Preview

Общая реаниматология

Расширенный поиск

Научно-практический рецензируемый журнал

Рецензируемый научно-практический журнал «Общая реаниматология» выходит один раз в два месяца, начиная с 2005 года.

В журнале «Общая реаниматология» публикуются результаты фундаментальных и клинических исследований критических, терминальных и постреанимационных состояний – механизмы их развития, клиника, диагностика, профилактика, организация и элементы реаниматологической помощи на догоспитальном этапе. Журнал также публикует работы хирургов, терапевтов и врачей различных других специальностей, исследования которых могут быть расценены как элементы реаниматологического пособия.

Журнал «Общая реаниматология» входит в Перечень ВАК периодических научных и научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора или кандидата наук.

 

 

 

Текущий выпуск

Том 18, № 5 (2022)
Скачать выпуск PDF | PDF (English)

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

6-9 184
Аннотация

Цель исследования. Оценка регионарной церебральной оксигенации (rScO₂) у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), ассоциированным с COVID-19.

Материалы и методы. В поперечное исследование включили 28 пациентов с тяжелым течением COVID-19, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии. Оценивали rScO₂ с помощью спектроскопии в ближней инфракрасной области, лабораторные маркеры церебрального повреждения, клинико-лабораторные показатели.

Результаты. Медиана возраста пациентов составила 65 лет (50% мужчин). У 3 (11%) пациентов был

ОРДС тяжелой степени, у 8 (29%) пациентов — среднетяжелый, у 17 (60%) пациентов — легкой степени. Искусственную вентиляцию легких проводили 20 (71%) пациентам, вазопрессоры использовали у 14 (50%) пациентов. Медиана церебральной сатурации была в норме и не отличалась между левым (rScO₂l) и правым (rScO₂r) полушариями (68 (58–75) и 69 (59–76), соответственно, р=0,819). Концентрация протеина S-100 была повышена (0,133 (0,061–0,318) мкг/л), в отличии от нормальной концентрации нейрон-специфическая енолазы (12,5 (8,0–16,5) мкг/л). Корреляцию выявили только между rScO₂ и содержанием гемоглобина (rho=0,437, p=0,02), лимфоцитов (rho=–0,449, p=0,016). Повышение содержания протеина S-100 отрицательно коррелировало со снижением балльной оценки по шкале ком Глазго (rho=–0,478, p=0,028).

Заключение. У пациентов с ОРДС, ассоциированным с COVID-19, не выявили снижения rScO₂. Определение S-100 может быть полезным маркером для оценки угнетения сознания. Необходимо дальнейшее изучение причин церебральной дисфункции у пациентов с тяжелым течением COVID-19 и методов ее ранней идентификации.

10-17 181
Аннотация

Цель исследования. Оценить эффективность гемосорбции у пациентов с тяжелым течением COVID-19 при проведении инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и неинвазивной респираторной поддержки.

Методы. Ретроспективно продольно изучили клинико-лабораторные показатели 49 пациентов с тяжелым течением коронавирусной инфекции, находившихся на лечении в ОАиР №1 Гродненской университетской клиники в период с сентября 2020 года по ноябрь 2021 года, при проведении гемосорбции через сорбент «Гемо-Протеазосорб». Всех пациентов разделили на две группы: «Гемо-Протеазосорб + ИВЛ» (n=22) — гемосорбцию проводили на фоне инвазивной ИВЛ, и «Гемо-Протеазосорб без ИВЛ» (n=27) — гемосорбцию проводили на фоне низко- и высокопоточной оксигенотерапии, либо неинвазивной ИВЛ (НИВЛ).

