Анестезия у детей с тромбоцитопенией при шунтирующих операциях внепеченочной портальной гипертензии (обзор)

Синдром портальной гипертензии относится к одной из наиболее тяжелых патологий детского возраста, так как является причиной пищеводно-желудочных кровотечений, нередко приводящих к летальному исходу. Основной задачей в лечении портальной гипертензии остается предотвращение кровотечений из сосудов системы воротной вены, достигаемое посредством сосудистых операций — портосистемного шунтирования. Несмотря на преимущества эпидуральной анестезии над опиоидной, у детей с внепеченочной формой портальной гипертензии далеко не всегда удается воспользоваться данным видом анестезии, что, на наш взгляд, является одной из важнейших и до сих пор не решенных задач в анестезиологии.

Цель обзора: оценить спектр ограничений общей анестезии при шунтирующих операциях внепеченочной портальной гипертензии у детей с тромбоцитопенией.

Поиск источников осуществляли в базах данных PubMed, Medline, e-library и др., использовали собственные клинические наблюдения при выполнении анестезиологического обеспечения хирургической коррекции внепеченочной портальной гипертензии у детей.

Выявили, что для проведения общей анестезии при операциях портосистемного шунтирования у детей с тромбоцитопенией необходима разработка анестезиологического обеспечения, не включающего эпидуральную анестезию и введение высоких доз опиоидов.

Решением данной проблемы может быть включение в схему анестезиологического обеспечения центрального селективного альфа-2-адреноагониста дексмедетомидина — препарата, сочетающего в своем действии, как анальгетический, так и гипнотический компоненты, позволяющего за счет су-прааддитивного эффекта значительно снизить потребность в гипнотиках и опиоидных анальгетиках, сохраняя высокий уровень нейровегетативной защиты.

Заключение. Оптимизация анестезиологического обеспечения у детей с тромбоцитопенией при шунтирующих операциях внепеченочной портальной гипертензии, на наш взгляд, является необходимой для минимизации хирургического стресса и побочных эффектов лекарственных препаратов.

1. Сухов М.Н. Внепеченочная портальная гипертензия у детей. Осложненное течение и сопутствующие заболевания. Москва: издательский дом БИНОМ; 2019: 6. ISBN 978-5-9518-0708-3

2. Wani Z.A., Bhat R.A., Bhadoria A.S., Maiwall R. Extrahepatic portal vein obstruction and portal vein thrombosis in special situations: Need for a new classification. Saudi Journal of Gastroenterology: Official Journal of the Saudi Gastroenterology Association; 2015, 21 (3): 129-138. PMID: 26021771 PMCID: PMC4455142. DOI: 10.4103/1319-3767.157550

3. Жерлов Г.К., РуДая Н.С., Кошевой А.П. Оптимизация прогноза и хирургической профилактики кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2006; 1: 35

4. Bambini D.A., Superina R., Almond P.S. Experience with the Rex shunt (mesenterico-left portal bypass) in children with extrahepatic portal hypertension. J. Pediatr Surg. 2000; 35 (1): 13-18. PMID: 10646766. DOI: 10.1016/s0022-3468(00)80005-6

5. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Рачков В.Е., Алхасов А.Б., Митупов З.Б., Феоктистова Е.В., Куликова Н.В., Степаненко Н.С. Портальная гипертензия у детей: 28-летний опыт хирургического лечения. Доктор.Ру. 2017; 12: 43-49

6. Разумовский А.Ю., Митупов З.Б., Алхасов А.Б., Галибин И.Е., Феоктистова Е.В., Рачков В.Е. Реконструкция мезопортального шунта у ребенка десяти лет с внепеченочной портальной гипертензией. Российский вестник Детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2019; 9 (3): 73-80. DOI: 10.30946/22194061-2019-9-3-73-80

7. Wrigge H., Uhlig U., Zinserling J. The effect of different ventilator settings on pulmonary and systemic inflammatory responses during major surgery. Anaesthesia & Analgesia. 2004: 775-781. PMID: 14980936. DOI: 10.1213/01.ane.0000100663.11852.bf

8. White P.F., Kehlet H., Neal J.M. The role of anesthesiologist in fasttrack surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care. Anaesthesia & Analgesia. 2007: 1380-1396. PMID: 17513630. DOI: 10.1213/01.ane.0000263034.96885.e1

9. Любошевский П.А., Овечкин А.М. Возможности оценки и коррекции хирургического стресс-ответа при операциях высокой травматичности. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2014; 8 (4): 5-21.

