Диагностика острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии

Цель исследования : определение информативности показателей газообмена, легочной волюметрии и центральной гемодинамики в диагностике острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) при нозокомиальной пневмонии (НПн). Материал и методы. В исследование было включено 38 больных с онкологической патологией и тяжелой травмой, которые были распределены по 3-м группам в соответствии с диагностическими критериями ОРДС и НПн: группа 1 («ОРДС + НПн»), группа 2 («НПн»), группа 3 (нет ОРДС, нет НПн). ОРДС диагностировали в два этапа. На первом этапе учитывали наличие факторов риска развития ОРДС, использовали шкалу повреждения легких J. Murray и соавт. Критерии Американо-Европейской Согласительной Конференции по ОРДС. На втором этапе, после получения данных легочной волюметрии (через 1—2 ч после I этапа), производилась оценка соответствия вышеназванных критериев ОРДС критериям НИИ общей реаниматологии РАМН им. В. А. Неговского и перераспределение больных между группами. Стадию ОРДС определяли в соответствии с классификацией ГУ НИИ ОР РАМН. Всем больным проводили комплексное обследование, ключевым элементом которого явилась оценка параметров газообмена и мониторинг легочной волю-метрии и центральной гемодинамики по методике транспульмональной термодилюции с использованием монитора «Pulsion PiCCO Plus» (Pulsion Medical Systems, Германия). Статистический анализ полученных данных производили при помощи пакета Statistica 7,0 (среднее арифметическое, ошибка средней, критерий Стьюдента, Newman-Keuls тест, корреляционный анализ). Достоверным считалось различие при p<0,05 и конфиденциальном интервале 95%. Результаты. У больных с ОРДС при НПн отмечались достоверно более низкие индекс оксигенации (<200 мм рт. ст.) и статический комплайнс легких (<50 мл/см вод. ст.) и более высокие показатели индекса внесосудистой воды легких (>10 мл/кг) и баллы шкалы Murray (>2 баллов) по сравнению с больными НПн без ОРДС. Референтные значения индекса проницаемости легочных сосудов (ИПЛС) в связи с его недостаточной информативностью нуждаются в дополнительном изучении. Волюметрические показатели центральной гемодинамики необходимы для подтверждения некардиогенной природы отека легких. Заключение. Индекс оксигенации, индекс внесосудистой воды легких, статический комплайнс легких и оценка по шкале Murray информативны в диагностике ОРДС при НПн. Использование критериев НИИ ОР РАМН им. В.А. Неговского позволяет в 21,7% случаев исключить ложноположительные результаты диагностики ОРДС при НПн. Только комплексная оценка данных показателей позволяет диагностировать ОРДС при НПн. Изолированный анализ может привести к диагностическим ошибкам. При НПн без ОРДС не выявлено повышения ИВСВЛ. Ключевые слова: острый респираторный дистресс-синдром, нозокомиальная пневмония, диагностика.

1. Кассиль В. Л., Золотокрылина Е. С.

2. Lewandowski K, Lewandowski M.Epidemiology of ARDS. Minerva Anestesiol. 2006; 72 (6): 473—477.

3. Карпун Н. А., Мороз В. В., Климова Г .М.Профилактика нозокоми-альных инфекций дыхательных путей. Общая реаниматология 2007; III (3): 100—104.

4. Ferguson N. D, Frutos-Vivar F., Esteban A. et al.Acute respiratory distress syndrome: underrecognition by clinicians and diagnostic accuracy of three clinical definitions. Crit. Care Med. 2005; 33 (10): 2228—223

5. Ware L. B, Matthay M. A.The acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 2000; 342 (18): 1334—1349.

6. Гельфанд Б. Р., Кассиль В. Л.Острый респираторный дистресс-синдром. М.: Littera; 2007.

7. Erickson S. E, Martin G. S., Davis J. L. et al.Recent trends in acute lung injury mortality: 1996—2005. Crit. Care Med. 2009; 37 (5): 1574—1579.

8. Fagon J. Y, Chastre J.Diagnosis and treatment of nosocomial pneumonia in ALI/ARDS patients. Eur. Respir. J. Suppl. 2003; 42: 77s—83s.

9. Bernard G. R, Artigas A., Brigham A. M. et al.The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 149 (3 Pt 1): 818—824.

10. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Клин. микробиол. и антибакт. химиотерапия 2005; 7 (1): 4—31.