Результаты. На фоне гемосорбции в группе «Гемо-Протеазосорб + ИВЛ» отметили снижение прокальцитонина (РСТ) (0,27  (0,12–2,08)  —  0,14  (0,05–1,77)), при р=0,027, С-реактивного белка (СРБ) (135,4 (10,6–303,0) — 64,3 (1,2–147,0)), при р=0,003, фибриногена (11,7 (4,9–19,49) — 8,2 (3,7–14,7)), при р=0,00004, Д-димеров (1432,0 (443,0–6390,0) — 1087,0 (415,0–3247,0)), при р=0,006 на 3-и сутки после сеанса ЭКД. В группе «Гемо-Протеазосорб без ИВЛ» также отметили снижение РСТ (0,29 (0,14–21,25) — 0,14 (0,04–11,91)), при р=0,002, СРБ (132,6 (30,7–183,0) — 28,55 (5,3–182,0)), при р=0,0002, фибриногена (10,2 (4,41–15,5) — 6,5 (2,8–11,9)), при р=0,00005, Д-димеров 1445,0 (365,0–4830,0)) — 1049,0 (301,0–3302,0)), при р=0,005, наблюдали повышение индекса SpO₂/FiO₂ (238 (88–461) — 320 (98–471)), при р=0,011. На 5-7-е сутки в группе «Гемо-Протеазосорб без ИВЛ» наблюдали положительную динамику индекса SpO₂/FiO₂ (238 (88–461) — 320 (96–471)), при р=0,002, а также — тенденцию к дальнейшему снижению СРБ (132,6  (30,7–183,0)  —  23,85  (2,2–200,0)), при р=0,0001 и фибриногена (10,2  (4,41–15,5)  —  5,11 (2,3–11,5)), при р=0,0017. Состояния пациентов на фоне гемосорбции на всех этапах исследования оценивали по шкале NEWS2. В группе «Гемо-Протеазосорб + ИВЛ» отметили уменьшение среднего балла на 2–3-и сутки исследования (8,0 (4,0–11,0) — 6,0 (2,0–10,0)), при р=0,0002, на 5–7-е сутки отметили его рост по сравнению со 2 этапом, но значения были ниже чем на этапе «до гемосорбции» (8,0 (4,0–11,0) — 7,0 (2,0–9,0)), при р=0,011. В группе «Гемо-Протеазосорб без ИВЛ» на 3-и сутки лечения отметили уменьшение среднего балла по шкале NEWS2 (7,0 (3,0–9,0) — 5,0 (1,0–9,0)), при р=0,00002, на 5–7-е сутки тенденция к его снижению сохранялась (7,0 (3,0–9,0) — 3,0 (1,0–8,0)), при р=0,00002.

Заключение. У пациентов с тяжелым течением COVID-19 при проведении как кислородотерапии, так и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) эффективна гемосорбция ввиду снижения уровней маркеров воспаления, гиперкоагуляции, уменьшения баллов по шкале NEWS2.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ 

18-23 202
Аннотация

Коронавирусная инфекция, вызываемая вирусом SARS-CoV-2, является полиморфным заболеванием за счет генерализованного поражения эндотелия сосудов. Повреждение эндотелия лежит в основе ковид-ассоциированной коагулопатии.

Привели наблюдение подобной коагулопатии, которая стала причиной острого инфаркта миокарда у 43-летнего мужчины без предшествующего коронарного анамнеза. Выполнили анализ доступных литературных источников на предмет патофизиологического обоснования гипотезы о возможности коронарного тромбоза как исхода ковид-ассоциированной коагулопатии при интактной интиме коронарных артерий.

Заключение. Приведенное наблюдение подтверждает важную роль коронавирусной инфекции

в запуске эндотелиальной дисфункции на примере коронарного тромбоза при рентгенологически интактной интиме венечных артерий. В настоящий момент наиболее эффективной тактикой при данном виде поражения коронарного русла остается антикоагулянтная и антиагрегантная терапия под контролем электрокардиографической, эхокардиографической картины и динамики тропонина.

24-31 176
Аннотация

Цель. Cравнить особенности респираторной механики и газообмена у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), ассоциированным с COVID-19 и не связанным с COVID-19.

