Основные эффекты применения оригинального протокола обработки полости рта у пациентов на инвазивной искусственной вентиляции легких

Респираторная инфекция является наиболее частой нозокомиальной инфекцией, встречающейся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Зубной налет и слизистая оболочка полости рта могут быть колонизированы респираторными патогенами уже через несколько дней после интубации трахеи. Уход за полостью рта играет важную роль в снижении заболеваемости вентилятор-ассоциированными инфекциями.

Цель исследования. Оценка клинической эффективности оригинального протокола обработки полости рта пациентов ОРИТ на инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Материалы и методы. Провели многоцентровое, открытое, рандомизированное, проспективное, контролируемое исследование у 55 пациентов отделений хирургической реанимации и интенсивной терапии, находившихся на длительной инвазивной ИВЛ. Пациентам основной группы (группа 1, n=30) обработку полости рта проводили ежедневно трехкратно с помощью набора одноразовых зубных щеток и водного раствора хлоргексидина биглюконата 0,05%. Пациентам группы сравнения (группа 2, n=25) обработку полости рта проводили 2 раза в сутки с помощью стерильного марлевого зонда-тампона (тупфера), смоченного водным раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%. Результаты обработали статистически посредством программ IBM SPSS Statistics 21. Рассчитали относительный риск (ОР) события с 95%-м доверительным интервалом (95% ДИ). 95% ДИ для плотности событий (incidence rate, IR) и отношений плотности событий (incidence rate ratio, IR) оценивали точным пуассоновским методом.

Результаты. Инцидентность вентилятор-ассоциированных пневмоний (ВАП) на 1000 дней ИВЛ в группе 1 составила 13,6 случаев [95% ДИ: 4,4; 31,7], в группе 2 — 23,6 случая [95% ДИ: 7,7; 55] и была в 1,74 [95% ДИ: 0,4; 7,54] раза ниже в группе 1 по сравнению с группой 2 (p=0,398). Флора слизистых рта и трахеи в группе 1 на 7-е сут проведения ИВЛ была идентичной в 20% случаев, в группе 2 — в 50%, RR=0,4, 95% ДИ 0,165–0,973, р=0,037. Концентрация С-реактивного белка в сыворотке крови на 7-е сут ИВЛ была ниже в группе 1, чем в группе 2 (р=0,04).

Заключение. Использование оригинального протокола обработки полости рта, основанного на трехкратной чистке зубов с помощью набора одноразовых зубных щеток и водного раствора хлоргексидина биглюконата 0,05% ассоциировано с тенденцией уменьшения частоты инцидентности ВАП на 1000 дней ИВЛ, значимо меньшими показателями идентичности флоры слизистых рта и трахеи и С-реактивного белка в сыворотке крови на 7-й день инвазивной ИВЛ. Необходимы дальнейшие исследования различных аспектов ухода за полостью рта пациентов ОРИТ, особенно при фактическом отсутствии полноценных клинических рекомендаций, и разработка эффективных методов профилактики вентилятор-ассоциированных инфекций.

1. Fernando S.M., Tran A., Cheng W., Klompas M., Kyeremanteng K., Mehta S., English S.W., et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia in critically ill adult patients — a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2020; 46 (6): 1170–1179. DOI: 10.1007/s00134-020-06036-z. PMID: 32306086.

2. Zhao T., Wu X., Zhang Q., Li C., Worthington H.V., Hua F. Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator‐associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2020: 12 (12): CD008367. DOI: 10.1002/14651858.CD008367.pub4. PMID: 33368159.

3. Klompas M., Branson R., Cawcutt K., Crist M., Eichenwald E.C., Greene L.R., Lee G., et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022; 43 (6): 687–713. DOI: 10.1017/ice.2022.88. PMID: 35589091.

4. Бычинин М.В., Антонов И.О., Клыпа Т.В., Мандель И.А., Минец А.И., Колышкина Н.А., Голобокова Я.Б. Нозокомиальная инфекция у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19. Общая реаниматология. 2022; 18 (1): 4–10. DOI; 10.15360/1813-9779-2022-1-4-10.

