Прогностические тесты непереносимости постпилорического энтерального питания в раннюю фазу острого панкреатита

Цель. Оценить эффективность постпилорического питания в раннюю фазу острого панкреатита с предикторами тяжелого течения с помощью теста абсорбции ацетаминофена и скорости опорожнения желудка.

Материалы и метод. Выполнили открытое обсервационное проспективное когортное исследование в отделении реанимации и интенсивной терапии АО МСЧ «Нефтяник» г. Тюмени с ноября 2012 г. по октябрь 2018 г. Критерии включения: диагноз острого панкреатита и наличие предиктора тяжелого течения. Скорость эвакуации содержимого из желудка оценивали оригинальным способом с помощью сонографии, через 30 мин и 60 мин после введения в него 200 мл воды измеряли объем жидкости. Тест абсорбции ацетаминофена выполняли следующим образом: 0,5 г препарата вводили в назоеюнальный зонд, установленный с помощью эндоскопа на 30–40 см дистальнее связки Трейца, спустя 5–20 мин определяли концентрацию препарата в крови.

Результаты. Объем жидкости в желудке на 60 минуте (отношение шансов (ОШ) — 1,049, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,028–1,07, р<0,001 с площадью под кривой (AUС) 0,921, 95% ДИ 0,808–0,944, с порогом отсечения 73,5) позволил статистически значимо прогнозировать остаточный объем желудка ≥ 500 мл/сут и непереносимость энтерального питания в назоеюнальный зонд (ОШ — 1,023, 95% ДИ 1,009–1,036, р=0,001 с AUС 0,752, 95% ДИ 0,629–0,875, с порогом отсечения 79,5). Тест абсорбции ацетаминофена в тонкий кишечник не способен статистически значимо предсказать остаточный объем желудка ≥ 500 мл/сут для всего начального периода заболевания. Тест абсорбции ацетаминофена позволил статистически значимо прогнозировать непереносимость энтерального питания в назоеюнальный зонд только у пациентов с тяжелой формой острого панкреатита (ОШ — 0,834, 95% ДИ 0,733–0,949, р<0,001 с AUS 0,894, 95% ДИ 0,770–0,1 с порогом отсечения 14,6).

Заключение. На протяжении всего начального периода острого панкреатита объем жидкости в желудке, определенный на 60-й мин после введения в него 200 мл воды, позволяет с очень хорошим и отличным качеством прогнозировать остаточный объем в желудке I 500 мл/сут. Тест абсорбции ацетаминофена в тонкий кишечник обладает очень хорошим и отличным качеством прогноза непереносимости постпилорического питания только для пациентов с тяжелой формой острого панкреатита.

1. Blaser A.R., Malbrain M.L.N.G., Starkopf J., Fruhwald S., Jakob S., De Waele J., Braun J.P., Poeze M., Spies C. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012; 38 (3): 384–394. DOI: 10.1007/s00134-011-2459-y. PMID: 22310869.

2. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C., Gooszen H.G., Johnson C.D., Sarr M.G., Tsiotos G.G., Vege S.S., Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013; 62 (1): 102–111. DOI: 10.1136/gutjnl-2012-302779. PMID: 23100216.

3. Сивков О.Г., Сивков А.О., Попов И.Б., Зайцев Е.Ю. Тяжесть заболевания как фактор риска непереносимости энтерального питания в ранний период острого панкреатита. Уральский медицинский журнал. 2021; 20 (4): 53–59. DOI: 10.52420/2071-5943-2021-20-4-53-59.

4. Сивков О.Г., Пономарева М.А., Попов И.Б. Эпидемиология и качественные показатели лечения больных с предикторами тяжелого течения острого некротизирующего панкреатита в МСЧ «Нефтяник» за 2008–2012 гг. Медицинская наука и образование Урала. 2014; 15 (2): 133–135 (In Russ.)] eLIBRARY ID: 22580641.

5. Kar P., Jones K.L., Horowitz M., Chapman M.J., Deane A.M. Measurement of gastric emptying in the critically ill. Clin Nutr. 2015; 34 (4): 557–564. DOI: 10.1016/j.clnu.2014.11.003. PMID: 25491245.