Материалы и методы. Обследовали 96 пациентов, которых разделили на две группы. В первую (основную) группу включили 48 пациентов с ОРДС, ассоциированным с COVID-19. Во вторую группу (сравнения) — 48 пациентов с ОРДС, не ассоциированным с COVID-19. Подбор пациентов осуществляли по принципу репрезентативности исходных характеристик по следующим критериям: возраст, пол, баллы по SAPS II, тяжесть течения, давление плато (Р-плато), индекс оксигенации (РаО₂/FiО₂) и артериально-альвеолярный градиент по кислороду (А-аО₂). Оценивали механику дыхания и параметры газообмена непосредственно после верификации ОРДС в 1-е, 3-и и 7-е сутки лечения: напряжение кислорода (PaO₂) и углекислого газа (PaCO₂) в артериальной крови, дыхательный объем (ДО), частоту дыхания (ЧД), минутный объем дыхания (МОД), положительное давление конца выдоха (ПДКВ, PEEP) и Рплато.

Результаты. У пациентов основной группы были выше: ДО (9,7 против 5,1 мл/кг, p<0,001), ЧД (38 против 30 мин-1, p<0,001), МОД (27,7 против 10,5 л/мин, p<0,001). У пациентов группы сравнения выявили гиперкапнию (PaCO₂ 43 против 38 мм рт. ст., p<0,001), более низкие податливость дыхательной системы (30 против 48 мл/см водн. ст., p<0,001) и коэффициент вентиляции (VR) (1,5 против 2,0, р<0,01). Для пациентов основной группы требовались более низкие значения ПДКВ. Однако, несмотря на более высокую частоту интубации трахеи в группе сравнения (50% против 16,7%) на начальном этапе интенсивной терапии, к 7-му дню доля больных, получавших инвазивную ИВЛ была значимо выше в основной группе (33,3% против 14,6%).

Заключение. На начальных стадиях (первые 7 дней) ОРДС, ассоциированный с COVID-19, характеризуется более высокими значениями ДО, ЧД и MОД, податливости легких, чем «типичный» ОРДС, при почти одинаковых значениях PaO₂/FiO₂.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

32-43 139
Аннотация

Цель исследования. Изучить структурно-функциональные изменения нейронов, глиальных клеток и синаптических терминалей в слоях I, III и V сенсомоторной коры (СМК) головного мозга крыс после двусторонней перевязки общих сонных артерий (ПОСА).

Методы исследования. Неполную ишемию головного мозга моделировали путем необратимой двусторонней ПОСА (2-сосудистая модель глобальной ишемии без гипотонии) на белых крысах (n=36). Сравнительную оценку изученных структур СМК проводили в контроле (интактные крысы, n=6), через 1, 3, 7, 14 и 30 сут (n=30) после ПОСА. Использовали окраски по Нисслю, гематоксилинэозином, иммуногистохимические реакции на NSE, MAP-2, p38, GFAP и IBA1. Определяли численную плотность пирамидных нейронов, астроцитов, олигодендроцитов, микроглиоцитов и относительную площадь р38-позитивного материала (терминали синапсов). Проверку статистических гипотез проводили с помощью непараметрических методов в программе Statistica 8.0.

Результаты. После ПОСА в СМК мозга крыс увеличивалось содержание дегенеративно измененных нейронов. Пик численной плотности несморщенных нейронов выявили через 1 сут. Затем численная плотность гиперхромных несморщенных нейронов снижалась, а сморщенных нейронов увеличивалась. Контрольных значений показатели не достигали. Изменения нейронов СМК сопровождались увеличением численной плотности микроглиоцитов через 1 сут с последующим его снижением. При иммуногистохимической реакции на IBA1 выявили признаки активации микроглиоцитов — изменение формы, потеря отростков. Максимальное увеличение в СМК плотности олигодендроцитов отметили через 7 сут, а астроцитов — через 14 сут после ПОСА. Максимальное количество NSE-позитивных нейронов приходилось на 1 сут после ПОСА. В слое III СМК через 3, 7 и 14 сут происходило статистически значимое снижение, а через 30 сут — увеличение численной плотности NSE-позитивных нейронов. В слое V СМК количество NSE-позитивных нейронов прогрессивно уменьшалось на протяжении всего исследуемого периода. Динамика изменения доли р38-позитивного материала (площадь синаптических терминалей) статистически значимо различалась в сравниваемых слоях СМК. В слоях I и III СМК сначала (1 и 3 сут) значения этого показателя снижались, а затем (7, 14 и 30 сут) — увеличивались. В слое V СМК активация экспрессии данного белка происходила уже в остром периоде (1 и 3 сут), снижалась через 7 и 14 сут, вновь усиливалась через 30 сут. Найденные изменения численной плотности нейронов, глиальных клеток и синаптических терминалей были связаны с де- и гипергидратационными изменениями в СМК. Выявили сильные и средние статистически значимые связи между относительной площадью терминалей и зон отека-набухания нейропиля.

