Клинические варианты гипоксии у пациентов с COVID-19

Цель исследования — изучить клинические варианты гипоксии у пациентов с COVID-19 в зависимости от выраженности острой дыхательной недостаточности.

Материалы и методы. Обследовали 60 пациентов с тяжелым течением COVID-19 и клиникой острой дыхательной недостаточности (ОДН), госпитализированных в инфекционные стационары Нижнего Новгорода.

В исследование включили пациентов, у которых выявляли снижение транскутанной сатурации менее 93% при спонтанном дыхании, и требовавших, согласно Временным клиническим рекомендациям по лечению пациентов с COVID-19, коррекции дыхательных нарушений. Всех пациентов по характеру дыхательных нарушений разделили на 2 группы по 30 человек в каждой: 1-я группа — пациенты без жалоб на затруднение дыхания и частотой дыхания до 25 в минуту; 2-я группа — пациенты, с жалобами на затруднение дыхания и частотой дыхания более 25 в минуту.

Помимо значений транскутанной сатурации, оценивали жалобы на нарушения дыхания, частоту дыханий (ЧД), наличие, либо отсутствие форсированного дыхания (ФД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), параметры кислотно-основного (КОС) и газового состава артериальной и смешанной венозной крови, наличие, либо отсутствие симптома «белого пятна», концентрацию лактата крови. Тяжесть повреждения легких определяли по данным компьютерной томографии, тяжесть состояния оценивали по шкале NEWS. Также учитывали выбранные методы лечения дыхательных нарушений, необходимые для коррекции ОДН, и результаты госпитализации.

Результаты. В 1-й группе средний возраст составил 66 (56; 67) лет, а тяжесть состояния — 8 (7; 10) баллов. У больных 1-й группы отмечали незначительную тахикардию и тахипноэ, гиперлактатемии и положительного симптома белого пятна не было. SpO₂ составляло в среднем 86 (83; 89)%. Значения рН и рСО₂ в венозной крови находились в референсных интервалах, ВЕ — в среднем — 6 (4; 9) ммоль/л, рО₂ — 42 (41; 44) мм рт. ст., SO₂ — 67 (65; 70)%. В артериальной крови рО₂ составляло в среднем—73 (69; 75) мм рт. ст., SO₂ —86 (83; 90)%, О₂—37 (35; 39) мм рт. ст. Проведение оксигенотерапии потоком 5-15 л•мин^-1 в прон-позиции позволяло добиться коррекции ОДН. Все пациенты этой группы были выписаны из стационаров.

Во 2-й группе средний возраст составил 76 (70; 79) лет, а тяжесть состояния — 14 (12; 18) баллов. Ажитацию отметили у 15 пациентов, положительный симптом белого пятна — у 13, повышение содержания лактата — у 18 пациентов. ЧД в среднем составила 34 (30; 37) в минуту, ЧСС — 110 (103; 121) в минуту, SpO₂ — 76 (69; 83)%. В венозной крови рН в среднем составлял 7,21 (7,18; 7,27), рСО₂ — 69 (61; 77) мм рт. ст., ВЕ — 5 (-7; 2) ммоль/л, рО₂ — 25 (22; 28) мм рт. ст., SO₂ — 47 (43; 55)%. В артериальной крови рО2 было в среднем 57 (50; 65) мм рт. ст., SО₂ — 74 (69; 80)%, рСО₂ — 67 (58; 74) мм рт. ст. У пациентов 2-й группы стандартная оксигенотерапия в прон-позиции не обеспечила коррекции ОДН, и потребовалась высокопоточная оксигенотерапия, неинвазивная СРАР-терапия (continues positive airway pressure) с использованием 50-90% фракции кислорода или неинвазивная вентиляция легких в режиме СРАР+PS (continues positive airway pressure + pressure support). В 14 случаях потребовался перевод на инвазивную вентиляцию легких (ИВЛ). В этой группе было 10 летальных исходов (33%).