6. Medhus A.W., Lofthus C.M., Bredesen J., Husebye E. Gastric emptying: the validity of the paracetamol absorption test adjusted for individual pharmacokinetics. Neurogastroenterol Motil. 2001; 13 (3): 179–185. DOI: 10.1046/j.1365-2982.2001.00249.x. PMID: 11437980.

7. Сивков О.Г., Лейдерман И.Н., Луцюк М.И. Прогнозирование непереносимости энтерального питания у пациентов в критическом состоянии. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020; 4: 120–126. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-4-120-126.

8. Miyauchi T., Ishikawa M., Tashiro S., Hisaeda H., Nagasawa H., Himeno K. Acetaminophen absorption test as a marker of small bowel transplant rejection. Transplantation. 1997; 63 (8): 1179–1182. DOI: 10.1097/00007890-199704270-00020. PMID: 9133482.

9. Tenner S., Baillie J., DeWitt J., Vege S.S., American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013; 108 (9): 1400–1415; 1416. DOI: 10.1038/ajg.2013.218. PMID: 23896955.

10. Сивков О.Г. Прогнозирование возможности питания в тонкую кишку у пациентов с распространенным вторичным перитонитом. Общая реаниматология. 2021; 17 (1): 27–33. DOI: 10.15360/1813-9779-2021-1-27-33.

11. Capurso G., Zerboni G., Signoretti M., Valente R., Stigliano S., Piciucchi M., Delle Fave G. Role of the gut barrier in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol. 2012; 46 Suppl: S46-51. DOI: 10.1097/MCG.0b013e3182652096. PMID: 22955357.

12. Ge P., Luo Y., Okoye C.S., Chen H., Liu J., Zhang G., Xu C., Chen H. Intestinal barrier damage, systemic inflammatory response syndrome, and acute lung injury: a troublesome trio for acute pancreatitis. Biomed Pharmacother. 2020; 132: 110770. DOI: 10.1016/j.biopha.2020.110770. PMID: 33011613.

13. Blander J.M. On cell death in the intestinal epithelium and its impact on gut homeostasis Curr. Opin. Gastroenterol. 2018; 34 (6): 413–419. DOI: 10.1097/MOG.0000000000000481. PMID: 30169459.

14. Tian R., Tan J-T., Wang R-L., Xie H., Qian Y-B., Yu K-L. The role of intestinal mucosa oxidative stress in gut barrier dysfunction of severe acute pancreatitis Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013; 17 (3): 349–355. PMID: 23426538.

15. Arike L., Hansson G.C. The densely O-Glycosylated MUC2 mucin protects the intestine and provides food for the commensal bacteria. J Mol Biol. 2016; 428 (16): 3221–3229. DOI: 10.1016/j.jmb.2016.02.010. PMID: 26880333.

16. Bakshani C.R., Morales-Garcia A.L., Althaus M., Wilcox M.D., Pearson J.P., Bythell J.C., Burgess J.G. Evolutionary conservation of the antimicrobial function of mucus: a first defense against infection. NPJ Biofilms Microbiomes. 2018; 4: 14. DOI: 10.1038/s41522-018-0057-2. PMID: 30002868.

17. Fishman J.E., Levy G., Alli V., Zheng X., Mole D.J., Deitch E.A. The intestinal mucus layer is a critical component of the gut barrier that is damaged during acute pancreatitis. Shock. 2014; 42 (3): 264–270. DOI: 10.1097/SHK.0000000000000209. PMID: 24978882.

18. Li X-Y., He C., Zhu Y., Lu N-H. Role of gut microbiota on intestinal barrier function in acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2020; 26 (18): 2187–2193. DOI: 10.3748/wjg.v26.i18.2187. PMID: 32476785.

19. Hynönen U., Palva A. Lactobacillus surface layer proteins: structure, function and applications Appl. Microbiol. Biotechnol. 2013; 97 (12): 5225–5243. DOI: 10.1007/s00253-013-4962-2. PMID: 23677442.

20. Hsieh C-Y., Osaka T., Moriyama E., Date Y., Kikuchi J., Tsuneda S. Strengthening of the intestinal epithelial tight junction by Bifidobacterium bifidum. Physiol Rep. 2015; 3 (3): e12327. DOI: 10.14814/phy2.12327. PMID: 25780093.