11. Pugin J., Auckenthaler R., Mili N., Janssens J. P.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and bronbronchoscopic «blind» bronchoalveolar lavage fluid. Am. Rev. Respir. Dis. 1991; 143 (5 Pt 1): 1121 — 1129.

12. Murray J. F., Matthay M. A., LuceJ. M., Flick M. R.An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am. Rev. Respir. Dis. 1988; 138 (3): 720—723.

13. Мороз В. В., Голубев А. М.Принципы диагностики ранних проявлений острого повреждения легких. Общая реаниматология 2006; II (4): 5—7.

14. Мороз В. В., Голубев А. М.Классификация острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология 2007; III (5—6): 7—9.

15. Bone R. C., Balk R. A., Cerra F. B. et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101 (6): 1644—1655.

16. Руководство пользователя PulsionPiCCOplus версия 7.x. СПб.: БИМК-Кардио; 2006.

17. Чеченин М. Г., Чурляев Ю. А., Мартыненков В. Я.Динамика растяжимости легких — грудной клетки при остром повреждении легких. В «Труды НИИ ОР РАМН (Фундаментальные проблемы реаниматологии)». М.; 2001. 244—257.

18. Luna C. M., Blanzaco D., Niederman M. S. et al.Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit. Care Med. 2003; 31 (3): 676—682.

19. Кузьков В. В., Киров М. Ю.Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии. Архангельск: Правда Севера; 2008.

20. Sakka G., Klein M., Reinhart K., Meier-Hellmann A.Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients. Chest 2002; 122 (6): 2080—2086.

21. Martin G., Eaton S., Mealer M., Moss M.Extravascular lung water in patients with severe sepsis: a prospective cohort study. Crit. Care 2005; 9 (2): R74—R82.

22. Berkowitz D. M., Danai P. A., Eaton S. et al.Accurate characterization of extravascular lung water in acute respiratory distress syndrome. Crit. Care Med. 2008; 36 (6): 1803—1809.

23. Julien M., Flick M. R., HoeffelJ. M., MurrayJ. F.Accurate reference measurement for postmortem lung water. J. Appl. Physiol. 1984; 56 (1): 248—253.

24. Kuzkov V. V., Kirov M. Y., Sovershaev M. A. et al.Extravascular lung water determined with single transpulmonary thermodilution correlates with the severity of sepsis-induced acute lung injury. Crit. Care Med. 2006; 34 (6): 1647—1653.

25. Гриппи М.Патофизиология легких. М.: БИНОМ; 2001.

26. MonnetX., Anguel N., Osman D. et al.Assessing pulmonary permeability by transpulmonary thermodilution allows differentiation of hydrostatic pulmonary edema from ALI/ARDS. Intensive Care Med. 2007; 33 (3): 448—453.

27. Morisawa K., Taira Y.Assessment of extravascular lung water and pulmonary vascular permeability evaluated by the pulse contour cardiac output in systemic inflammatory response syndrome patients. Crit. Care 2007; 11 (2): 286.

28. Schuster D. P.The search for «objective» criteria of ARDS. Intensive Care Med. 2007; 33 (3): 400—402.

29. Галстян Г. М., Серебринский И. И., Сахибов Я. Д., Городецкий В. М.Роль исследования центральной гемодинамики внутригрудных во-лемических показателей в дифференциальной диагностике острой дыхательной недостаточности. Сб. докладов и тезисов Беломорского Симпозиума. Архангельск; 2005. 12—15.

30. Boussat S., Jacques T., Levy B.Intravascular volume monitoring and extravascular lung water in septic patients with pulmonary edema. Intensive Care Med. 2002; 28 (6): 712—718.

31. Rubenfeld G. D., Caldwell E., Granton J. et al.Interobserver variability in applying a radiographic definition for ARDS. Chest 1999; 116 (5): 1347—1353.

32. Pelosi P., D&#8217;Onofrio D., Chiumello D. et al.Pulmonary and extrapul-monary acute respiratory distress syndrome are different. Eur. Respir. J. 2003; 42: 48s—56s.

33. Croce M. A.Diagnosis of acute respiratory distress syndrome and differentiation from ventilator-associated pneumonia. Am. J. Surg. 2000; 179 (2): 26-29.

34. Rello J., Gallego M., Mariscal D. et al.The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 156 (1): 196—200.

35. Fagon J. Y.Diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia: fiberoptic bronchoscopy with bronchoalveolar lavage is essential. Semin. Respir. Crit. Care Med. 2006; 27 (1): 34—44.