Сравнительная оценка эквивалентности раннего послеоперационного применения двух аминокислотных смесей

Цель. Оценить по ключевым аминокислотным, биохимическим и биоимпедансным показателям, насколько сопоставимы нутритивные и метаболические эффекты двух аминокислотных растворов, различающихся по аминокислотному профилю и наличию сорбита, при их использовании в составе стандартизированной комбинированной послеоперационной нутритивной поддержки у пациентов абдоминальной онкохирургии.

Материал и методы. Провели проспективное рандомизированное исследование в двух специализированных стационарах. Включили 120 нутритивно сохранных пациентов 18–80 лет с опухолями толстой кишки I–III стадии и анестезиологическим риском II–III класса по ASA (средний ИМТ 25,3–27,6 кг/м²), перенесших плановые абдоминальные вмешательства и нуждавшихся в парентеральном белково‑углеводном питании не менее 5 суток. Пациентов случайным образом распределяли на две группы (по 60 в каждую): Амипарценин и Аминовен. Обе схемы предусматривали введение аминокислотного раствора 10 мл/кг/сут в сочетании с 10% раствором декстрозы 10 мл/кг/сут на фоне раннего энтерального питания. Аминокислотный и нутритивный профиль оценивали до начала нутритивной поддержки (T0), на 2 е (T1) и 5 е (T2) послеоперационные сутки. Основные показатели: сумма разветвленных аминокислот (BCAA_sum), сумма ароматических аминокислот (AAA_sum), отношение BCAA/AAA, интегральный показатель аминокислот цикла мочевины (UreaCycle_sum) и индексные отношения орнитин/цитруллин, аргинин/орнитин, аргинин/цитруллин. Дополнительно анализировали общий белок, альбумин, азотистый баланс, биоимпедансный показатель активной клеточной массы (АКМ), креатинин, маркеры функции печени и электролитный профиль. Для оценки клинической эквивалентности применяли анализ двух односторонних тестов (TOST) с заранее заданными границами клинически допустимой разницы (∆) для каждого показателя.

Результаты. К 5-м суткам в обеих группах отметили статистически значимые изменения общего белка и альбумина, отражающие переход ранней катаболической фазы и влияние нутритивной поддержки; межгрупповых различий по этим показателям не выявили, а TOST анализ подтвердил их эквивалентность в пределах предопределенных границ ∆. Суммарный уровень разветвленных аминокислот (BCAA_sum) увеличивался от T0 к T1 и затем стабилизировался к T2 в обеих группах; фактор «группа» и взаимодействие «группа×период» не были значимыми (p = 0,285 и p = 0,362 соответственно), однако эквивалентность по абсолютным значениям BCAA_sum на T2 при узкой границе ∆ = 10 мкмоль/л не подтвердили (p-TOST > 0,05). Для AAA_sum фиксировали различия по фактору «группа» (p = 0,035) и по взаимодействию «период × группа» (p = 0,0099) с выравниванием абсолютных значений к T2. Отношение BCAA/AAA и индексные показатели цикла мочевины (орнитин/цитруллин, аргинин/орнитин, аргинин/цитруллин) оставались стабильными, без межгрупповых отличий, и соответствовали критериям эквивалентности во все периоды наблюдения. По данным биоимпедансного анализа в группе Амипарценин зарегистрировали более выраженный прирост активной клеточной массы (по Фридману p=0,00001; межгрупповые различия в T1: p = 0,0048, в T2: p = 0,00014), тогда как в группе Аминовен значимой динамики не отметили; при этом TOST анализ с учетом широкой ∆ показал формальную эквивалентность по АКМ. Показатели креатинина, мочевины, трансаминаз и электролитов оставались сопоставимыми между группами и находились в пределах клинически допустимых интервалов; по этим показателям эквивалентность схем подтвердили.

Заключение. В раннем послеоперационном периоде растворы Амипарценин и Аминовен 10% обеспечивают сопоставимый аминокислотный, нутритивный и биохимический эффект в составе стандартизированной комбинированной нутритивной поддержки у пациентов абдоминального онкологического профиля. По большинству ключевых аминокислотных индексов (включая BCAA/AAA), маркеров воспаления, белкового обмена, функций печени и почек и электролитного баланса схемы соответствуют критериям эквивалентности. Обнаруженные различия по абсолютным значениям BCAA_sum, AAA_sum, UreaCycle_sum и малонового диальдегида (МДА) не трансформируются в клинически значимые сдвиги на протяжении первых 5 суток после операции.

1. Arends J., Bachmann P., Baracos V., Barthelemy N., Bertz H., Bozzetti F., Fearon K., et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017; 36 (1): 11–48. DOI: 10.1016/j.clnu.2016.07.015. PMID: 27637832.

2. Arends J., Strasser F., Gonella S., Solheim T.S., Madeddu C., Ravasco P., Buonaccorso L., et al. Cancer cachexia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO Open. 2021; 6 (3): 100092. DOI: 10.1016/j.esmoop.2021.100092. PMID: 34144781.

3. Cederholm T., Barazzoni R., Austin P., Ballmer P., Biolo G., Bischoff S.C., Compher C., et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017; 36 (1): 49–64. DOI: 10.1016/j.clnu.2016.09.004. PMID: 27642056.

4. Burden S.T., Todd C., Hill J., Lai S. Perioperative nutrition support in patients undergoing gastrointestinal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 11: CD008879. DOI: 10.1002/14651858.CD008879.pub2. PMID: 23152265.

5. Weimann A., Braga M., Carli F., Higashiguchi T., Hübner M., Klek S., Laviano A., et al. ESPEN guideline: clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017; 36 (3): 623–650. DOI: 10.1016/j.clnu.2017.02.013.

