Положительное давление в конце выдоха и ингаляция оксида азота при лечении острого респираторного дистресс-синдрома

Цель исследования — оценка влияния положительного давления в конце выдоха на гемодинамические и газообменные эффекты иNO у больных ОРДС.

Материалы и методы. В исследование включили 27 кардиохирургических больных с ОРДС, которые были разделены на 2 группы в зависимости от прироста (A) PaO2/FiO2 на фоне подачи иNO (5 ppm): APaO2/FiO2 > 15% (группа А, n=13) и APaO2/FiO2 < 15% (группа Б, n=14). Изучалось влияние различного уровня давления в конце выдоха (0, 4, 8, 12 и 16 см вод. ст.) на показатели газообменной функции лёгких, гемодинамики, транспорт-потребление О2, биомеханики дыхания на фоне и в отсутствие подачи иNO.

Результаты. Без иNO у пациентов обеих групп выявлено увеличение (p<0,05) PaO2/FiO2 и торакопульмональной податливости при увеличении конечно-экспираторного давления с 0 до 8 см вод. ст. Повышение ПДКВ с 8 до 12 и 16 см вод. ст. в отсутствие подачи иNO не сопровождалось дальнейшим увеличением PaO2/FiO2 и торакопульмональной податливости. Только у пациентов группы А усиление влияния иNO на оксигенирующую функцию лёгких произошло при повышении конечно-экспираторного давления с 0 до 8 см вод. ст.: прирост PaO2/FiO2 на фоне подачи иNO увеличился (p<0,05), соответственно, с 21±3 до 38±6 мм рт. ст. Дальнейшее повышение ПДКВ до 12—16 см вод. ст. в этой группе не привело к усилению влияния иNO на артериальную оксигенацию.

Заключение. Создание ПДКВ, сопровождаемое увеличением торакопульмональной податливости, усиливает действия иNO на оксигенирующую функцию лёгких только у больных, у которых применение иNO было эффективным и при нулевом конечно-экспираторном давлении.

1. Dellinger R. P., Zimmerman J. L., Taylor R. W. et al. Effects of inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome: results of a randomized phase trial. Crit. Care Med. 1998; 26: 15—23.

2. Fierobe L., Brunet F., Dhainaut J. F. et al. Effect of inhaled nitric oxide on right ventricular function in adults respiratory distress syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 151: 1414—1419.

3. Шумаков В. И., Попцов В. Н., Косолапов Д. А. и др. Коррекция нарушений NO-зависимой дилатации сосудов малого круга при остром респираторном дистресс-синдроме у кардиохирургичнеских больных. Вестн. Рос. АМН 2006; 11: 5—8.

4. Griffiths M. J. D., Evans T. W. Inhaled nitric oxide therapy in adults. N. Engl. J. Med. 2005; 353: 2683—2695.

5. Varkul V. P., Stewart T. E., Lapinsky S. E. et al. Successful use of combined high-frequency oscillatory ventilation, inhaled nitric oxide in the acute respiratory distress syndrome. Anesthesiol. 2001; 95: 797—798.

6. Gattinoni L., Cairon M., Cressoni M. et al. Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 2006; 354: 1775—1796.

7. Bernard G. R., Artigas A., Brigham K. L. et al. Report of the American-European consensus conference on acute respiratory distress syndrome: definitions, mechanisms, relevant outcome, and clinical trial coordination. J. Crit .Care 1994; 9: 72—81.

8. Murray J. F., Mattham M. A., Luce J. M., Flick M. R. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am. Rev. Respir. Dis. 1988; 138: 720—723.

9. Ferreira F. L. et al. Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients. JAMA 2001; 286: 1754—1758.

10. Rossaint R., Falke K. J., Lopez F. et al. Inhaled nitric oxide for the adult respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 1993; 328: 399—405.

11. Taylor R. W., Zimmermann J. L., Dellinger R. P. et al. Low-dose inhaled nitric oxide in patients with acute lung injury; a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 1603—1609.

12. Payen D., Valet B. L'ARDS GdEdNd: results of the French prospective multicentric randomized double-blind placebo-controlled trial on inhaled nitric oxide (NO) ARDS. Intens. Care Med.; 25: S166.

13. Gallart L., Lu Q., Puybasset L. et al. Intravenous almitrine combined with inhaled nitric oxide for acute respiratory distress syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 158: 1770—1777.

14. Atz A. M., Lefler A. K., Fairbrother D. L. et al. Sildenafil augments the effect of inhaled nitric oxide for postoperative pulmonary hypertensive crise. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002; 124: 628—629.

15. Park K. J., Lee Y. J., Oh Y. J. et al. Combined effects of inhaled nitric oxide and a recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome. Yonsei. Med. J. 2003; 44 (2): 219—226.

16. Fan E., Needham D. M., Stewart T. S. Ventilatory management of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. JAMA 2005; 294 (22): 2889—2896.

17. Zhu S., Ware L. B., Geiser T. et al. Increased levels of nitrate and surfactant protein a nitration in the pulmonary edema fluid of patients with acute lung injury. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163: 166—172.

18. Krafft P., Fridrich P., Fitzgerald R. D. et al. Effectiveness of nitric oxide inhalation in septic ARDS. Chest 1996; 109: 486—493.

19. Gattinoni L., Chiumello D., Pelosi P., Vagginelli F. Gas exchane in ARDS patients. In: Euroanesthesia. Refresher course lecture; 2003. 227—231.

20. Amato M. B. P., Barbas C. S. V., Medeiros D. M. et al. Effect of a protective ventilation strategy on mortality in acute respiratory distress syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 338: 347—354.

21. Gommmers D., dos Reis M. D. The role of protective ventilation in cardiac surgery patients. In: Yearbook of intensive care and emergency medicine. Ed. Vincent J.-L. Springer; 2007. 398—406.

22. Dambrosio M., Fiore G., Brienza N. et al. Right ventricular myocardial function in ARF patients. PEEP as a challenge for the right heart. Intens. Care Med. 1996; 22: 772—780.

23. Schmitt J-M., Viellard-baron A., Augarde R. et al. Positive end-expiratory pressure titration in acute respiratory distress syndrome patients: impact on right ventricular impendance evaluated by pulmonary Doppler flow velocity measurements. Crit. Care Med. 2001; 2: 1154—1118.

24. Huemer G., Kolev N., Kurz A., Zimpfer M. Influence of positive end-expiratory pressure on right and left ventricular performance assessed by Doppler two-dimensional echocardiography. Chest 1994; 106. 67—73.