21. Kelly C.J., Zheng L., Campbell E.L., Saeedi B., Scholz C.C., Bayless A.J., Wilson K.E., Glover L.E., Kominsky D.J., Magnuson A., Weir T.L., Ehrentraut S.F., Pickel C., Kuhn K.A., Lanis J.M., Nguyen V., Taylor C.T., Colgan S.P. Crosstalk between microbiota-derived short-chain fatty acids and intestinal epithelial HIF augments tissue barrier function. Cell Host Microbe. 2015; 17 (5): 662–671. DOI: 10.1016/j.chom.2015.03.005. PMID: 25865369.

22. Tan C., Ling Z., Huang Y., Cao Y., Liu Q., Cai T., Yuan H., Liu C., Li Y., Xu K. Dysbiosis of intestinal microbiota associated with inflammation involved in the progression of acute pancreatitis. Pancreas. 2015; 44 (6): 868–875. DOI: 10.1097/MPA.0000000000000355. PMID: 25931253.

23. Zhu Y., He C., Li X., Cai Y., Hu J., Liao Y., Zhao J., Xia L., He W., Liu L., Luo C., Shu X., Cai Q., Chen Y., Lu N. Gut microbiota dysbiosis worsens the severity of acute pancreatitis in patients and mice. J Gastroenterol. 2019; 54 (4): 347–358. DOI: 10.1007/s00535-018-1529-0. PMID: 30519748.

24. Leal-Lopes C., Velloso F.J., Campopiano J.C., Sogayar M.C., Correa R.G. Roles of commensal microbiota in pancreas homeostasis and pancreatic pathologies J Diabetes Res. 2015; 2015: 284680. DOI: 10.1155/2015/284680. PMID: 26347203.

25. Besselink M.G., van Santvoort H.C., Boermeester M.A., Nieuwenhuijs V.B., van Goor H., Dejong C.H., Schaapherder A.F., Gooszen H.G., Dutch Acute Pancreatitis Study Group. Timing and impact of infections in acute pancreatitis. Br J Surg. 2009; 96 (3): 267–273. DOI: 10.1002/bjs.6447. PMID: 19125434.

26. Guo Q., Li A., Xia Q., Liu X., Tian B., Mai G., Huang Z., Chen G., Tang W., Jin X., Chen W., Lu H., Ke N., Zhang Z., Hu W. The role of organ failure and infection in necrotizing pancreatitis: a prospective study. Ann Surg. 2014; 259 (6): 1201–1207. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000264. PMID: 24169172.

27. Werge M., Novovic S., Schmidt P.N., Gluud L.L. Infection increases mortality in necrotizing pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Pancreatology. 2016; 16 (5): 698–707. DOI: 10.1016/j.pan.2016.07.004. PMID: 27449605.

28. Sakamoto W., Masuno T., Yokota H., Takizawa T. Expression profiles and circulation dynamics of rat mesenteric lymph microRNAs. Mol Med Rep. 2017; 15 (4): 1989–1996. DOI: 10.3892/mmr.2017.6259. PMID: 28259929.

29. Aydin S., Isik A.T., Unal B., Comert B., Ozyurt M., Deveci S., Ozgur G., Cengiz O., Tasci I., Mas M.R. Effects of infliximab on bacterial translocation in experimental acute necrotizing pancreatitis. Indian J Med Res. 2012; 135 (5): 656–661. PMID: 22771595.

30. Fritz S., Hackert T., Hartwig W., Rossmanith F., Strobel O., Schneider L., Will-Schweiger K., Kommerell M., Büchler M.W., Werner J. Bacterial translocation and infected pancreatic necrosis in acute necrotizing pancreatitis derives from small bowel rather than from colon. Am J Surg. 2010; 200 (1): 111–117. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2009.08.019. PMID: 20637344.

31. Al-Omran M., Albalawi Z.H., Tashkandi M.F., Al-Ansary L.A. Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 2010 (1): CD002837. DOI: 10.1002/14651858.CD002837.pub2. PMID: 20091534.

32. Petrov M.S., van Santvoort H.C., Besselink M.G., van der Heijden G.J., Windsor J.A., Gooszen H.G. Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis: a meta-analysis of randomized trials. Arch Surg. 2008; 143 (11): 1111–1117. DOI: 10.1001/archsurg.143.11.1111. PMID: 19015471.

