Preview

Общая реаниматология

Расширенный поиск
Том 11, № 2 (2015)
Скачать выпуск PDF | PDF (English)
https://doi.org/10.15360/1813-9779-2015-2

ПНЕВМОНИИ

6-17 662
Аннотация

Критерии диагностики и подходы к дифференцированному лечению острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС) при нозокомиальной пневмонии (НП) разработаны, но подходы к профилактике развития данного синдрома при наличии факторов риска не изучены. Искусственная вентиляция легких(ИВЛ) в безопасном режиме («протективная» ИВЛ) представляет собой наиболее вероятный способ профилактики развития ОРДС при НП. Цель исследования. Оценить эффективность ИВЛ с безопасными параметрами в предупреждении развития ОРДС при НП у больных хирургической абдоминальной инфекцией. Материалы и методы. Данное ретроспективное одноцентровое исследование было проведено на клинических базах НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского в 2013—2014 гг. При проведении ретроспективного анализа больные были разделены на две группы: Группа «Безопасная ИВЛ» — с момента диагностики НП больным проводили ИВЛ в безопасном режиме (дыхательный объем 6—8 мл/кг); Группа «Стандартная ИВЛ» — с момента диагностики НП больным проводили ИВЛ с традиционными параметрами (дыхательный объем 8—10 мл/кг). В качестве основного критерия эффективности респираторной поддержки в безопасном режиме была принята частота развития ОРДС в группах больных. В качестве вторичных критериев эффективности респираторной поддержки в безопасном режиме оценивали длительность ИВЛ, длительность пребывания в отделении реаниматологии и 30-суточную летальность. Статистический анализ полученных данных производился при помощи пакета Statistica 7,0. Данные представлены в виде медианы ± 25—75 перцентилей (25—75 IQR). Достоверным считалось различие при p<0,05. >Результаты. При сравнении индекса оксигенации (ИО) и индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) между группами больных «Безопасная ИВЛ» и «Стандартная ИВЛ» закономерные достоверные различия между группами по данным показателям были зарегистрированы начиная со вторых сут. исследования. В группе «Стандартная ИВЛ» было зарегистрировано достоверное снижение ИО и прирост ИВСВЛ к 7 сут. исследования по сравнению с 1 сут. Дыхательный объем (ДО) был закономерно ниже в группе «Безопасная ИВЛ» по сравнению с группой «Стандартная ИВЛ» в течение 1, 3, 5 сут. исследования. Статический комплайнс легких исследования был с 3 сут. исследования ниже в группе «Стандартная ИВЛ» по сравнению с группой «Безопасная ИВЛ», что связано с развитием ОРДС у больных данной группы. Пиковое давление в дыхательных путях с 3 сут. исследования было выше в группе «Стандартная ИВЛ» по сравнению с группой «Безопасная ИВЛ». Давление плато в дыхательных путях с 3 сут. исследования было выше в группе «Стандартная ИВЛ» по сравнению с группой «Безопасная ИВЛ». Были получены достоверные различия по частоте развития ОРДС при НП в группах больных: в группе больных НП, у которых применяли безопасную ИВЛ, ОРДС развился у 6 больных (15,0%); во второй группе больных НП (стандартный режим ИВЛ) ОРДС развился у 20 больных (67,1%) (p=0,0001, точный тест Фишера). В группе больных НП, в которой использовали ИВЛ с безопасными параметрами, была зарегистрирована меньшая длительность ИВЛ (14,8±6,2 сут. vs. 20,0±6,3 сут.) и пребывания больных в отделении реаниматологии (19,2±6,0 сут. vs. 23,9±7,7 сут.) (Рис. 9). Были получены достоверные различия по летальности между группами больных: в группе больных НП, у которых применяли безопасную ИВЛ, летальность составила 27,5% (n=11); во второй группе больных НП (стандартный режим ИВЛ) летальность составила 46,7% (n=14) (p=0,046, точный тест Фишера). Заключение. Проведение искусственной вентиляции легких с безопасными параметрами позволяет предупредить развитие острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии у больных хирургической абдоминальной инфекцией, что улучшает исходы лечения. 