10. Бельский В.А., Мольков А.М., Уткин И.А., Рабосина И.А., Загай-нов В.Е. Протокол анестезии при обширных операциях на печени: смена парадигмы под влиянием опыта трансплантации печени (обзор литературы). Анналы хирургической гепатологии. 2016; 21 (2): 39-51. DOI: 10.16931/995-5464.2016239-51

11. Kehlet H., Holte K. Effect of postoperative analgesia jn surgical outcome. British journal of Anaesthesia. 2001; 87: 62-72. PMID: 11460814. DOI: 10.1093/bja/87.1.62

12. Van Dam R.M., Hendry P.O., Coolsen M.M. Initial experience with a multimodalenhanced recovery programme in patients undergoing liver resection. British journal of Surgery. 2008. 95: 969-975. PMID: 18618897. DOI: 10.1002/bjs.6227

13. Von Dossow V., Welte M, Zaune U. Thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia: the preferred anesthetic technique for thoracic surgery. Anesth. Analg. 2002; 94 (4): 1041-1042. PMID: 11273913. DOI: 10.1097/00000539-200104000-00010

14. Горобец Е.С., Шин А.Р. Джабиева А.А. Лабутин Ю.А. Мультимодальная анестезия и анальгезия в хирургии поджелудочной железы и печени. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2008; 2 (4): 11-20

15. Rodgers A., Walker N., Schug S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: Results from overview of randomised trials. BMJ. 2000; 321: 1-12. PMID: 11118174 PMCID: PMC27550. DOI: 10.1136/bmj.321.7275.1493

16. Joshi G.P., Bonnet F., Shah R. A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg. 2008; 107: 1026-1040. PMID: 18713924. DOI: 10.1213/01.ane.0000333274.63501.ff

17. Nishimori M., Ballantyne J.C., Low J.H. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (3): CD005059. PMID: 16856074. DOI: 10.1002/14651858.CD005059.pub2

18. Popping D.M., Elia N., Marret E. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: A meta-analysis. Arch Surg. 2008; 143: 990-999. PMID: 18936379. DOI: 10.1001/archsurg.143.10.990

19. Popping D., Elia N., Van Aken H. Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery: Systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2014; 259: 1056-1067. PMID: 24096762. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000237

20. Asai O.G., Prabhakar V., Manjunatha N. Comparision of upper thoracic epidural analgesia versus low thoracic epidural analgesia in off-pump coronary artery bypas graft for perioperative pain management and fast tracking. Ann Card Anaesth. 2020; 23 (2): 183-188. PMID: 32275033 PMCID: PMC7336976. DOI: 10.4103/aca.ACA_254_18

21. Хусаинова И.И. Методы эффективного обезболивания после онкогинекологических операций. Научный рецензируемый электронный журнал «Медицина». 2016. 2: 16-22.

22. Хомяков Е.А., Рыбаков Е.Г., Зароднюк И.В., Шелыгин Ю.А., Пику-нов Д.Ю. Факторы риска послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта у больных колоректальным раком. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2017; 176 (5): 82-87. DOI: 10.24884/0042-4625-2017-176-5-82-87

23. Colvin L.A., Bull F., Hales T.G. Perioperative opioid analgesia-when is enough too much? A review of opioid-induced tolerance and hyperalgesia. Lancet. 2019; 393 (10180): 1558-1568. PMID: 30983591. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)30430-1