Заключение. У пациентов с COVID-19 целесообразно выделение двух клинических фенотипов гипоксии. Первый вариант характеризуется снижением SpO₂ от 80 до 93%, отсутствием тахипноэ и свидетельствует об умеренной артериальной гипоксемии без развития гипоксии тканей и ацидоза. Она характерна для пациентов более молодого возраста, ассоциирована с меньшей степенью повреждения легких и тяжестью состояния, чем у пациентов с выраженной ОДН. Гипоксемия корригируется прон-позицией и кислородотерапией и не требует перевода на ИВЛ. Второй вариант гипоксии характеризуется развитием значительной артериальной гипоксемии и гиперкапнии с развитием гипоксии тканей и ацидоза. Для ее коррекции требуется применение неинвазивной или инвазивной ИВЛ.

1. Grasselli G., Pesenti A., Cecconi M. Critical care utilization for the COVID-19 outbreak in Lombardy, Italy: early experience and forecast during an emergency response. DOI: 10.1001/jama.2020.4031 PMID: 32167538 [published online March 13, 2020]. JAMA.

2. Wu Z., McGoogan J.M. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. DOI: 10.1001/jama.2020.2648 PMID: 32091533 [published online February 24, 2020]. JAMA.

3. Zhu N., Zhang D., Wang W. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020; 382 (8): 727-733. PMID: 31978945 PMCID: PMC7092803 DOI: 10.1056/NEJMoa2001017

4. Tian S., Hu W., Niu L., Liu H., Xu H., Xiao S.-Y. Pulmonary pathology of early-phase 2019 novel coronavirus (COVID-19) pneumonia in two patients with lung cancer. J Thorac Oncol. 2020; 15 (5): 700-704. DOI: 10.1016/j.jtho.2020.02.010.

5. Xu Z., Shi L., Wang Y. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020; 8 (4): 420-422. DOI: 10.1016/S2213-2600(20)30076-X.

6. Xie J., C N., F Zh., Singh P., Gao W., Li G., Kara T., Virend K. S. Association Between Hypoxemia and Mortality in Patients With COVID-19. Mayo Clin Proc. 2020; 95 (6): 1138-1147. Published online 2020 Apr 11. DOI: 10.1016/j.mayocp.2020.04.006

7. Wang D., Hu B., Hu C. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020; 323: 1061-1069. PMID: 32031570 PMCID: PMC7042881 DOI: 10.1001/jama.2020.1585

8. Ottestad W., Seim M., M^hlen J.O. COVID-19 with silent hypoxemia. Tidsskr Nor Laegeforen. 2020; 140 (7). PMID: 32378842 DOI: 10.4045/tidsskr.20.0299

9. Couzin-Frankel J. The Mystery of the Pandemic's ‘Happy Hypoxia'. Science. 2020; 368 (6490): 455-456. PMID: 32355007 DOI: 10.1126/science.368.6490.455

10. Caputo N.D., Reuben J., Strayer R.J., Levitan R. Early Self-Proning in Awake, Non-intubated Patients in the Emergency Department: A Single ED's Experience During the COVID-19 Pandemic. Acad Emerg Med. 2020; 27 (5): 375-378. PMID: 32320506 PMCID: PMC7264594 DOI: 10.1111/acem.13994

11. Ottestad W., S0vik S. COVID-19 patients with respiratory failure: what can we learn from aviation medicine? Br J Anaesthesia. April 2020; 125 (3): e280-e281. DOI: 10.1016/j.bja.2020.04.012.

12. Matthay M.A., Zemans R.L., Zimmerman G.A., Arabi Y.M., Beitler J.R., Mercat A., Herridge M., Randolph A.G., Calfee C.S. Acute respiratory distress syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2019; 5 (1): 18. PMID: 30872586. PMCID: PMC6709677. DOI: 10.1038/s41572-019-0069-0

13. Gattinoni L., Coppola S., Cressoni M., Busana M., Rossi S., Chiumello D. Covid-19 does not lead to a «typical» acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2020; 201 (10): 1299-1300. PMID: 32228035. PMCID: PMC7233352. DOI: 10.1164/rccm.202003-0817LE

14. Fauci A.S., Lane H.C., Redfield R.R. Covid-19 — navigating the uncharted. N Engl J Med 2020; 382 (13): 1268-1269. PMID: 32109011. PMCID: PMC7121221. DOI: 10.1056/NEJMe2002387

15. Gattinoni L., Chiumello D., Caironi P. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med. 2020; 382: 727-734. PMID: 32291463. PMCID: PMC7154064. DOI: 10.1007/s00134-020-06033-2

16. Martin J.T., Franco L., Amal J. Why COVID-19 Silent Hypoxemia is Baffling to Physicians. Am J Respir Crit Care Med. 2020; 202 (3): 356-360. PMID: 32539537. PMCID: PMC7397783. DOI: 10.1164/rccm.202006-2157CP. Online ahead of print.

