РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА В БЕЗОПАСНОМ РЕЖИМЕ ПРИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ

Критерии диагностики и подходы к дифференцированному лечению острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС) при нозокомиальной пневмонии (НП) разработаны, но подходы к профилактике развития данного синдрома при наличии факторов риска не изучены. Искусственная вентиляция легких(ИВЛ) в безопасном режиме («протективная» ИВЛ) представляет собой наиболее вероятный способ профилактики развития ОРДС при НП. Цель исследования. Оценить эффективность ИВЛ с безопасными параметрами в предупреждении развития ОРДС при НП у больных хирургической абдоминальной инфекцией. Материалы и методы. Данное ретроспективное одноцентровое исследование было проведено на клинических базах НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского в 2013—2014 гг. При проведении ретроспективного анализа больные были разделены на две группы: Группа «Безопасная ИВЛ» — с момента диагностики НП больным проводили ИВЛ в безопасном режиме (дыхательный объем 6—8 мл/кг); Группа «Стандартная ИВЛ» — с момента диагностики НП больным проводили ИВЛ с традиционными параметрами (дыхательный объем 8—10 мл/кг). В качестве основного критерия эффективности респираторной поддержки в безопасном режиме была принята частота развития ОРДС в группах больных. В качестве вторичных критериев эффективности респираторной поддержки в безопасном режиме оценивали длительность ИВЛ, длительность пребывания в отделении реаниматологии и 30-суточную летальность. Статистический анализ полученных данных производился при помощи пакета Statistica 7,0. Данные представлены в виде медианы ± 25—75 перцентилей (25—75 IQR). Достоверным считалось различие при p<0,05. >Результаты. При сравнении индекса оксигенации (ИО) и индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) между группами больных «Безопасная ИВЛ» и «Стандартная ИВЛ» закономерные достоверные различия между группами по данным показателям были зарегистрированы начиная со вторых сут. исследования. В группе «Стандартная ИВЛ» было зарегистрировано достоверное снижение ИО и прирост ИВСВЛ к 7 сут. исследования по сравнению с 1 сут. Дыхательный объем (ДО) был закономерно ниже в группе «Безопасная ИВЛ» по сравнению с группой «Стандартная ИВЛ» в течение 1, 3, 5 сут. исследования. Статический комплайнс легких исследования был с 3 сут. исследования ниже в группе «Стандартная ИВЛ» по сравнению с группой «Безопасная ИВЛ», что связано с развитием ОРДС у больных данной группы. Пиковое давление в дыхательных путях с 3 сут. исследования было выше в группе «Стандартная ИВЛ» по сравнению с группой «Безопасная ИВЛ». Давление плато в дыхательных путях с 3 сут. исследования было выше в группе «Стандартная ИВЛ» по сравнению с группой «Безопасная ИВЛ». Были получены достоверные различия по частоте развития ОРДС при НП в группах больных: в группе больных НП, у которых применяли безопасную ИВЛ, ОРДС развился у 6 больных (15,0%); во второй группе больных НП (стандартный режим ИВЛ) ОРДС развился у 20 больных (67,1%) (p=0,0001, точный тест Фишера). В группе больных НП, в которой использовали ИВЛ с безопасными параметрами, была зарегистрирована меньшая длительность ИВЛ (14,8±6,2 сут. vs. 20,0±6,3 сут.) и пребывания больных в отделении реаниматологии (19,2±6,0 сут. vs. 23,9±7,7 сут.) (Рис. 9). Были получены достоверные различия по летальности между группами больных: в группе больных НП, у которых применяли безопасную ИВЛ, летальность составила 27,5% (n=11); во второй группе больных НП (стандартный режим ИВЛ) летальность составила 46,7% (n=14) (p=0,046, точный тест Фишера). Заключение. Проведение искусственной вентиляции легких с безопасными параметрами позволяет предупредить развитие острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии у больных хирургической абдоминальной инфекцией, что улучшает исходы лечения. 

1. Мороз В.В., Рябов Г.А., Голубев А.М., Марченков Ю.В., Власенко А.В., Карпун Н.А., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г., Бобринская И.Г., Кузов лев А.Н., Смелая Т.В. Острый респираторный дистресс-синдром. М.: НИИОР; 2013: 80.