24. Kim H.J., Kim M.S., Kim H.Y., Park W.J., Kim W.S., Kim S., Kim H.J. Effect of timing of intravenous fentanyl administration on the incidence of posttonsillectomy nausea and vomiting. Laringoscope. 2020; 130 (12): 2900-2905. PMID: 31985080. DOI: 10.1002/lary.28533

25. Ayad S., Singla N. Characterization and monitoring of postoperstive respiratory depression: current approaches and future considerations. British Journal of Anaesthesia. 2019: 123 (3): 378-391. PMID: 31331649. DOI: 10.1016/j.bja.2019.05.044

26. Martin S., Clark C. Opioid-induced Hyperalgesia: a qualitative systematic review. Anesthesiology. 2006, 104: 570-587. PMID: 16508405. DOI: 10.1097/00000542-200603000-00025

27. Абузарова Г.Р., Невзорова Д.В., Кумирова Э.В., Савва Н.Н., Арутюнов Г.П., Багненко С.Ф., Данилов Ал.Б., Данилов А.Б., Куняева Т.А., Николаева Н.М., Молчанов И.В., Падалкин В.П., Поляков В.Г., Пчелинцев М.В., Степаненко С.М. Обезболивание взрослых и детей при оказании медицинской помощи. Методические рекомендации. Москва; 2016: 72

28. Mauermann E., Clamer D., Ruppen W., Bandschapp O. Association between intra-operative fentanyl dosing and postoperative nausea/vomiting and pain. European Journal of Anaesthesiology. 2019, 36 (11): 871-880. PMID: 31567573. DOI: 10.1097/EJA.0000000000001081

29. Lee H.M., Kil H.K., Koo B.N., Song M.S., Park J.H. Comparison of Sufentanil- and Fentanyl-based Intravenous Patient-controlled Analgesia on Postoperative Nausea and Vomiting after Laparoscopic Nephrectomy: A Prospective, Double-blind, Randomized-controlled Trial. Int J Med Sci. 2020; 17 (2): 207-213. PMID: 32038104 PMCID: PMC6990885. DOI: 10.7150/ijms.39374

30. Guay J., Kopp S. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016; 59: 4. PMID: 26731032 PMCID: PMC6464571. DOI: 10.1002/14651858.CD005059.pub4

31. Овечкин А.М. Нужна ли анестезиологам эпидуральная анестезия и нужен ли хирургам анестезиолог? Мысли вслух, рожденные при чтении трудов профессора Н. Раваля. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2016; 3: 155-164. DOI: 10.18821/1993-6508-2016-10-3-155-164.

32. De Franchis R. Updating consensus in portal hypertension: report of the Baveno III Consensus Workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension. J. Hepatology. 2000; 33: 846-852. PMID: 11097497. DOI: 10.1016/s0168-8278 (00)80320-7

33. Oliver T.I., Sharma B., Savio J. Portal hypertension. Treasure island. StatPearls Publishing LLC. 2020. PMID: 29939540

34. Peck-Radosaveljevic M. Hypersplenism. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2001; 13: 317-323. PMID: 11338057. DOI: 10.1097/00042737200104000-00004

35. Остроумова О.Д., Кравченко Е.В., Кочетков А.И. Лекарственно-индуцированная тромбоцитопения. Клин.фармакотер. 2019; 28(4): 56-64. DOI 10.32756/0869-5490-2019-4-56-64

36. Михайлова З.Д., Черепанова В.В. Тромбоцитопения в практике кардиолога. Кардиология. 2017; 4 (15): 53-60

37. Поршенников И.А., Старостин С.А., Ким И.Н. Тромбоцитопения при синдроме портальной гипертензии: риск кровотечений, роль шунтирующих вмешательств и последствия спленэктомии. Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. 2011; 26 (2): 75-80

38. Осипов С.А., Овечкин А.М. Безопасность эпидуральной и спинальной анестезии с точки зрения доказательной медицины. Регионарная анестезия и лечение боли. 2004: 93-105

