Применение севофлурана у пациентов в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы

Цель исследования. Оценить возможность и безопасность применения севофлурана у пациентов в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы (т-ЧМТ).

Материалы и методы. Провели проспективное пилотное рандомизированное клиническое исследование на базе НИИ СП им. Н. В. Склифосовского ДЗМ. В исследование включили мужчин и женщин не моложе 18 лет с диагнозом т-ЧМТ, которым в остром периоде проводили ВЧД-ориентированную интенсивную терапию. В основной группе больных для достижения необходимого седативного эффекта использовали ингаляционный анестетик севофлуран (группа С). В группе сравнения применяли пропофол внутривенно в стандартных дозировках (группа П). Всем пациентам осуществляли мониторинг ВЧД и коэффициента экстракции кислорода головным мозгом. Также оценивали параметры гемодинамики и респираторной поддержки, транскраниальной допплерографии, биоэлектрической активности головного мозга, КТ головного мозга, лабораторные показатели, маркеры воспаления, длительность необходимой седации, проведения ИВЛ и пребывания в ОРИТ.

Результаты. Применение  ингаляционной седации способствовало снижению ВЧД на  2-е сут (9,5 мм рт. ст. в группе С и 17,3 мм рт. ст. в группе П, р=0,003) и 3-и сут (10 мм рт. ст. и 14,2 мм рт. ст., соответственно, p=0,005). Глубина седации по данным BIS-мониторинга в группах статистически значимо не различалась на 2-е сут (60 и 48,5, соответственно, р=0,070) и на 3-и сут (61 и 46, соответственно, p=0,095). Ингаляционная седация снижала коэффициент экстракции кислорода головным мозгом со стороны повреждения на 2-е сут, по сравнению с пропофолом (23,3 и 30,2%, соответственно, p=0,006) и на 3-и сут (22,7 и 31,2%, соответственно, р<0,001). Спустя 24 ч седативной терапии статистически значимо различались индексы P/F (PaO₂/FiO₂): в группе С к 1-м, 3-м и 7-м сут он составлял (340, 324 и 323 мм рт. ст., соответственно), а в группе П — был ниже (271, 278 и 275 мм рт. ст., соответственно), p<0,001. В группе С наблюдали 9 случаев развития пневмоний против 18 случаев в группе П (p=0,028), общее количество инфекционных осложнений было также ниже: 13 случаев против 21 случая, p=0,046, соответственно.

Заключение. Использование севофлурана у пациентов в остром периоде т-ЧМТ продемонстрировало свою безопасность, позволило улучшить показатели ряда витальных функций пациентов, таких как ВЧД, АД, индекс P/F, также снизить метаболизм головного мозга по кислороду при отсутствии различия в глубине седации по данным BIS-мониторинга. Учитывая вышеперечисленное, следует полагать, что данный метод седативной терапии позволяет улучшить прогнозы восстановления больных. Однако для верификации и выявления всех позитивных и негативных эффектов ингаляционной седации у данной категории пациентов необходимо проведение многоцентровых рандомизированных клинических исследований.

1. Sessler C.N., Varney K. Patient focused sedation and analgesia in the ICU. Chest. 2008; 133 (2): 552–565. DOI: 10.1378/chest.07-2026/ PMID: 18252923

2. Oddo M., Crippa I.A., Mehta S., Menon D., Payen J.-F., Taccone F.S., Citerio G., et al. Optimizing sedation in patients with acute brain injury. Crit. Care. 2016; 20 (1): 128. DOI: 10.1186/s13054-016-1294-5. PMID: 27145814.

3. Hawryluk G.W.J., Aguilera S., Buki A., Bulger E., Citerio, G., Cooper, D.J., Arastia R.D. A management algorithm for patients with intracranial pressure monitoring: The Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC). Intensive Care Med. 2019; 45 (12): 1783–1794. DOI: 10.1007/s00134-019-05805-9. PMID: 31659383.

4. Likhvantsev V., Landoni G., Ermokhina N., Yadgarov M., Berikashvili L., Kadantseva K., Grebenchikov O., et al. Halogenated anesthetics vs intravenous hypnotics for short and long term sedation in the intensive care unit: a meta-analysis. Med Intensiva (Engl Ed). 2023; 47 (5): 267–279. DOI: 10.1016/j.medine.2022.03.006. PMID: 36344342.