2. Яковлев А.Ю., Гущина Н.Н, Ниязматов А.А., Зайцев Р.М., Голубцова Е.Ю., Рябикова М.А. Ранняя оценка эффективности антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии путем количественного определения липополисахарида. Общая реаниматология. 2013; 9 (6): 45—52. http://dx.doi.org/10.15360/1813 9779 2013 6 45

3. Кузовлев А.Н., Мороз В.В., Голубев А.М., Половников С.Г. Ингаляционный тобрамицин в лечении ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Клин. фармакология и терапия. 2014; 23 (4): 52—58.

4. Шабанов А.К., Хубутия М.Ш., Булава Г.В., Белобородова Н.В., Кузовлев А.Н., Гребенчиков О.А., Косолапов Д.А., Шпитонков М.И. Динамика уровня прокальцетонина при развитии нозокомиальной пневмонии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Общая реаниматология. 2013; 9 (5): 11—17. http://dx.doi.org/10.15360/ 1813-9779-2013-5-11

5. Шабанов А.К., Булава Г.В., Андросова М.В., Кузовлев А.Н., Кислухи на Е.В., Хубутия М.Ш. Роль ранней иммунозаместительной терапии в снижении частоты развития нозокомиальной пневмонии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Общая реаниматология. 2014; 10 (6): 15—23. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2014-6-15-23

6. Кузовлев А.Н., Мороз В.В., Голубев А.М., Половников С.Г. Ингаляционные антибиотики в лечении тяжелой нозокомиальной пневмонии. Общая реаниматология. 2013; 9 (6): 61—70. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2013-6-61

7. Сабиров Д.М., МавлянХоджаев Р.Ш., Акалаев Р.Н., Атаханов Ш.Э., Росстальная А.Л., Хайдарова С.Э., Парпибаев Ф.О., Султанов Х.Д. ИВЛ-индуцированные повреждения легких (экспериментальное исследование). Общая реаниматология. 2014; 10 (6): 24—31. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-02014-6-24-31

8. Мороз В.В., Голубев А.М., Кузовлев А.Н., Писарев В.М., Половников С.Г., Шабанов А.К., Голубев М.А. Сурфактантный протеин A (SP A) – прогностический молекулярный биомаркер при остром респираторном дистресс-синдроме. Общая реаниматология. 2013; 9 (3): 5—13. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2013-3-5

9. Мороз В.В., Голубев А.М., Кузовлев А.Н., Писарев В.М., Шабанов А.К., Голубев М.А. Сурфактантный протеин D – биомаркер острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология. 2013; 9(4): 11—17. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2013-4-11

10. Чучалин А.Г. (ред.). Нозокомиальная пневмония у взрослых. Национальные рекомендации. М.: Российское респираторное общество; 2009: 43.

11. Lionetti V., Recchia F., Ranieri V. Overview of ventilator induced lung injury mechanisms. Curr. Opin. Crit. Care. 2005; 11 (1): 82—86. http://dx.doi.org/10.1097/00075198-200502000-00013. PMID: 15659950

12. Moriondo A., Marcozzi C., Bianchin F., Reguzzoni M., Severgnini P., Protasoni M., Raspanti M., Passi A., Pelosi P., Negrini D. Impact of mechanical ventilation and fluid load on pulmonary glycosaminoglycans. Respir. Physiol. Neurobiol. 2012; 181 (3): 308—320. http://dx.doi.org/10.1016/j.resp.2012.03.013. PMID: 22484819

13. Kobr J., Fremuth J., Pizingerová K., Fikrlová S., Jehlicka P., Honomichl P., Sasek L., Racek J., Topolcan O. Total body response to mechanical ventilation of healthy lungs: an experimental study in piglets. Physiol. Res. 2010; 59 (4): 545—552. PMID: 19929141

14. Wilson M., Patel B., Takata M. Ventilation with ‘clinically-relevant’ high tidal volumes does not promote stretch-induced injury in the lungs of healthy mice. Crit. Care Med. 2012; 40 (10): 2850—2857. PMID: 22890257

15. Brégeon F., Roch A., Delpierre S., Ghigo E., AutilloTouati A., Kajikawa O., Martin T., Pugin J., Portugal H., Auffray J., Jammes Y. Conventional mechanical ventilation of healthy lungs induced proinflammatory cytokine gene transcription. Respir. Physiol. Neurobiol. 2002; 132 (2): 191—203. PMID: 12161332