39. Jacquenod P., Wallon G., Gazon M., Darnis B., Pradat P., Virlogeux V., Farges O., Aubrun F. Incidence and risk factors of coagulation profile derangement after liver surgery: implications for use of epidural analgesia. Retrospective cohort study. Anaesthesia and Analgesia. 2018; 126(4): 1142-1147. PMID: 28922227. DOI: 10.1213/ANE.0000000000002457

40. McLure H., Trenfield S., Quereshi A., Williams J. Post-splenectomy thrombocytopenia: implications for regional analgesia. Anaesthesia. 2003; 58 (11): 1106. PMID: 14616598. DOI: 10.1046/j.1365-2044.2003.03414.x

41. Bos E.M.E., Haumann J., de Quelerij M., Vandertop W.P., Kalkman C.J., Hollmann M.W., Lirk P. Haematoma and abscess after neuraxial anaesthesia: a review of 647 cases. Br J Anaesth. 2018; 120 (4): 693-704. PMID: 29576110. DOI: 10.1016/j.bja.2017.11.105

42. Овечкин А.М., Сокологорский С.В, Пилотов М.Е. Безопиоидная анестезия и анальгезия — дань моде или веление времени. Новости хирургии. 2019; 27 (6): 700-715. DOI: 10.18484/2305-0047.2019.6.700

43. Brown E.N., Pavone K.J. Multimodal General Anesthesia: Theory and Practice. Anesthesia & Analgesia. 2018; 127 (5): 1246-1258. PMID: 30252709 PMCID: PMC6203428. DOI: 10.1213/ANE.0000000000003668

44. Жданов Г.Г., Харитонова Е.Б. Клофелин как компонент общей и регионарной анестезии. Саратовский научно-медицинский журнал. 2009; 5 (1): 115-120

45. Игнатов И.Д., Зайцев А.А, Михайлович В.А., Срашнов В.И. В кн.: Адренергическая аналгезия. Санкт-Петербург; 1994. ISBN 97800-1327040-0

46. Tamsen A., Gordh T. Epidural clonidine produces analgesia. Lancet. 1984, 2 (8396): 231-232

47. Fernandes H.S., Santos S.A., Ashmawi H.A. Clonidine in Anesthesiology: A Brief Review. Biomed J Sci & Tech Res; 2018: 7(2); 5815-5818. DOI: 10.26717/BJSTR.2018.07.001481

48. Долина О.А. Анестезиология и реаниматология. Москва: Медицина; 2002: 512.

49. Butalia S, Audibert F., Cдtё A.M., Firoz T., Logan A.G., Magee L.A., Mundle W., Rey E., Rabi D.M., Daskalopoulou S.S., Nerenberg K.A. Hypertension Canada. Hypertension Canada's 2018. Guidelines for the Management of Hypertension in Pregnancy. Can J Cardiol; 2018: 34(5): 526-531. PMID: 29731014 DOI: 10.1016/j.cjca.2018.02.021

50. Иванцов М.Е., Бурий С.Ф. Подготовка и анестезиологическое пособие больным при операциях по поводу диффузного токсического зоба. Сибирский консилиум. 2005; 5: 9-11

51. Осипова Н.А, Долгополова Т.В.,Ветшева М.С. Способ общего обезболивания. Патент № 2016586; 1994

52. Агеенко А.М., Кирилина С.И., Лебедева М.Н. Анестезиологическое обеспечение хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника у пожилых людей. Хирургия позвоночника. 2004; 4: 18-19

53. Scholz J., Tonner P.H. Alpha2-adrenoreceptor agonists in anaesthesia: a new paradigm. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2000; 13: 437-442. PMID: 17016338. DOI: 10.1097/00001503-200008000-00007

54. Куликов А.С., Лубинин А.Ю. Дексмедетомидин: новые возможности в анестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2013; 1: 37-41

55. Овечкин А.М., Ярославский А.Г. Безопиоидная аналгезия в хирургии: от теории к практике. В кн.: Дексмедетомидин как компонент анестезии и его влияние на течение послеоперационного болевого синдрома. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2019. ISBN 978-5-9704-4970-7. DOI: 10.18484/2305-0047.2019.6.700

56. Регистр лекарственных средств России, РЛС, 2000-2020.