5. Devlin J.W., Skrobik Y., Gelinas C., Needham D.M., Slooter A.J.C., Pandharipande P.P., Watson P.L, et al. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, Agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Crit. Care Med. 2018; 46 (9), e825–e873. DOI: 10.1097/CCM.0000000000003299. PMID: 30113379.

6. Овечкин А.М., Политов М.Е., Сокологорский С.В., Евсюкова М.А. Пропофол или ингаляционные анестетики: можно ли говорить о ренессансе тотальной внутривенной анестезии? Анестезиология и реаниматология. 2021; 5: 71–79. DOI: 10.17116/anaeusiansthesiology202105171.

7. Чернова А.П., Шорманов В.К., Давыдкина А.Е. Пропофол: применение, токсикологическая характеристика и особенности определения. Судебно-медицинская экспертиза. 2022; 65 (5): 46–51. DOI: 10.17116/sudmed202265051460.

8. Krajčová A., Waldauf P., Anděl M., Duška F. Propofol infusion syndrome: a structured review of experimental studies and 153 published case reports. Crit Care. 2015; 19: 398. DOI: 10.1186/s13054-015-1112-5. PMID: 26558513.

9. Lang J. Appraisal of clinical practice guideline: clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. J Physiother. 2022; 68 (4): 282. DOI: 10.1016/j.jphys.2022.08.005. PMID: 36270944.

10. Casault C., Soo A., Lee C.H., Couillard P., Niven D., Stelfox T., Fiest K. Sedation strategy and ICU delirium: a multicentre, population-based propensity score-matched cohort study. BMJ Open. 2021; 11 (7): e045087. DOI: 10.1136/bmjopen2020-045087. PMID: 34285003.

11. Leppert J., Küchler J., Wagner A., Hinselmann N., Ditz C. Prospective observational study of volatile sedation with sevoflurane after aneurysmal subarachnoid hemorrhage using the sedaconda anesthetic conserving device. Neurocrit Care. 2024. DOI: 10.1007/s12028-024-01959-7. PMID: 38485879.

12. Bosel J., Purrucker J.C., Nowak F., Renzland J., Schiller P., Perez E.B., Poli S., et al. Volatile isoflurane sedation in cerebrovascular intensive care patients using AnaConDa ( (R)): effects on cerebral oxygenation, circulation, and pressure. Intensive Care Med. 2012; 38 (12): 1955–1964. DOI: 10.1007/s00134-012-2708-8. PMID: 23096426.

13. Villa F., Iacca C., Molinari A.F., Giussani C., Aletti G., Pesenti A., Citerio G. Inhalation versus endovenous sedation in subarachnoid hemorrhage patients: effects on regional cerebral blood flow. Crit Care Med. 2012; 40 (10): 2797–2804. DOI: 10.1097/CCM.0b013e31825b8bc6. PMID: 22824929.

14. Soukup J., Scharff K., Kubosch K., Pohl C., Bomplitz M., Kompardt J. State of the art: sedation concepts with volatile anesthetics in critically Ill patients. J Crit Care. 2009; 24 (4): 535–544. DOI: 10.1016/j.jcrc.2009.01.003. PMID: 19327951.

15. Meiser A., Volk T., Wallenborn J., Guenther U., Becher T., Bracht, H., Schwarzkopf K., et al. Inhaled isoflurane via the anaesthetic conserving device versus propofol for sedation of invasively ventilated patients in intensive care units in Germany and Slovenia: an open-label, phase 3, randomised controlled, non-inferiority trial. Lancet Respir. Med. 2021; 9 (11): 1231–1240. DOI: 10.1016/S2213-2600(21)00323-4. PMID: 34454654.

16. Jerath A., Panckhurst J., Parotto M., Lightfoot N., Wasowicz M., Ferguson, N.D., Steel A., et al Safety and efficacy of volatile anesthetic agents compared with standard intravenous nidazolam/propofol sedation in ventilated critical care patients: a meta-analysis and systematic review of prospective trials. Anesth. Analg. 2017; 124 (4): 1190–1199. DOI: 10.1213/ANE.0000000000001634. PMID: 27828800.