6. Arends J., Baracos V., Bertz H., Bozzetti F., Calder P.C., Deutz N.E.P., Erickson N., et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Clin Nutr. 2017; 36 (5): 1187–1196. DOI: 10.1016/j.clnu.2017.06.017. PMID: 28689670.

7. Singer P., Blaser A.R., Berger M.M.. Alhazzani W., Calder P.C., Casaer M.P., Hiesmayr M., et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019; 38(1): 48–79. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.08.037. PMID: 30348463.

8. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Периоперационная нутритивная поддержка взрослых пациентов: клинические рекомендации. М.; 2021.

9. Лейдерман И.Н., Грицан А.И., Заболотских И.Б., Мазурок В.А., Поляков И.В., Потапов А.Л., Сытов А.В. с соавт. Периоперационная нутритивная поддержка. Методические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. Вестн интенсивн тер им А.И. Салтанова. 2021; 4: 7–20. DOI: 10.21320/1818-474X-2021-4-7-20.

10. Bozzetti F., Forbes A. The ESPEN clinical practice guidelines on parenteral nutrition: present status and perspectives for future research. Clin Nutr. 2009; 28(4): 359–364. DOI: 10.1016/j.clnu.2009.05.010. PMID: 1952372.

11. Braga M., Ljungqvist O., Soeters P., Fearon K., Weimann A., Bozzetti F., EPSEN. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: surgery. Clin Nutr. 2009; 28 (4): 378–386. DOI: 10.1016/j.clnu.2009.04.002. PMID: 19464088.

12. Struijs M.-Ch., Schaible T., van Elburg R.M., Debauche C., te Beest H., Tibboel D. Efficacy and safety of a parenteral amino acid solution containing alanyl-glutamine versus standard solution in infants: a first-in-man randomized double-blind trial. Clin Nutr. 2013; 32 (3): 331–337. DOI: 10.1016/j.clnu.2012.09.001. PMID: 23562219.

13. Adamkin D.H., McClead R.E. Jr., Desai N.S., McCulloch K.M., Marchildon M.B. Comparison of two neonatal intravenous amino acid formulations in preterm infants: a multicenter study. J Perinatol. 1991; 11 (4): 375–382. PMID: 1770397.

14. Holeček M. Branched-chain amino acids in health and disease: metabolism, alterations in blood plasma, and as supplements. Nutr Metab (Lond). 2018; 15: 33. DOI: 10.1186/s12986-018-0271-1. PMID: 29755574.

15. Plauth M., Bernal W., Dasarathy S., Merli M., Plank L.D., Schütz T., Bischoff S.C. ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease. Clin Nutr. 2019; 38 (2): 485–521. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.12.022. PMID: 30712783.

16. Sun L.-C., Shih Y.-L., Lu C.-Y.. Hsieh J.-S., Chuang J.-F., Chen F.-M., Ma C.-J., et al. Randomized, controlled study of branched chain amino acid-enriched total parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer undergoing surgery. Am Surg. 2008; 74 (3): 237–242. PMID: 1837669.

17. Arvanitakis M., Ockenga J., Bezmarevic M., Gianotti L., Krznarić Ž., Lobo D.N., Löser C., et al. ESPEN practical guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis. Clin Nutr. 2024; 43 (2): 395–412. DOI: 10.1016/j.clnu.2023.12.019. PMID: 38169174.

18. Hoffer L.J. Parenteral nutrition: amino acids. Nutrients. 2017; 9 (3): 257. DOI: 10.3390/nu9030257. PMID: 28287411.

19. Hall J.W. Safety, cost, and clinical considerations for the use of premixed parenteral nutrition. Nutr Clin Pract. 2015; 30 (3): 325–330. DOI: 10.1177/0884533615578459. PMID: 25862011.

20. Tan G.H.C., Chia C.S., Wong J.S.M., Ong W.S., Zhu H.-Y., Ong C.-A.J., Teo M.C.C. Randomized controlled trial investigating perioperative iimmunonutrition for patients undergoing cytoreductive surgery (CRS) and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC). Ann Surg Oncol. 2020; 30: 777–789. DOI: 10.1245/s10434-022-12509-w. PMID: 36180619.

21. Yu H.M., Tang C.W., Feng W.M., Chen Q.Q., Xu Y.Q., Bao Y. Early enteral nutrition versus parenteral nutrition after resection of esophageal cancer: a retrospective analysis. Indian J Surg. 2017; 79 (1): 13–18. DOI: 10.1007/s12262-015-1420-7. PMID: 28331260.

22. Ionescu V.A., Gheorghe G., Oprita R., Stanllie M., Dascalu R.-I., Zaharia O., Jinga V., et al. The outcomes of nutritional support techniques in patients with gastrointestinal cancers. Gastroenterol Insights. 2022; 13 (3): 245–257. DOI: 10.3390/gastroent13030025.

23. Matthews L., Bates A., Wootton S.A., Levett D. The use of bioelectrical impedance analysis to predict post-operative complications in adult patients having surgery for cancer: a systematic review. Clin Nutr. 2021; 40 (5): 2914–2922. DOI: 10.1016/j.clnu.2021.03.008. PMID: 33962360.

24. Lee G.H., Gho H.J., Lee G., Kim H.G., Wang H.J., Kim B.-W., Lee M.Y., et al. Bioelectrical impedance analysis for predicting postoperative complications and survival after liver resection for hepatocellular carcinoma. Ann Transl Med. 2021; 9 (3): 190. DOI: 10.21037/atm-20-5194. PMID: 33708817.