18-24 431
Аннотация
Цель исследования. Оценка эффективности применения транспульмональной термодилюции (ТПТД) для выбора мер по коррекции гемодинамики у больных с внебольничной пневмонией (ВП) тяжелого течения. Материалы и методы. В исследование включили 107 больных ВП, поступивших в отделение реаниматологии. Интенсивное лечение больных 1-й группы осуществляли в соответствии с протоколом коррекции гемодинамики при ранней целенаправленной терапии сепсиса. Во 2-й группе инфузионную терапию и назначение симпатомиметических препаратов выполняли в зависимости от результатов ТПТД. Результаты. На момент включения в исследования больные обеих групп по изученным клиниколабораторным показателям не различались. С 1х суток во 2-й группе «ТПТД-контролируемого» интенсивного лечения назначение симпатомиметических препаратов было практически в 2 раза более активным, чем в 1й, а величина положительного гидробаланса, напротив, была в 2 раза меньше. К 5-м суткам частота назначения симпатомиметических препаратов не имела межгрупповых отличий, а на 7-е сутки становилась меньше у больных 2-й группы. В результате проводимого лечения в группе 2 отсутствовала необходимость в значительных объемах инфузии и большом положительном гидробалансе, что результировалось в меньших значениях центрального венозного давления (ЦВД). Положительный гидробаланс на 5-е сутки у больных 2-й группы был в 5 раз меньше, к 7-м суткам интенсивного лечения показатель у них становился отрицательным. ЦВД не имело межгрупповых различий на 1-е сутки, однако, начиная со 2-х суток и вплоть до конца периода наблюдения, у больных 1-й группы показатель был выше. На 5—7 сутки у больных 2-й группы были выше значения SvO2 и ниже лактатемия. Тяжесть состояния по шкале SOFA к 3м суткам у больных 2-й группы была несколько больше, чем в 1-й, а затем существенно снижалась и на 5—7 суткиоценка по SOFA во 2-й группе была на 2—2,5 балла ниже, чем в 1-й. Летальность в ОРИТ у больных 1-й группы составила 49%, во 2-й — 33% (χχ2=3,899; рЗаключение. Определение объема инфузии и показаний к назначению симпатомиметических препаратов на основании комплексной оценки показателей индекса глобального конечно-диастолического объема (ИГКДО), сердечного индекса (СИ) и индекса общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС) результируется в улучшении клинических исходов у больных с тяжелой ВП, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Такой подход позволяет патогенетически обоснованно назначать симпатомиметические препараты и избегать чрезмерной волемической нагрузки.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

25-34 503
Аннотация

Цель: исследование методом атомно-силовой микроскопии наноструктуры эритроцитов у новорожденных с изоимму низацией по АВО-системе и резус-фактору. Материал и методы. В исследование включено 27 новорожденных, из них 13 детей с резус-сенсибилизацией и 14 — изоиммунизацией по АВОсистеме. Течение беременности, осложнившейся резуссенсибилизацией, характеризовалось появлением в крови титра RhD-антител и иммуноглобулинов (Ig) подкласса G: IgG1, IgG2, IgG3. Увеличение продукции IgG происходило к 34 неделям беременности, когда определились все подклассы в различных титрах. У новорожденных имело место несовпадение с матерью или по резус-фактору или по АВО-системе. В паре О(I)Rh-отрицательная мать — А(II) Rh-положительный ребенок проводилась дифференциальная диагностика изоиммунизации. Исследовались общий анализ, биохимические показатели крови, проводилось определение титра RhD-антител и иммуноглобулинов класса G, а у 11 новорожденных проводилось исследование эритроцитов в поле атомносилового микроскопа (АСМ). Объектом исследования явились: остаточная пуповинная кровь (ОПК), центральная венозная кровь во время лечения новорожденных. Результаты. Комплексная терапия изоиммунизации новорожденного по резус-фактору или АВОсистеме прекращает каскад иммунологических реакций, приводит к прекращению гемолиза эритроцитов, снижению билирубина, влияет на морфологический состав и макроструктуру мембран эритроцитов. Последствия перинатального воздействия на мембрану эритроцитов сохраняются в течение определенного времени и выходят за рамки раннего неонатального периода.

35-41 557
Аннотация

Цель — оценка значимости кислородных показателей капиллярной крови для прогноза длительно сохраняющегося гемодинамически значимого открытого артериального протока (ГЗОАП) у новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Материал и методы. На 8-й день жизни исследовали рН, рkО2, %SO2с, O2ct, АkDO2, RIk капиллярной крови, а также параметры ИВЛ (Pip, MAP, FiO2) у двух групп новорожденных с ЭНМТ: имеющих и не имеющих ГЗОАП. Для сравнения двух независимых выборок использовали непараметрические методы статистического анализа: Манна-Уитни, Вальда-Вольфовица, Колмогорова-Смирнова. Для оценки связи изучаемых показателей с наличием или отсутствием ГЗОАП применяли метод логистической регрессии. Для оценки предсказательной способности модели, созданной при помощи метода логистической регрессии, использовали построение ROC-кривых с выбором «точки отсечения». Результаты. Созданная модель имеет высокую чувствительность и специфичность (до 84,6 и 97% соответственно). Уравнение логистической регрессии имеет вид: 0,479•О2сt+0,708•Pip6,823. Заключение. Кислородные показатели капиллярной крови оказались пригодными для прогнозирования длительности функционирования ГЗОАП. Полученная хорошая предсказывающая способность модели, созданной для 8-го дня жизни, указывает на то, что данный период является переломным в смысле разрешения респираторного дистресс-синдрома новорожденных (РДСН) или формирования бронхолегочной дисплазии (БЛД), что принципиально значимо для длительности ИВЛ и дальнейшего прогноза. ГЗОАП является одним из важнейших факторов, способствующих формированию бронхолегочной дисплазии у новорожденных с ЭНМТ.