Заключение. После ПОСА в слоях I, III и V СМК белых крыс выявили деструктивные и компенсаторно-восстановительные изменения нейронов, глиальных клеток и структур межнейронной коммуникации. В совокупности все эти изменения свидетельствуют о значительной послойной гетероморфности ответа нервной ткани на ПОСА. В большей степени страдал слой III (вторичный проекционный комплекс) СМК. Реорганизация нейро-глиальных и межнейронных взаимоотношений происходила на фоне выраженных проявлений гипергидратации нейропиля.

ОБЗОРЫ 

44-59 193
Аннотация

История изучения органопротективных свойств аргона (Ar) начинается с 1998 г., когда коллектив российских авторов провел исследование воздействия гипоксических газовых смесей на организм млекопитающих. За несколько десятилетий были получены данные о кардио-, нейро-, нефропротективных свойствах аргона при различных патологических состояниях в экспериментальных моделях in vivo и in vitro. Однако, отсутствие на сегодняшний день клинических исследований побудило нас провести систематический обзор с анализом публикаций доклинических исследований, в которых были выявлены органопротективные свойства аргона, что, как представляется, позволило бы приступить к его клиническому изучению.

Цель обзора. Изучение механизмов органопротективных свойств аргона в доклинических исследованиях.

Материалы и методы. В ходе поиска обнаружили 266 статей. Алгоритм поиска информации разработали в соответствии с требованиями и положениями отчетности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA) в базе данных PubMed и Google Scholar. Он включал в себя поиск исследований с использованием поисковых запросов, ключевых слов (в т.ч. MeSH) и логических операторов. Перечень ключевых слов в базе данных PubMed и Google Scholar: «argon», «ar», «protection», «mechanism». В обзор включили исследования, проводимые in vivo и in vitro.

Результаты. В результате выявили следующие механизмы действия аргона: активация N-концевой киназы c-Jun (JNK), p38(ERK1/2), ERK1/2 на моделях эпителиальных клеток дыхательных путей, культурах нейронов и клеток астроглии, а также на модели ишемии сетчатки и реперфузионных повреждений у крыс и модели ишемии-реперфузии миокарда кроликов. На моделях мелких грызунов выявили достоверные нейропротективные эффекты аргона, а также его влияние на процессы апоптоза.

Заключение. Результаты доклинических исследований аргона не только показали его безопасность, но и доказали органопротективные свойства на моделях in vitro, in vivo. Все вышеизложенное позволяет инициировать клинические исследования аргона, которые, как представляется, могли бы существенно улучшить исходы пациентов после церебральных катастроф, в частности, у пациентов после ишемического инсульта.

60-77 489
Аннотация

Пациентам в критическом состоянии, а также при проведении крупных хирургических операций часто требуется введение инотропных препаратов и вазопрессоров. На сегодняшний день применяются препараты с подобным эффектом, принадлежащие к нескольким группам, среди которых катехоламины, ингибиторы фосфодиэстеразы-3, вазопрессин и его аналоги, а также сенсибилизаторы кальция.

В представленном обзоре рассматриваются современные данные и, особенно, последние рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), посвященные использованию инотропных препаратов у пациентов в периоперационном периоде и в крайне тяжелом состоянии.

Несмотря на широкое применение инотропных препаратов в анестезиологии и интенсивной терапии, данные об их безопасности и эффективности немногочисленны. Обсервационные исследования свидетельствуют о том, что введение инотропных препаратов может повысить летальность у пациентов во время кардиохирургических операций, при острой сердечной недостаточности или кардиогенном шоке. Однако, рандомизированные контролируемые исследования их применения в условиях оказания неотложной помощи не подтвердили эти выводы.

