Оптимизация инфузионной терапии в плановой абдоминальной хирургии

Цель исследования — оценка влияния интраоперационной целенаправленной инфузионной терапии, управляемой на основании мониторинга вариабельности ударного объема, на послеоперационные результаты больших хирургических вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта.

Материалы и методы. В проспективное исследование включили 80 пациентов, подвергшихся плановым оперативным вмешательствам на органах брюшной полости с формированием межкишечного анастомоза. В группе исследования (n=39) проводили инфузионную терапию, согласно разработанному протоколу целенаправленной терапии, ключевым параметром которого являлась вариабельность ударного объема. В контрольной группе (n=41) инфузионную терапию проводили на основании данных рутинного мониторинга гемодинамики (среднее артериальное давление, частота сердечных сокращений, степень кровопотери с учетом интраоперационной ситуации). В обеих группах оперативное вмешательство проводили в идентичных условиях (сочетанная анестезия, идентичные препараты для индукции и поддержания анестезии), разница заключалась в подходе к инфузионной терапии.

Результаты. В группе исследования в сравнении с контрольной группой, интраоперационный объем инфузии был меньше, достоверно ниже было число пациентов с осложнениями и общее количество осложнений, а восстановление функций желудочно-кишечного тракта происходило в более ранние сроки.

Заключение. Целенаправленная инфузионная терапия, базирующаяся на мониторинге вариабельности ударного объема в качестве ключевого параметра, позволяет оптимизировать инфузионную нагрузку и способствует снижению числа пациентов с осложнениями, а также более раннему восстановлению функций желудочно-кишечного тракта после больших хирургических абдоминальных вмешательств.

1. Brandstrup B., Svensen C., Engquist A. Hemorrhage and operation cause a contraction of the extracellular space needing replacement—evidence and implications? A systematic review. Surgery. 2006; 139 (3): 419-432. DOI: 10.1016/j.surg.2005.07.035. PMID: 16546507

2. Brandstrup B., Svendsen P.E., Rasmussen M., Belhage B., Rodt S.Å., Hansen B., Møller D.R., Lundbech L.B., Andersen N., Berg V., Thomassen N., Andersen S.T., Simonsen L. Which goal for fluid therapy during colorectal surgery is followed by the best outcome: near-maximal stroke volume or zero fluid balance? Br. J. Anaesth. 2012; 109 (2): 191-199. DOI: 10.1093/bja/aes163. PMID: 22710266

3. Navarro L.H., Bloomstone J.A., Auler J.O.Jr., Cannesson M., Rocca G.D., Gan T.J., Kinsky M., Magder S., Miller T.E., Mythen M., Perel A., Reuter D.A., Pinsky M.R., Kramer G.C. Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group. Perioper. Med. (Lond.). 2015; 4: 3. DOI: 10.1186/s13741-015-0014-z. PMID: 25897397

4. Rehm M., Bruegger D., Christ F., Conzen P., Thiel M., Jacob M., Chappell D., Stoeckelhuber M., Welsch U., Reichart B., Peter K., Becker B.F. Shedding of the endothelial glycocalyx in patients undergoing major vascular surgery with global and regional ischemia. Circulation. 2007; 116 (17): 1896-1906. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.684852. PMID: 17923576

5. Woodcock T.E., Woodcock T.M. Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy. Br. J. Anaesth. 2012; 108 (3): 384394. DOI: 10.1093/bja/aer515. PMID: 22290457

6. Bruegger D., Jacob M., Rehm M., Loetsch M., Welsch U., Conzen P., Becker B.F. Atrial natriuretic peptide induces shedding of endothelial glycocalyx in coronary vascular bed of guinea pig hearts. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2005; 289 (5): H1993-H1999. DOI: 10.1152/ajpheart.00218.2005. PMID: 15964925

7. Kozek-Langenecker S.A., Ahmed A.B., Afshari A., Albaladejo P., Aldecoa C., Barauskas G., De Robertis E., Faraoni D., Filipescu D.C., Fries D., Haas T., Jacob M., Lancé M.D., Pitarch J.V.L., Mallett S., Meier J., Molnar Z.L., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Stensballe J., Van der Linden P.J.F., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P., Zacharowski K. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: first update 2016. Eur. J. Anaesthesiol. 2017; 34 (6): 332395. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000630. PMID: 28459785

8. Marik P. E., Cavallazzi R. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Crit. Care Med. 2013; 41 (7): 1774-1781. DOI: 10.1097/CCM.0b013e31828a25fd. PMID: 23774337

9. Takala J. Determinants of splanchnic blood flow. Br. J. Anaesth. 1996; 77 (1): 50-58. DOI: 10.1093/bja/77.1.50. PMID: 8703630

10. Hamilton-Davies C., Mythen M.G., Salmon J.B., Jacobson D., Shukla A., Webb A.R. Comparison of commonly used clinical indicators of hypovolaemia with gastrointestinal tonometry. Intensive Care Med. 1997; 23 (3): 276-281. DOI: 10.1007/s001340050328. PMID: 9083229

11. Kusano C., Baba M., Takao S., Sane S., Shimada M., Shirao K., Natsugoe S., Fukumoto T., Aikou T. Oxygen delivery as a factor in the development of fatal postoperative complications after oesophagectomy. Br. J. Surg. 1997; 84 (2): 252-257. DOI: 10.1002/bjs.1800840232. PMID: 9052449

12. Chan S.T., Kapadia C.R., Johnson A.W., Radcliffe A.G., Dudley H.A. Extracellular fluid volume expansion and third space sequestration at the site of small bowel anastomoses. Br. J. Surg. 1983; 70 (1): 36-39. PMID: 6824880

13. Swank G.M., Deitch E.A. