Факторы риска развития и тяжелого течения вентилятор-ассоциированного трахеобронхита у пациентов на пролонгированной искусственной вентиляции легких

Цель. Выявление факторов риска развития и тяжелого течения вентилятор-ассоциированного трахеобронхита (ВАТ) у больных, которые находились на пролонгированной искусственной вентиляции легких (ПИВЛ). 

Материалы и методы. Оценили ретроспективно частоту развития ВАТ, провели факторный анализ клинических и демографических характеристик 724 пациентов, находившихся на ПИВЛ (более 48 ч) в отделении реанимации и интенсивной терапии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра хирургии им. акад. В. Вахидова за период 2018–2022 гг. Средний возраст пациентов составил 52,4±3,3 (от 18 до 81) лет. Диагноз ВАТ устанавливали на основании клинических признаков (температура тела 38°C, лейкоцитоз 12000/мл, или лейкопения 4000/мл, появление гнойных эндотрахеальных выделений или изменение характера мокроты), рентгенологических (отсутствие новых или прогрессирующих инфильтратов) и микробиологических (полиморфноядерные лимфоциты с бактериями или без них, умеренный или выраженный рост колоний потенциально патогенного микроорганизма) критериев. Профилактика ВАТ включала в себя: применение бактериальных фильтров и увлажнение дыхательной смеси; селективную деконтаминацию пищеварительного тракта; регуляцию давления в трахеальной манжетке; санацию полости рта. Лечение ВАТ включало антимикробные препараты внутривенно и/или ингаляционно, бронходилататоры, бронхо- и муколитики.

Результаты. Установили, что частота развития ВАТ с течением времени снизилась с 24,7 до 10,1% (χ²=9,52; р=0,003) при неизменной частоте использования ИВЛ. Частота развития наиболее тяжелого течения ВАТ (геморрагического катарально-гнойного) также постепенно снизилась с 44,7 до 14,3% (χ²=4,53; р=0,034). Продолжительность пребывания пациентов с ВАТ на ИВЛ и в ОРИТ постепенно сократилась с 202,1±6,15 ч до 125,3±7,81 ч (t=7,73; p<0,0001) и с 9,7±0,25 сут до 6,6±0,3 сут (t=7,94; p<0,0001), соответственно. В группе пациентов с ВАТ (n=122) в отличие от больных без ВАТ (n=602) частота встречаемости ХОБЛ, как сопутствующей соматической патологии, была выше — 22,9 и 10,6%, соответственно (р<0,001). Определили, что в развитии тяжелых форм трахеобронхитов ведущую роль чаще играла грамнегативная флора: Acinetobacter spp. — в 24% случаев, Klebsiella pneumoniae — в 11,6%, Pseudomonas aeruginosa — 13,0%, Esherichia coli — 10,6%, а также Staphylococcus aureus — в 5,3%, Enterococcus spp. — в 2,2% и грибы рода Candida — в 17,0%. Выявили ряд предикторов тяжелого течения ВАТ: возраст старше 60 лет (ОШ=2,28; 95% ДИ 1,0–4,9), SAPS II более 40 баллов (ОШ=5,9; 95% ДИ 2,6–13,8), продолжительность ИВЛ более 144 часов (ОШ=5,4; 95% ДИ 1,8–16,7) и наличие злокачественной хирургической патологии (ОШ=2,83; 95% ДИ 1,2–6,9).

Заключение. Снижение частоты развития ВАТ, сокращение длительности применения механической вентиляции легких и пребывания пациентов в реанимации свидетельствуют об адекватности профилактики и лечения ВАТ в исследуемом периоде. Выявленные факторы, ассоциированные с развитием ВАТ, и предикторы тяжелого течения ВАТ могут стать основой для формирования группы риска.

1. Ярошецкий А.И., Резепов Н.А., Мандель И.А., Колоярцева Н.В., Васильева С.О., Непогодин В.С., Валуева Е.А. с соавт. Влияние ингаляции амикацина на эффективность лечения вентилятор-ассоциированной пневмонии и вентилятор-ассоциированного трахеобронхита, вызванных полирезистентной грамотрицательной флорой. Сравнительное исследование. Анестезиология и реаниматология. 2018; 63(1): 61-68. DOI: 10.18821/0201-7563-2018-63-1-61-68.

2. Кузовлев А.Н., Гречко А.В. Ингаляционные антибиотики в реаниматологии: состояние проблемы и перспективы развития (обзор). Общая реаниматология. 2017; 13(5): 69-84. DOI. 10.15360/1813-9779-2017-5-69-84

3. European Centre for Disease Prevention and Control. Healthcare-associated infections acquired in intensive care units. In: ECDC Annual Epidemiological Report for 2016; ECDC: Stockholm, Sweden, 2018, 2019. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/healthcare-associated-infections-intensive-care-units-annual-epidemiological-report-2019.pdf.

4. Martin-Loeches I., Rodriguez A.H., Torres A. New guidelines for hospital-acquired pneumonia/ventilator-associated pneumonia: USA vs. Europe. Curr Opin Crit Care. 2018; 24(5): 347-352. DOI: 10.1097/MCC.0000000000000535. PMID: 30063491

5. Martin-Loeches I., Povoa P., Rodríguez A., Curcio D., Suarez D., Mira J.-P., Cordero M.L., et al., TAVeM study. Incidence and prognosis of ventilator-associated tracheobronchitis (TAVeM): a multicentre, prospective, observational study. Lancet Respir Med. 2015; 3(11): 859-68. DOI: 10.1016/S2213-2600(15)00326-4. PMID: 26472037

6. Phu V.D., Nadjm B., Duy N.H.A., Co D.X., Nguyen Thi Hoang Mai N.T.H., Trinh D.T., Campbell J., et al. Ventilator-associated respiratory infection in a resource-restricted setting: impact and etiology. J Intensive Care. 2017; 5: 69. DOI: 10.1186/s40560-017-0266-4. PMID: 29276607

7. Nseir S., Martin-Loeches I. Ventilator-associated tracheobronchitis: where are we now? Rev Bras Ter Intensiva. 2014; 26(3): 212-4. DOI: 10.5935/0103-507x.20140033. PMID: 25295816

8. Gupta R., Malik A., Rizvi M., Ahmed M., Singh A. Epidemiology of multidrug-resistant Gram-negative pathogens isolated from ventilator-associated pneumonia in ICU patients. J Glob Antimicrob Resist. 2017; 9: 47-50. DOI: 10.1016/j.jgar.2016.12.016. PMID: 28288860

9. Craven D.E., Hudcova J., Craven K.A., Scopa C., Lei Y., et al. Antibiotic treatment of ventilator-associated tracheobronchitis: to treat or not to treat? Curr Opin Crit Care. 2014; 20(5): 532-41. DOI: 10.1097/MCC.0000000000000130. PMID: 25051351

10. Kalil A.C., Metersky M.L., Klompas M., Muscedere J., Sweeney D.A., Palmer L.B., Napolitano L.M. , et al. Executive Summary: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016; 63(5): 575-82. DOI: 10.1093/cid/ciw504 . PMID: 27521441

11. Лапин К.С., Фот Е.В., Кузьков В.В., Киров М.Ю. Влияние мультизональной деконтаминации верхних дыхательных путей на частоту вентилятор-ассоциированной пневмонии: многоцентровое рандомизированное пилотное исследование. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2023;3: 66–81. DOI:10.21320/1818-474X-2023-3-66-81.

12. Nseir S., Pompeo C.D., Pronnier P., Beague S., Onimus T., Saulnier F., Grandbastien B., et al. Nosocomial tracheobronchitis in mechanically ventilated patients: incidence, aetiology and outcome. Eur Respir J. 2002; 20(6): 1483-9. DOI: 10.1183/09031936.02.00012902. PMID: 12503708

13. Nseir S., Martin-Loeches I., Makris D., Jaillette E., Karvouniaris M., Valles J., Zakynthinos E., et al. Impact of appropriate antimicrobial treatment on transition from ventilator-associated tracheobronchitis to ventilator-associated pneumonia. Crit Care. 2014; 18(3): R129. DOI: 10.1186/cc13940. PMID: 24958136

14. Karvouniaris M., Makris D., Manoulakas E., Zygoulis P., Mantzarlis K., Triantaris A., Chatzi M., et al. Ventilator-associated tracheobronchitis increases the length of intensive care unit stay. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013; 34(8): 800-8. DOI: 10.1086/671274. PMID: 23838220

15. Agrafiotis M., Siempos I.I., Falagas M.E. Frequency, prevention, outcome and treatment of ventilator-associated tracheobronchitis: systematic review and meta-analysis. Respir Med. 2010; 104(3): 325-36. DOI: 10.1016/j.rmed.2009.09.001. PMID: 20205347

16. Ершов В.И., Белкин А.А., Горбачев В.И., Грицан А.И., Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Лейдерман И.Н., с соавт. Российское многоцентровое обсервационное клиническое исследование «Регистр респираторной терапии у пациентов с ОНМК (RETAS)»: инфекционные осложнения при искусственной вентиляции легких. Анестезиология и реаниматология. 2023;(1):19 25. DOI: 10.17116/anaesthesiology202301119.

17. Бычинин М.В., Антонов И.О., Клыпа Т.В., Мандель И.А., Минец А.И., Колышкина Н.А., Голобокова Я.Б. Нозокомиальная инфекция у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19. Общая реаниматология. 2022; 18(1): 4-10. DOI:10.15360/1813-9779-2022-1-4-10.

18. Davis J. A second breadth: hospital-acquired pneumonia in Pennsylvania, nonventilated versus ventilated patients. Pa Patient Saf Advis. 2018; 15(3): 1–12

19. Stenlund M., Sjödahl R., Pia Yngman-Uhlin R.N. Incidence and potential risk factors for hospital-acquired pneumonia in an emergency department of surgery. Int J Qual Health Care. 2017; 29(2): 290-294. DOI: 10.1093/intqhc/mzx018. PMID: 28339769

20. Koulenti D., Tsigou E., Rello J. Nosocomial pneumonia in 27 ICUs in Europe: perspectives from the EU-VAP/CAP study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2017; 36(11): 1999-2006. DOI: 10.1007/s10096-016-2703-z. PMID: 27287765