57. Козлов И.А. Агонист а2-адренорецепторов дексмедетомидин в практике современной седации. Общая реаниматология. 2013; 9 (2): 55-65. DOI: 10.15360/1813-9779-2013-2-55

58. Segal I.S., Vickery R.G., Walton J.K, Doze V.A., Maze M. Dexmedetomidine diminishes halothane anesthetic requirements in rats through a postsynaptic alpha 2 adrenergic receptor. Anesthesiol-ogy.1988; 69 (6): 818-823. PMID: 2848424. DOI: 10.1097/00000542198812000-00004

59. Virtanen R., Sawela J.M., Saano V., Nyman L. Characterization of the selectivity, specificity, and potency of medetomidine as an alpha 2-adrenoceptor agonist. Eur. J. Pharmacol. 1988; 150 (1): 9-14. PMID: 2900154. DOI: 10.1016/0014-2999(88)90744-3

60. Улиткина О.Н., Гребенников О.А., Скрипкин Ю.В., Бершадский Ф.Ф. Органопротекторные свойства дексмедетомидина. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018; 15 (2): 55-61. DOI: 10.21292/2078-5658-2018-15-2-55-61

61. Ковалев М.Г., Шлык И.В., Полушин С.Ю., Акопов А.Л., Смирнов А.А., Русанов А.А. Опыт использования дексмедетомидина для проведения медикаментозной седации при внутрипросветных эндоскопических вмешательствах. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016; 13 (6) 40-47. DOI: 10.21292/2078-5658-2016-13-6-40-47

62. Goyal R. Ketodex, a combination of Dexmedetomidine and ketamine for upper gastrointestinal endoscopy in children: a preliminary report. J Anesth. 2013; 27 (3): 461-463. PMID: 23223916. DOI: 10.1007/s00540-012-1538-8

63. Tobias J.D. Dexmedetomidine and ketamine: an effective alternative for procedural sedation? Pediatr. Crit. Care Med. 2012; 13 (4): 423-427. PMID: 22067985. DOI: 10.1097/PCC.0b013e318238b81c

64. Ebert T.J., Hall J.E., Barney J.A., Uhrich T.D., Colinco M.D. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans. Anesthesiology. 2000; 93 (2): 382-394. PMID: 10910487. DOI: 10.1097/00000542-200008000-00016

65. Hall J.E., Uhrich T.D., Barney J.A., Arain S.R., Ebert T.J. Sedative, amnestic, and analgesic properties of small-dose dexmedetomidine infusions. Anesth Analg. 2000; 90 (3): 699-705. PMID: 10702460. DOI: 10.1097/00000539-200003000-00035

66. Belleville J.P., Ward D.S., Bloor B.C., Maze M. Effects of intravenous dexmedetomidine in humans. I. Sedation, ventilation, and metabolic rate. Anesthesiology. 1992; 77 (6): 1125-1133. PMID: 1361310. DOI: 10.1097/00000542-199212000-00013

67. Padiyara T.V., Bansal S., Jain D., Arora S., Gandhi K. Dexmedetomidine versus propofol at different sedation depths during drug-induced sleep endoscopy: A randomized trial. Laryngoscope. 2020; 130: 257-262. PMID: 30821349. DOI: 10.1002/lary.27903

68. Chang E.T., Certal V., Song S.A., Zaghi S., Carrasco-Llatas M., Torre C., Capasso R., Camacho M. Dexmedetomidine versus propofol during drug-induced sleep endoscopy and sedation: A systematic review. Sleep Breath. Schlaf Atm. 2017; 21: 727-735. PMID: 28130737. DOI: 10.1007/s11325-017-1465-x

69. Волков П.А., Чурадзе Б.Т., Севалкин С.А., Волкова Ю.Н., Гурьянов В.А. Дексмедетомидин как составляющая анльгетического компонента при лапароскопических операциях. Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (1): 4-8