Применение адреналина связывали с увеличением летальности, особенно при кардиогенном шоке, однако рандомизированные исследования не выявили данных о повышении летальности на фоне его введения. Нарушение функции левого желудочка традиционно считалось противопоказанием к применению норадреналина, но недавние исследования показали, что у пациентов с кардиогенным шоком он оказывает гемодинамические эффекты, сходные с адреналином. Допамин не имеет дополнительных преимуществ перед норадреналином, повышает риск тахиаритмии и может увеличить летальность при кардиогенном шоке. Ингибиторы фосфодиэстеразы-3 (ФДЭ-3) эквивалентны катехоламинам с точки зрения основных исходов. Левосимендан является наиболее изученным за последние 30 лет инотропом, но, несмотря на оптимистические результаты ранних исследований, многоцентровые РКИ высокого качества не продемонстрировали его преимуществ в сравнении с другими препаратами. Нет ни одного высококачественного РКИ, четко демонстрирующего превосходство одного препарата над другим. В целом, современные данные свидетельствуют о том, что исход не зависит от вида применяемого инотропного препарата, если достигнуты целевые гемодинамические показатели.

Наконец, в последние годы все более популярной становится механическая поддержка кровообращения (МПК). Благодаря совершенствованию технологий происходит постоянное повышение безопасности и биосовместимости применяемых с этой целью устройств. Теоретически устройства МПК имеют преимущества перед инотропными препаратами, но их использование ограничено вследствие стоимости, доступности и инвазивности.

Заключение. Будущие исследования должны определить безопасность, эффективность и экономическую целесообразность приоритетного применения МПК по сравнению с инотропными препаратами у пациентов с острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

78-88 264
Аннотация

Политравма сохраняет свою научно-практическую значимость за счет высокого уровня летальности (>20% у лиц молодого и среднего возраста и >45% — у пожилых). Отсутствие единого определения термина «политравма» приводит к затруднениям при систематизации и сравнительном анализе доступных данных. Помимо этого, возникают проблемы выбора тактики ведения больных, которая определяет качество оказываемой медицинской помощи и объем затраченных организацией ресурсов.

Цель обзора. Актуализировать определение термина «политравма» и определить перспективные направления в области диагностики и ведения пациентов с политравмой.

Материалы и методы. По данным 93-х отобранных публикаций изучили модальность распределения летальности при травме и основные причины; проанализировали шкалы оценки степени тяжести политравмы и определили их потенциальные проблемы; изучили рекомендации по выбору ортохирургической тактики относительно тяжести состояния больного.

Результаты. Модальность смертей при травме напрямую зависит от адекватности оценки тяжести состояния и качества организации медицинской помощи. «Берлинское определение» политравмы с дополнительным применением одной из шкал mCGS/PTGS наиболее точно классифицирует политравму на четыре группы тяжести. Для «стабильных» больных применение первичного окончательного остеосинтеза с внутренней фиксацией (ETC) является «золотым стандартом» лечения. Для групп «пограничных» и «нестабильных» не определено однозначной верной тактики. В свою очередь у «критических» больных рекомендуется первоочередная стабилизация общего состояния с последующей отсроченной основной операцией (DCO), которая увеличивает выживаемость.

Заключение. Возможным решением проблемы определения тактики ведения для сомнительных групп является использование искусственного интеллекта и машинного обучения, которые уже применимы для более узких проблем (прогнозирование летальности и развития некоторых частых осложнений относительно исходного состояния). Использование системы поддержки принятия клинических решений на основе унифицированного регистра больных позволит повысить качество оказываемой помощи при политравме даже специалистами с малым опытом работы.

ПИСЬМА В РЕДАКЦИЮ 

89-93 169
Аннотация

Нейротоксичность анестетиков стала одной из наиболее обсуждаемых проблем в детской анестезиологии. Экспериментальные исследования на животных моделях показали, что анестетики, используемые при общей анестезии, должны влиять на нейродегенеративные процессы, нейроапоптоз и нерегулируемую гибель клеток нейронов.

В связи с этим ученые пытаются найти возможности минимизации негативных эффектов анестезии и изучить альтернативные способы профилактики дезадаптивных поведенческих расстройств, вызванных анестезией.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.