17. Martin J., Heymann A., Basell K., Baron R., Biniek R., Burkle H., Dall P., et al. Evidence and consensus-based German guidelines for the management of analgesia, sedation and delirium in intensive care — short version. Ger Med Sci. 2010; 8: Doc02. DOI: 10.3205/000091. PMID: 20200655.

18. Потапов А.А., Крылов В.В., Гаврилов А.Г., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б., Петриков С.С., Талыпов А.Э., с соавт. Рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Часть 2. Интенсивная терапия и нейромониторинг. «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016; 80 (1): 98–106. DOI: 10.17116/neiro201680198-106.

19. Carney N., Totten A.M., O»Reilly C., Ullman J.S., Hawryluk G.W., Bell M.J., Bartton S.L., et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, fourth edition. Neurosurgery. 2017; 80 (1): 6–15. DOI: 10.1227/NEU.000000000001432. PMID: 27654000.

20. Purrucker J.C., Renzland J., Uhlmann L., Bruckner T., Hacke W., Steiner T., Bösel J. Volatile sedation with sevoflurane in intensive care patients with acute stroke or subarachnoid haemorrhage using AnaConDa (R): an observational study. Br J Anaesth. 2015; 114 (6): 934–943. DOI: 10.1093/bja/aev070. PMID: 25823541.

21. Badenes R, Bilotta F. Inhaled sedation in acute brain injury patients. Br J Anaesth. 2016; 116 (6): 883–884. DOI: 10.1093/bja/aew132. PMID: 27199322.

22. Müller M.B., Terpolilli N.A., Schwarzmaier S.M., Briegel J, Huge V. Balanced volatile sedation with isoflurane in critically ill patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage — a retrospective observational study. Front Neurol. 2023; 14: 1164860. DOI: 10.3389/fneur.2023.1164860. PMID: 37426433.

23. Lehmann F., Müller M., Zimmermann J., Güresir A., Lehmann V., Putensen C., Vatter H., et al. Inhalational isoflurane sedation in patients with decompressive craniectomy suffering from severe subarachnoid hemorrhage: a case series. J Neuroanaesth Crit Care. 2019; 7: 27–33. DOI: 10.1055/s-0039-1693525.

24. Гребенчиков О.А., Скрипкин Ю.В., Герасименко О.Н., Каданцева К.К., Бачинский А.Л., Берикашвили Л.Б., Лихванцев В.В. Неанестетические эффекты современных галогенсодержащих анестетиков. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020; 24 (2): 26–45. DOI: 10.21688/1681-3472-2020-2-26-45.

25. Woldegerima N., Rosenblatt K., Mintz C.D. Neurotoxic properties of propofol sedation following traumatic brain injury. Crit Care Med. 2016; 44 (2): 455-6. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001322. PMID: 26771796.

26. Slupe A.M., Kirsch J.R. Effects of anesthesia on cerebral blood flow, metabolism, and neuroprotection. J Cereb Blood Flow Metab. 2018; 38 (12): 2192–2208. DOI: 10.1177/0271678X18789273. PMID: 30009645.

27. Бочарников А.Д., Боева Е.А., Милованова М.А., Антонова В.В., Якупова Э.И., Гречко А.В. Оценка нейропротективных свойств анестетиков на моделях повреждения мозга. Общая реаниматология. 2024; 20 (2): 65–69. DOI: 10.15360/1813-9779-2024-2-65-69.

28. Mirsattari S.M., Sharpe M.D., Young G.B. Treatment of refractory status epilepticus with inhalational anesthetic agents isoflurane and desflurane. Arch Neurol. 2004; 61 (8): 1254–1259. DOI: 10.1001/archneur.61.8.1254. PMID: 15313843.

29. Ошоров А.В., Савин И.А., Горячев А.С. Внутричерепная гипертензия: патофизиология, мониторинг, лечение. Руководство для врачей. Издательство ИП Волков А.А.; 2021 г.