5. Wu D., Wu C., Zhang S., Zhong Y. Risk factors of ventilator associated pneumonia in critically III patients. Front Pharmacol. 2019; 10: 482. DOI: 10.3389/fphar.2019.00482. PMID: 31143118.

6. Edwardson S., Cairns C. Nosocomial infections in the ICU. Anaesth Intensive Care Med. 2019; 20 (1): 14–18. DOI: 10.1016/j.mpaic.2018.11.004.

7. Yekefallah L., Shafaei M., Dehghankar L. Strategies for the prevention of ventilator-associated pneumonia in the intensive care units: a review. J Qazvin Univ Med Sci. 2019; 23 (4): 352–363. DOI: 10.32598/JQUMS.23.4.352.

8. Ибадов Р.А., Сабиров Д.М., Эшонходжаев О.Д., Ибрагимов С.Х., Азизова Г.М., Угарова Т.Б. Факторы риска развития и тяжелого течения вентилятор-ассоциированного трахеобронхита у пациентов на пролонгированной искусственной вентиляции легких. Общая реаниматология. 2023; 19 (5): 46–52. DOI: 10.15360/1813-9779-2023-5-2320.

9. Белобородова Н.В., Гречко А.В., Гуркова М.М., Зурабов А.Ю., Зурабов Ф.М.,Кузовлев А.Н.,Меглей А.Ю.,с соавт. Адаптивная фаготерапия пациентов с рецидивирующими пневмониями (пилотное исследование). Общая реаниматология. 2021; 17 (6): 4–14. DOI: 10.15360/1813-9779-2021-6-4-14.

10. Munro C.L., Grap M.J. Oral health and care in the intensive care unit: state of the science. Am J Crit Care. 2004; 13 (1): 25–33. PMID: 14735645.

11. Stonecypher K. Ventilator-associated pneumonia: the importance of oral care in intubated adults. Crit Care Nurs Q. 2010; 33 (4): 339–347. DOI: 10.1097/CNQ.0b013e3181f649a6. PMID: 20827066.

12. Prendergast V., Hallberg I.R., Jahnke H., Kleiman C., Hagell P. Oral health, ventilator-associated pneumonia, and intracranial pressure in intubated patients in a neuroscience intensive care unit. Am J Crit Care. 2009; 18 (4): 368–376. DOI: 10.4037/ajcc2009621.PMID: 19556415.

13. Munro C.L., Grap M.J., Elswick R.K. Jr, McKinney J., Sessler C.N., Hummel 3rd R.S. Oral health status and development of ventilator-associated pneumonia: a descriptive study. Am J Crit Care. 2006; 15 (5): 453–460. PMID: 16926366.

14. El-Solh A.A., Pietrantoni C., Bhat A., Okada M., Zambon J., Aquilina A., Berbary E. Colonization of dental plaques: a reservoir of respiratory pathogens for hospital-acquired pneumonia in institutionalized elders. Chest 2004; 126 (5): 1575–1582. DOI: 10.1378/chest.126.5.1575. PMID: 15539730.

15. Heo S.-M., Haase E.M., Lesse A.J., Gill S.R., Scannapieco F.A. Genetic relationships between respiratory pathogens isolated from dental plaque and bronchoalveolar lavage fluid from patients in the intensive care unit undergoing mechanical ventilation. Clin Infect Dis. 2008; 47 (12): 1562–1570. DOI: 10.1086/593193. PMID: 18991508.

16. Hojo K., Nagaoka S., Ohshima T., Maeda N. Bacterial interactions in dental biofilm development. J Dent Res. 2009; 88 (11): 982–990. DOI: 10.1177/0022034509346811. PMID: 19828884.

17. Колесов С.А., Коркоташвили Л. В. Протеом слюны и его диагностические возможности. Клиническая лабораторная диагностика. 2015; 60 (5): 54–58. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/proteom-slyuny-i-ego-diagnosticheskie-vozmozhnosti.

18. Лапин К.С., Фот Е.В., Кузьков В.В., Киров М.Ю. Влияние мультизональной деконтаминации верхних дыхательных путей на частоту вентилятор-ассоциированной пневмонии: многоцентровое рандомизированное пилотное исследование. Вестник интенсивной терапии им. А. И. Салтанова. 2023, 3: 66–81. DOI: 10.21320/18-474X-2023-3-66-81.

