С.Н., Фомичева Е.Е., Якуцени П.П. Тромбоциты как активаторы и регуляторы воспалительных и иммунных реакций. Часть 1. Основные характеристики тромбоцитов как воспалительных клеток. Медицинская иммунология. 2018; 20 (6): 785–796. DOI: 10.15789/1563-0625-2018-6-785-796

12. Deppermann C., Kubes P. Platelets and infection. Semin Immunol. 2016; 28 (6): 536–545. DOI: 10.1016/j.smim.2016.10.005

13. Cox D., Kerrigan S.W., Watson S.P. Platelets and the innate immune system: mechanisms of bacterial-induced platelet activation. J Thromb Haemost. 2011; 9 (6): 1097–1107. DOI: 10.1111/j.1538-7836.2011.04264.x

14. Серебряная Н.Б., Якуцени П.П., Климко Н.Н. Роль тромбоцитов в патогенезе бактериальных инфекций. Журнал инфектологии. 2017; 9 (4): 5–13. DOI: 10.22625/2072-6732-2017-9-4-5-13

15. Greco E., Lupia E., Bosco O., Vizio B., Montrucchio G. Platelets and Multi-Organ Failure in Sepsis. Int J Mol Sci. 2017; 18 (10): 2200. DOI: 10.3390/ijms18102200

16. Шляпников С.А., Щеголев А.В. (ред). Клинические рекомендации по диагностике и лечению тяжелого сепсиса и септического шока в лечебно-профилактических организациях Санкт-Петербурга. СПБ.: изд-во ООО»БМН»; 2017: 76с

17. Bone R. C., Balk R. A., Cerra F. B., Dellinger R. P., Fein M., Knaus W. A., Schein R. M., Sibbald W. J. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992; 101 (6): 1644–1655. DOI: 10.1378/chest.101.6.1644.

18. Sharma B., Sharma M., Majumder M., Steier W., Sangal A., Kalawar M. Thrombocytopenia in septic shock patients — a prospective observational study of incidence, risk factors and correlation with clinical outcome. Anaesth Intensive Care. 2007; 35 (6): 874–880. DOI: 10.1177/0310057X0703500604

19. Jol S., Hietbrink F., Leenen L.P., Koenderman L., van Wessem K.J. Similar change in platelets and leucocytes 24 h after injury is associated with septic shock a week later. ANZ J Surg. 2017; 87 (3): 190–194. DOI: 10.1111/ans.13861

20. Venkata C., Kashyap R., Farmer J.C., Afessa B. Thrombocytopenia in adult patients with sepsis: incidence, risk factors, and its association with clinical outcome. J Intensive Care. 2013; 1 (1): 9. DOI: 10.1186/2052-0492-1-9

21. Tóth J., Debreceni I.B., Berhés M., Hajdú E., Deák Á., Pető K., Szabó J., Németh N., Fülesdi B., Kappelmayer J. Red blood cell and platelet parameters are sepsis predictors in an Escherichia coli induced lethal porcine model. Clin Hemorheol Microcirc. 2017; 66 (3): 249–259. DOI: 10.3233/CH-170271

22. Aydemir H., Piskin N., Akduman D., Kokturk F., Aktas E. Platelet and mean platelet volume kinetics in adult patients with sepsis. Platelets. 2015; 26 (4): 331–335. DOI: 10.3109/09537104.2012.701027

23. Farias M.G., Schunck E.G., Dal Bó S., de Castro S.M. Definition of reference ranges for the platelet distribution width (PDW): a local need. Clin Chem Lab Med. 2010; 48 (2): 255–257. DOI: 10.1515/CCLM.2010.035

24. Yilmaz Z., Eralp O., Ilcol Y.O. Evaluation of platelet count and its association with plateletcrit, mean platelet volume, and platelet size distribution width in a canine model of endotoxemia. Veterinary Clinical Pathology. 200; 37 (2): 159–163. DOI: 10.1111/j.1939-165x.2008.00023.x.

25. de Stoppelaar S.F., van ‘t Veer C., van der Poll T. The role of platelets in sepsis. Thromb Haemost. 2014; 112 (4): 666–677. DOI: 10.1160/TH14-02-0126

26. Xiang B., Zhang G., Guo L., Li X.-A., Morris A.J., Daugherty A., Whiteheart S.W., Smyth S.S., Li Z. Platelets protect from septic shock by inhibiting macrophage-dependent inflammation via the cyclooxygenase 1 signalling pathway. Nat Commun. 2013; 4: 2657. DOI: 10.1038/ncomms3657

27. Cloutier N., Allaeys I., Marcoux G., Machlus K.R., Mailhot B., Zufferey A., Levesque T., Becker Y., Tessandier N., Melki I., Zhi H., Poirier G., Rondina M.T., Italiano J.E., Flamand L., McKenzie S.E., Cote F., Nieswandt B., Khan W.I., Flick M.J., Newman P.J., Lacroix S., Fortin P.R., Boilard E. Platelets release pathogenic serotonin and return to circulation after immune complex-mediated sequestration. Proc Natl Acad Sci U S A. 2018; 115 (7): E1550–E1559. DOI: 10.1073/pnas.1720553115

28. Dabiré H. Central 5-hydroxytryptamine (5-HT) receptors in blood pressure regulation. Therapie. 1991; 46 (6): 421–429. PMID: 1819150

29. Duerschmied D., Suidan G.L., Demers M., Herr N., Carbo C., Brill A., Cifuni S.M., Mauler M., Cicko S., Bader M., Idzko M., Bode C., Wagner D.D. Platelet serotonin promotes the recruitment of neutrophils to sites of acute inflammation in mice. Blood. 2013; 121 (6): 1008–1015. DOI: 10.1182/blood-2012-06-437392

30. Hoffmeister K.M., Falet H. Platelet clearance by the hepatic AshwellMorrell receptor: mechanisms and biological significance. Thromb Res. 2016; 141 (Suppl 2): S68–S72. DOI: 10.1016/S0049-3848(16)30370-X

31. Qian J, Liu G, Wang R, Liu J, Liu Y, Liang S, Lu W. [Risk factors for sepsis in patients with hepatic failure]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2019; 31 (7): 900–902. [in Chinese]. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2019.07.020. PMID: 31441418de

32. de Almeida A.J., Campos-de-Magalhães M., de Melo Marçal O.P., Brandão-Mello C.E., Okawa M.Y., de Oliveira R.V., do Espírito-Santo M.P., Yoshida C.F., Lampe E. Hepatitis C virus-associated thrombocytopenia: a controlled prospective, virological study. Ann Hematol. 2004; 83 (7): 434–440. DOI: 10.1007/s00277-004-0844-0. PMID: 14963696.

33. de Almeida A.J., Campos-de-Magalhães M., Brandão-Mello C.E., de Oliveira R.V., Yoshida C.F., Lampe E. Detection of hepatitis C virus in platelets: evaluating its relationship to viral and host factors. Hepatogastroenterology. 2007; 54 (75): 964–968. PMID: 17591104