17. Wilkerson R.G., Jason D.A., Nirav G.S., Brown R. Silent hypoxia: A harbinger of clinical deterioration in patients with COVID-19 Am J Emerg Med; 2020 Oct; 38 (10): 2243.e5-2243.e6. PMID: 32471783. PMCID: PMC7243756. DOI: 10.1016/j.ajem.2020.05.044. Online ahead of print.

18. Мороз В.В., Черныш A.M., КозловаЕ.К. Коронавирус SARS-CoV-2: гипотезы влияния на кровеносную систему, перспективы использования перфторуглеродной эмульсии, возможности биофизических методов исследования. Общая реаниматология. 2020; 16 (3): 4-13. DOI: 10.15360/1813-9779-2020-3-0-1

19. НарДелли П., ЛанДони Д. COVID-19-ассоциированный тромбовоспалительный статус: гипотеза MicroCLOTS и ее перспективы. Общая реаниматология. 2020; 16 (3): 14-15. DOI: 10.15360/1813-9779-2020-3-0-2

20. Wilcox S.R. Management of Respiratory Failure Due to covid-19. BMJ. 2020; 369: m1786. PMID: 32366375. DOI: 10.1136/bmj.m1786

21. Ding L., Wang L., Ma W. Efficacy and safety of early prone positioning combined with HFNC or NIV in moderate to severe ARDS: a multi-center prospective cohort study. Crit Care 2020; 24: 28. PMID: 32000806. PMCID: PMC6993481. DOI: 10.1186/s13054-020-2738-5

22. Radanovich D., Rizzi M, Pini S., Saad M., Chiumello D.A., Santus P. Helmet CPAP to Treat Acute Hypoxemic Respiratory Failure in Patients with COVID-19: A Management Strategy Proposal. J Clin Med. 2020; 9 (4): 1191. PMID: 32331217. PMCID: PMC7230457. DOI: 10.3390/jcm9041191

23. Lindahl S.G.E. Using the prone position could help to combat the development of fast hypoxia in some patients with COVID-19. Acta Paediatr. 2020; 109 (8): 1539-1544. PMID: 32484966. PMCID: PMC7301016. DOI: 10.1111/apa.15382

24. Ziehr D.R., Alladina J., Petri C.R., Maley J.H., Moskowitz A., Medoff B.D., Hibbert K.A., Thompson B.T., Hardin C.C. Respiratory pathophysiology of mechanically ventilated patients with COVID-19: a cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2020 PMID: 32348678. PMCID: PMC7301734. DOI: 10.1164/rccm.202004-1163LE

25. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Версия 7 (03.06.2020). www.static-0.rosminzdrav.ru.

26. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)/ www.esicm.org

27. Клинические рекомендации по лечению ОРДС Федерации анестезиологов-реаниматологов России, 05.05.2020.

28. Военнов О.В., Загреков В.И., Бояринов Г.А., Гераськин В.А., Бояринова Л.В. Механизмы развития легочного повреждения у пациентов с новой коронавирусной инфекцией (обзор литературы). Медицинский альманах. 2020; 3: 15-26.

29. Ruggeri A., Peccatori J., D'Angelo A., De Cobelli F., Rovere-Querini P., Tresoldi M., Dagna L., Zangrillo A. Microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome (MicroCLOTS): an atypical acute respiratory distress syndrome working hypothesis. Crit Care Resusc. 2020; 22 (2): 95-97. PMID: 32294809

30. Marini J.J., Gattinoni L. Management of COVID-19 respiratory distress. JAMA 2020; 323 (22): 2329-2330. PMID: 32329799. DOI: 10.1001/jama.2020.6825

31. Spiezia L., Boscolo A., Poletto F., Cerruti L., Tiberio I., Campello E., Navalesi P., Simioni P. COVID-19-related severe hypercoagulability in patients admitted to intensive care unit for acute respiratory failure. Thromb Haemost 2020; 120 (6): 998-1000. DOI: 10.1055/s-0040-1710018