19. Khan M., Mohamed Z., Ali S., Saddki N., Masudi S. M., Sukminingrum N. Oral care effect on intubated patient with 0.2% chlorhexidine gluconate and tooth brushing in intensive care unit. Journal of Advanced Oral Research. 2017; 8 (1): 1–8. DOI: 10.1177/2377960819850975.

20. Zuckerman L. M. Oral chlorhexidine use to prevent ventilator-associated pneumonia in adults: review of the current literature. Dimens Crit Care Nurs. 2016; 35 (1): 25–36. DOI: 10.1097/DCC.0000000000000154. PMID: 26627070.

21. Lorente L., Lecuona M., Jimeґnez A., Palmero S., Pastor E., Lafuente N., Ramos M.J., et al. Ventilator-associated pneumonia with or without toothbrushing: a randomized controlled trial. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012; 31 (10): 2621–2629. DOI: 10.1007/s10096-012-1605-y. PMID: 22422274.

22. Hua F., Xie H; , Worthington H.V., Furness S., Zhang Q., Li C. Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 10 (10): CD008367. DOI: 10.1002/14651858.CD008367.pub3. PMID: 27778318.

23. Dikmen Y.., Filiz Y.N. A recent view and evidence-based approach to oral care of intensive care patient. International Journal of Caring Sciences. 2016; 9, 1177–1185. DOI: 10.1177/2377960819850975.

24. Khasanah I.H., Sae-Sia W., Damkliang J. The effectiveness of oral care guideline implementation on oral health status in critically ill patients. SAGE Open Nurs. 2019; 5: 23. DOI: 10.1177/2377960819850975. PMID: 33415244.

25. American Association of Critical Care Nurses. Oral care for acutely and critically ill patients. Critical Care Nurse. 2017; 37 (3): 19–21. DOI: 10.4037/ccn2017179. PMID: 28572113

26. Yao L.-Y., Chang C.-K., Maa S.-H., Wang C., Chen C. C.-H. Brushing teeth with purified water to reduce ventilator-associated pneumonia. J Nurs Res. 2011; 19 (4): 289–297 DOI: 10.1097/JNR.0b013e318236d05f. PMID: 22089654.

27. Binkley C., Furr L.A., Carrico R., McCuren C. Survey of oral care practices in US intensive care units. Am J Infect Control. 2004; 32 (3): 161–169. DOI: 10.1016/j.ajic.2003.05.001. PMID: 15153928.

28. Jones H., Newton J.T., Bower E.J. A survey of the oral care practices of intensive care nurses. Intensive Crit Care Nurs. 2004; 20 (2): 69–76. DOI: 10.1016/j.iccn.2004.01.004. PMID: 15072774.

29. Klompas M., Branson R., Cawcutt K., Crist M., Eichenwald E.C., Greene L.R., Lee G., et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022; 43 (6): 687–713. DOI: 10.1017/ice.2022.88. PMID: 35589091.

30. Beck S. Impact of a systematic oral care protocol on stomatitis after chemotherapy. Cancer Nurs. 1979; 2 (3): 185–199. PMID: 255358.

31. Collins T., Plowright C., Gibson V., Stayt L. Clarke S., Caisley J., Watkins C.H., et al. British Association of Critical Care Nurses: evidence-based consensus paper for oral care within adult critical care units. Nurs Crit Care. 2021; 26 (4): 224–233. DOI: 10.1111/nicc.12570. PMID: 33124119.

32. Gaudet A., Martin-Loeches I., Povoa P., Rodriguez A., Salluh J., Duhamel A., Nseir S. Accuracy of the clinical pulmonary infection score to differentiate ventilator-associated tracheobronchitis from ventilator-associated pneumonia. Ann Intensive Care. 2020; 10 (1): 101. DOI: 10.1186/s13613-02000721-4. PMID: 32748025.

33. Sahai H., Khurshid A. Statistics in epidemiology: methods, techniques, and applications. CRC-Press; 1st edition; 1996: 172-174. ISBN: 0-8493-9444-9.

34. Gerald van Belle, Lloyd D. Fisher, Patrick J. Heagerty, and Thomas S. Lumley. Biostatistics: a methodology for the health sciences. Second Edition; 2004. ISBN 0-471-03185-2.