70. Le Bot A., Michelet D., Hilly J., Malesani M., Dilly M.P., Brasher C., Mantz J., Dahmani S. Efficacy of intraoperative Dexmedetomidine compared with placebo for surgery in adults: a meta-analysis of published studies. Minerva Anesthesiol. 2015; 81 (10): 1105. PMID: 26005187. DOI: 10.1007/s40122-016-0045-2

71. Davi A., Fessler J., Fischler M., Guen M. Dexmedetomidine and general anesthesia: a narrative literature review of its major indications for use in adults undergoing non-cardic surgery. Minerva Anesthesiol. 2017; 83 (12): 1294-1308. PMID: 28643999. DOI: 10.23736/S0375-9393.17.12040-7

72. Mason K.P., Lerman J. Review article: Dexmedetomidine in children: current knowledge and future applications. Anesth Analg. 2011; 113 (5): 1129. PMID: 21821507. DOI: 10.1213/ANE.0b013e31822b8629

73. Арефьев А.М., Лубинин А.Ю., Куликов А.С. Применение дексмедетомидина в качестве базового средства для анестезиологического обеспечения радиохирургического лечения у ребенка. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018; 15 (6): 69-73. DOI: 10.21292/2078-5658-2018-15-6-69-73

74. Диордиев А.В., Лазарев В.В., Батышева Т.Т. Анестезиологическое обеспечение магнитно-резонансной томографии у детей с заболеваниями центральной нервной системы. Учебно-методическое пособие. Москва; 2020: 28-31

75. Olgun G., Ali M.H. Use of intranasal Dexmedetomidine as a Solo Sedative for MRI of infants. Hosp Pediatr. 2018; 113 (5): 2017-0120. PMID: 29363517. DOI: 10.1542/hpeds.2017-0120

76. Seymore R.J., Manis M.M., Coyne P.J. Dexmedetomidine Use in a Case of Severe Cancer Pain. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2019; 33 (1-2): 34-41. PMID: 31242400. DOI: 10.1080/15360288.2019.1629520

77. Laroche J.P. Subcutaneous dexmedetomidine for baclofen withdrawal during palliative sedation. BMJ Support Palliat Care. 2020; 10 (1): 7-9. PMID: 30636205. DOI: 10.1136/bmjspcare-2018-001715

78. Burns J., Jackson K., Sheehy K.A., Finkel J.C., Quezado Z.M. The use of Dexmedetomidine in pediatric palliative care. J. Palliat Med. 2017; 20 (7): 779-783. PMID: 28186850. DOI: 10.1089/jpm.2016.0419

79. Мурашко М.А. Информационное письмо о новых данных по безопасности и внесении изменений в инструкции по применению лекарственно препарата дексмедетомидин от 11.07.2019 г. № 01и-1703/19

80. Orloff M.J. Direct costs of care in a randomized controlled trial of endoscopic sclerotherapy versus emergency portacaval shunt for bleeding esophageal varices in cirrhosis — Part 4. J. Gastrointest Surg. 2011; 15 (1): 38-47. PMID: 20824373 PMCID: PMC3023018. DOI: 10.1007/s11605-010-1332-6

81. Orloff M.J. Direct costs of care in a randomized controlled trial of endoscopic sclerotherapy versus emergency portacaval shunt for bleeding esophageal varices in cirrhosis — Part 3. J. Gastrointest Surg. 2010; 14 (11): 1782-1795

82. Orloff M.J. Direct costs of care in a randomized controlled trial of endoscopic sclerotherapy versus emergency portacaval shunt for bleeding esophageal varices in cirrhosis. J. Gastrointest Surg. 2009; 250 (4): 598-610.

83. Ивченко А.П., Китиашвили Д.И. Современные аспекты премедикации в рамках концепции fast track хирургии. Вестник новых медицинских технологий. 2016; 1: 91-95. DOI: 10.12737/18490