16. Wolthuis E., Choi G., Dessing M., Bresser P., Lutter R., Dzoljic M., van der Poll T., Vroom M., Hollmann M., Schultz M. Mechanical ventilation with lower tidal volumes and positive end-expiratory pressure prevents pulmonary inflammation in patients without preexisting lung injury. Anesthesiology. 2008; 108 (1): 46—54. http://dx.doi.org/10.1097/01.anes.0000296068.80921.10. PMID: 18156881

17. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N. Engl. J. Med. 2000; 342 (18): 1301–1308. PMID: 10793162

18. Esteban A., FrutosVivar F., Muriel A., Ferguson N., Peñuelas O., Abraira

19. V., Raymondos K., Rios F., Nin N., Apezteguía C., Violi D., Thille A., Brochard L., González M., Villagomez A., Hurtado J., Davies A., Du B., Maggiore S., Pelosi P., Soto L., Tomicic V., D’Empaire G., Matamis D., Abroug F., Moreno R., Soares M., Arabi Y., Sandi F., Jibaja M., Amin P., Koh Y., Kuiper M., Bülow H., Zeggwagh A., Anzueto A. Evolution of mor tality over time in patients receiving mechanical ventilation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013; 188 (2): 220—230. http://dx.doi.org/10.1164/rccm.201212 2169OC. PMID: 23631814

20. Zupancich E., Paparella D., Turani F., Munch C., Rossi A., Massaccesi S., Ranieri V. Mechanical ventilation affects inflammatory mediators in patients undergoing cardiopulmonary bypass for cardiac surgery: a randomized clinical trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 130 (2): 378—383. http://dx.doi.org/10.1016/j.jtcvs.2004.11.061. PMID: 16077402

21. Wrigge H., Uhlig U., Zinserling J., BehrendsCallsen E., Ottersbach G., Fischer M., Uhlig S., Putensen C. The effects of different ventilatory set tings on pulmonary and systemic inflammatory responses during major surgery. Anesth. Analg. 2004; 98 (3): 775—781. http://dx.doi.org/10.1213/01.ANE.0000100663.11852.BF. PMID: 14980936

22. Koner O., Celebi S., Balci H., Cetin G., Karaoglu K., Cakar N. Effects of protective and conventional mechanical ventilation on pulmonary function and systemic cytokine release after cardiopulmonary bypass. Intensive Care Med. 2004; 30 (4): 620—626. http://dx.doi.org/10.1007/s00134 003 2104 5. PMID: 14722635

23. Weingarten T., Whalen F., Warner D., Gajic O., Schears G., Snyder M., Schroeder D., Sprung J. Comparison of two ventilatory strategies in elderly patients undergoing major abdominal surgery. Br. J. Anaesth. 2010; 104 (1): 16—22. http://dx.doi.org/10.1093/bja/aep319. PMID: 19933173

24. Severgnini P., Selmo G., Lanza C., Chiesa A., Frigerio A., Bacuzzi A., Dionigi G., Novario R., Gregoretti C., de Abreu M., Schultz M., Jaber S., Futier E., Chiaranda M., Pelosi P. Protective mechanical ventilation during general anesthesia for open abdominal surgery improves postoperative pulmonary function. Anesthesiology. 2013; 118 (6): 1307—1321. http://dx.doi.org/10.1097/ALN.0b013e31829102de. PMID: 23542800

25. Futier E., Constantin J., PaugamBurtz C., Pascal J., Eurin M., Neuschwander A., Marret E., Beaussier M., Gutton C., Lefrant J., Allaouchiche B., Verzilli D., Leone M., De Jong A., Bazin J., Pereira B., Jaber S.; IMPROVE Study Group. A trial of intraoperative low tidal volume ventilation in abdominal surgery. N. Engl. J. Med. 2013; 369 (5): 428—437. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1301082. PMID: 23902482