35. Fourrier F., Duvivier B., Boutigny H., Roussel-Delvallez M., Chopin C. Colonization of dental plaque: a source of nosocomial infections in intensive care unit patients. Crit Care Med.1998; 26 (2): 301–308. DOI: 10.1097/00003246-19980200000032. PMID: 9468169.

36. Shi Y., Huang Y., Zhang T.-T., Cao B., Wang H., Zhuo C., Ye F., et al. Chinese guidelines for the diagnosis and treatment of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults (2018 edition). J Thorac Dis. 2019; 11 (6): 2581–2616. DOI: 10.21037/jtd.2019.06.09. PMID: 31372297.

37. El-Solh A.A., Pietrantoni C., Bhat A., Okada M., Zambon J., Aquilina A., Berbary E. Colonization of dental plaques: a reservoir of respiratory pathogens for hospital-acquired pneumonia in institutionalized elders. Chest. 2004; 126 (5): 1575–1582. DOI: 10.1378/chest.126.5.1575. PMID: 15539730.

38. Bahrani-Mougeot F.K., Paster B.J., Coleman S., Barbuto S., Brennan M.T., Noll J., Kennedy T., et al. Molecular analysis of oral and respiratory bacterial species associated with ventilator-associated pneumonia. J Clin Microbiol. 2007; 45 (5): 1588–1593. DOI: 10.1128/JCM.01963-06. PMID: 17301280.

39. Fourrier F., Dubois D., Pronnier P., Herbecq P., Leroy O., Desmettre T., Pottier-Cau E., et al; PIRAD Study Group. Effect of gingival and dental plaque antiseptic decontamination on nosocomial infections acquired in the intensive care unit: a double-blind placebo controlled multicenter study. Crit Care Med. 2005; 33 (8): 1728–1735. DOI: 10.1097/01.ccm.0000171537.03493.b0. PMID: 16096449.

40. Carvajal C., Pobo A., Díaz E., Lisboa T., Llauradó M., Rello J. Oral hygiene with chlorhexidine on the prevention of ventilator-associated pneumonia in intubated patients: a systematic review of randomized clinical trials. Med Clin (Barc). 2010; 135 (11): 491–497. DOI: 10.1016/j.medcli.2010.02.039. PMID: 20557902.

41. Labeau S.O., Van de Vyver K., Brusselaers N., Vogelaers D., Blot S.I. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2011; 11 (11): 845–854. DOI: 10.1016/S14733099(11)70127-X. PMID: 21798809.

42. Mori H., Hirasawa H., Oda S., Shiga H., Matsuda K., Nakamura M. Oral care reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in ICU populations. Intensive Care Med. 2006; 32 (2): 230–236. DOI: 10.1007/s00134-005-0014-4. PMID: 16435104.

43. Hutchins K., Karras G., Erwin J., Sullivan K.L. Ventilator-associated pneumonia and oral care: a successful quality improvement project. Am J Infect Control. 2009; 37 (7): 590–597. DOI: 10.1016/j.ajic.2008.12.007.PMID: 19716460.

44. de Lacerda Vidal C.F., de Lacerda Vidal A.K., de Moura Monteiro J.G., Cavalcanti A., da Costa Henriques A.P., Oliveira M., Godoy M., et al. Impact of oral hygiene involving toothbrushing versus chlorhexidine in the prevention of ventilator-associated pneumonia: a randomized study. BMC Infect Dis. 2017; 17 (1): 112. DOI: 10.1186/s12879-017-2188-0. PMID: 28143414.

45. de Camargo L., da Silva S.N., Chambrone L. Efficacy of toothbrushing procedures performed in intensive care units in reducing the risk of ventilator‐associated pneumonia: a systematic review. J Periodontal Res. 2019; 54 (6): 601–611. DOI: 10.1111/jre.12668. PMID: 31206663.

46. Ory J., Raybaud E., Chabanne R., Cosserant B., Faure J.S., Guérin R., Calvet L., et al. Comparative study of 2 oral care protocols in intensive care units. Am J Infect Control. 2017; 45 (3): 245–250. DOI: 10.1016/j.ajic.2016.09.006. PMID: 28341071.