ОТРАВЛЕНИЯ И ИНТОКСИКАЦИИ

42-48 516
Аннотация

Цель исследования: изучение особенностей клинического течения и интенсивной терапии у больных с крайне тяжелыми формами острых отравлений ядами животного происхождения вследствие укусов индийской и моноклевой кобр. Материалы и методы. Материал исследования составили 2 клинических случая острых отравлений ядами животного происхождения вследствие укусов индийской и моноклевой кобрами. Изучали особенности клинической картины в динамике, изменения в клинико-биохимических показателях, газовом составе крови и кислотноосновном состоянии, данных коагулограммы, ЭКГ и рентгенологической картины. Результаты. Установлено, что острое отравление ядами животного происхождения вследствие укусов кобр тяжелой степени характеризуется развитием токсикогипоксической энцефалопатии, токсической миопатии с парезом скелетной и дыхательной мускулатуры с развитием острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, коагулопатии, метаболическими расстройствами. При использовании специфической терапии (противозмеиной сыворотки в одном случае) отмечали резкое ухудшение состояния больного в виде молниеносно развившегося ОРДС. Комплекс мер интенсивной терапии должен включать в себя мероприятия на основе общереаниматологических подходов — поддержание систем жизнеобеспечения (дыхания, кровообращения), десенсибилизирую щей терапии, коррекции метаболических расстройств путем использования субстратных антигипоксантов (цитофлавин, реамберин), антибактериальной терапии. Заключение. При острых крайне тяжелых отравлениях вследствие укусов змей семейства аспидовых следует крайне осторожно использовать методы специфической терапии (противозмеиной сыворотки), а основной упор делать на мероприятия, основанные на общереанимато логических принципах.

49-55 591
Аннотация

Цель — оценить эффективность фармакологической коррекции эндогенной интоксикации у больных раком яичников III—IV стадии в периоперационном периоде. Материал и методы. Обследованы 70 больных раком яичников III—IV стадии, в возрасте от 30 до 70 лет, перенесших хирургический этап лечения в условиях общей анестезии. В периоперационном периоде изучены биохимические показатели интоксикации — молекулы средней массы, общая, эффективная концентрация и связывающая способность альбумина, гематологические интегральные индексы интоксикации, С-реактивный белок. Результаты. Анализ проведенных исследований показал, что у всех исследуемых больных преморбидный фон характеризовался разной степени выраженности эндогенной интоксикацией (ЭИ), ростом лейкоцитарного индекса интоксикации, гематологического показателя интоксикации, модифицированного гематологического показателя интоксикации, нарушением баланса накопления и связывания избыточно продуцируемых токсических лигандов, интенсификацией продукции белков острой фазы воспаления активизацией системного воспалительного ответа, снижением общей реактивности организма. Эти изменения происходят на фоне угнетения общей реактивности организма, неадекватной компенсации интоксикации физиологическими системами детоксикации и нестабильностью гомеостаза. Заключение. Использование в составе инфузионной программы метаболической фармакологической коррекции гептрала и Ремаксола неравнозначно способствовало уменьшению активности воспалительной реакции и эффективности коррекции ЭИ у больных РЯ в периоперационном периоде. Использование Ремаксола в условиях снижения общей реактивности организма и выраженной интоксикации у больных раком яичников способствует оптимизации общей реактивности организма, обеспечивая снижение токсического воздействия опухолевой ЭИ. 

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

56-63 464
Аннотация

Цель исследования — изучение влияние гипербарической оксигенации (ГБО) на аммиакэкскретирующую функцию по чек при резекции печени (РП). Материал и методы. Опыты проведены на 138 половозрелых крысах (самках). ГБО проводили в режиме 3 ата, 50 мин, трехкратно, один сеанс в сутки после РП (15—20% от массы органа). Объектами исследования служили почки, кровь (aorta, v.renalis), моча. Определяли содержание аммиака, глутамина, мочевины. Результаты. ГБО, устраняя послеоперационную артериальную гипераммониемии, стимулирует экскрецию ионов аммония с мочой. Это достигается ликвидацией в условиях ГБО ингибирующего влияния РП на секрецию аммиака в почечные канальцы и активацией в нефроцитах внутриклеточного аммониогенеза, в том числе и не сопряженного с дезамидированием «артериального» глутамина. Одновременно ГБО усиливает активирующее влияние РП на глутаминовый цикл в почках преимущественно на счет увеличения образования «почечного глутамина» и его поступление из них в кровоток. В условиях ГБО усиливается стимулирующее влияние РП на реабсорбцию в почках мочевины, но, в отличие от неоксигенированных крыс снижения экскреции мочевины с мочой не происходит, благодаря увеличению концентрации мочевины в артериальной крови. Прекращение гипероксического воздействия на организм восстанавливает реабсорбцию мочевины в почках при сохранении стимулирующего влияния ГБО на образование мочевины нефроцитами и ее инкрецию из них в кровоток. 



ISSN 1813-9779 (Print)
ISSN 2411-7110 (Online)