26. Serpa Neto A., Simonis F., Barbas C., Biehl M., Determann R., Elmer J., Friedman G., Gajic O., Goldstein J., Horn J., Juffermans N., Linko R., de Oliveira R., Sundar S., Talmor D., Wolthuis E., de Abreu M., Pelosi P., Schultz M. Association between tidal volume size, duration of ventilation, and sedation needs in patients without acute respiratory distress syndrome: an individual patient data meta-analysis. Intensive Care Med. 2014; 40 (7): 950—957. http://dx.doi.org/10. 1007/s00134-014-3318-4. PMID: 24811940

27. Lee P., Helsmoortel C., Cohn S., Fink M. Are low tidal volumes safe? Chest. 1990; 97 (2): 430—434. PMID: 2288551

28. Pinheiro de Oliveira R., Hetzel M., dos Anjos Silva M., Dallegrave D., Friedman G. Mechanical ventilation with high tidal volume induces inflammation in patients without lung disease. Crit. Care. 2010; 14 (1): R1. http://dx.doi.org/10.1186/cc8919. PMID: 20236550

29. Determann R., Royakkers A., Wolthuis E., Vlaar A., Choi G., Paulus F., Hofstra J., de Graaff M., Korevaar J., Schultz M. Ventilation with lower tidal volumes as compared with conventional tidal volumes for patients without acute lung injury: a preventive randomized controlled trial. Respir. Physiol. Neurobiol. 2002; 132 (2): 191—203. http://dx.doi. org/10.1186/cc8230. PMID: 20055989

30. Yilmaz M., Keegan M., Iscimen R., Afessa B., Buck C., Hubmayr R., Gajic O. Toward the prevention of acute lung injury: protocol-guided limitation of large tidal volume ventilation and inappropriate transfusion. Crit. Care Med. 2007; 35 (7): 1660—1666. http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000269037.66955.F0. PMID: 17507824

31. Terragni P., Del Sorbo L., Mascia L., Urbino R., Martin E., Birocco A., Faggiano C., Quintel M., Gattinoni L., Ranieri V. Tidal volume lower than 6 ml/kg enhances lung protection: role of extracorporeal carbon dioxide removal. Anesthesiology. 2009; 111 (4): 826—835. http://dx.doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181b764d2. PMID: 19741487

32. Nahum A., Hoyt J., Schmitz L., Moody J., Shapiro R., Marini J. Effect of mechanical ventilation strategy on dissemination of intratracheally instilled Escherichia coli in dogs. Crit. Care Med. 1997; 25 (10): 1733—1743. http://dx.doi.org/10.1097/00003246-199710000-00026. PMID: 9377891

33. Villar J., Cabrera N., Casula M., Flores C., Valladares F., Muros M., Blanch L., Slutsky A., Kacmarek R. Mechanical ventilation modulates Toll like receptor signaling pathway in a sepsis-induced lung injury model. Intensive Care Med. 2010; 36 (6): 1049—1057. http://dx.doi.org/10.1007/s00134-010-1799-3. PMID: 20397011

34. Savel R., Yao E., Gropper M. Protective effects of low tidal volume ventilation in a rabbit model of Pseudomonas aeruginosa-induced acute lung injury. Crit. Care Med. 2001; 29 (2): 392—398. http://dx.doi.org/10.1097/00003246-200102000-00032. PMID: 11246322

35. Kurahashi K., Ota S., Nakamura K., Nagashima Y., Yazawa T., Satoh M., Fujita A., Kamiya R., Fujita E., Baba Y., Uchida K., Morimura N., Andoh T., Yamada Y. Effect of lung-protective ventilation on severe Pseudomonas aeruginosa pneumonia and sepsis in rats. Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2004; 287 (2): L402—L410. http://dx.doi.org/10.1152/ ajplung.00435.2003. PMID: 15107296

36. Villar J., HerreraAbreu M., Valladares F., Muros M., PérezMéndez L., Flores C., Kacmarek R. Experimental ventilator-induced lung injury: exac erbation by positive end expiratory pressure. Anesthesiology. 2009; 110 (6): 1341—1347. http://dx.doi.org/10.1097/ALN.0b013e31819fcba9. PMID: 19417614

37. Smeding L., Kuiper J., Plötz F., Kneyber M., Groeneveld A. Aggravation of myocardial dysfunction by injurious mechanical ventilation in LPS induced pneumonia in rats. Respir. Res. 2013; 14: 92. http://dx.doi.org/10.1186/1465-9921-14-92. PMID: 24047433