33. Dellinger E.P., Forsmark C.E., Layer P., Lévy P., Maraví-Poma E., Petrov M.S., Shimosegawa T., Siriwardena A.K., Uomo G., Whitcomb D.C., Windsor J.A., Pancreatitis Across Nations Clinical Research and Education Alliance (PANCREA). Determinant-based classification of acute pancreatitis severity: an international multidisciplinary consultation. Ann Surg. 2012; 256 (6): 875–880. DOI: 10.1097/SLA.0b013e318256f778. PMID: 22735715.

34. Murphy A.E., Codner P.A. Acute pancreatitis: exploring nutrition implications. Nutr Clin Pract. 2020; 35 (5): 807–817. DOI: 10.1002/ ncp.10479. PMID: 32181949.

35. van Dijk S.M., Hallensleben N.D.L., van Santvoort H.C., Fockens P., van Goor H., Bruno M.J., Besselink M.G., Dutch Pancreatitis Study Group. Acute pancreatitis: recent advances through randomized trials. Gut. 2017; 66 (11): 2024–2032. DOI: 10.1136/gutjnl-2016-313595. PMID: 28838972.

36. Hegazi R.A., DeWitt T. Enteral nutrition and immune modulation of acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2014; 20 (43): 16101–16105. DOI: 10.3748/wjg.v20.i43.16101. PMID: 25473161.

37. Klek S., Sierzega M., Turczynowski L., Szybinski P., Szczepanek K., Kulig J. Enteral and parenteral nutrition in the conservative treatment of pancreatic fistula: a randomized clinical trial. Gastroenterology. 2011; 141 (1): 157–163. DOI: 10.1053/j.gastro.2011.03.040. PMID: 21439962.

38. Chang Y-S., Fu H-Q., Xiao Y-M. Liu J-C. Nasogastric or nasojejunal feeding in predicted severe acute pancreatitis: a meta-analysis. Crit Care. 2013; 17 (3): R118. DOI: 10.1186/cc12790. PMID: 23786708.

39. Singh N., Sharma B., Sharma M., Sachdev V., Bhardwaj P., Mani K., Joshi Y.K., Saraya A. Evaluation of early enteral feeding through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute pancreatitis: a noninferiority randomized controlled trial. Pancreas. 2012; 41 (1): 153–159. DOI: 10.1097/MPA.0b013e318221c4a8. PMID: 21775915.

40. Eatock F.C., Chong P., Menezes N., Murray L., McKay C.J., Carter C.R., Imrie C.W. A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2005; 100 (2): 432–439. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2005.40587.x. PMID: 15667504.

41. Dutta A.K., Goel A., Kirubakaran R., Chacko A., Tharyan P. Nasogastric versus nasojejunal tube feeding for severe acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2020; 3 (3): CD010582. DOI: 10.1002/14651858.CD010582.pub2. PMID: 32216139.

42. Singer P., Blaser A.R., Berger M.M., Alhazzani W., Calder P.C., Casaer M.P., Hiesmayr M., Mayer K., Montejo J.C., Pichard C., Preiser J.C., van Zanten A.R.H., Oczkowski S., Szczeklik W., Bischoff S.C. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019; 38 (1): 48–79. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.08.037. PMID: 30348463.

43. Reintam A., Parm P., Kitus R., Kern H., Starkopf J. Gastrointestinal symptoms in intensive care patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2009; 53 (3): 318–324. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2008.01860.x. PMID: 19243317.

44. Kreymann K.G., Berger M.M., Deutz N.E.P., Hiesmayr M., Jolliet P., Kazandjiev G., Nitenberg G., van den Berghe G., Wernerman J., Ebner C., Hartl W., Heymann C., Spies C. ESPEN guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2006; 25 (2): 210–223. DOI: 10.1016/j.clnu.2006.01.021. PMID: 16697087.

45. Wang W-N., Yang M-F., Wang C-Y., Hsu C-Y., Lee B-J., Fu P-K. Optimal time and target for evaluating energy delivery after adjuvant feeding with small bowel enteral nutrition in critically ill patients at high nutrition risk. Nutrients. 2019; 11 (3): 645. DOI: 10.3390/nu11030645. PMID: 30884840.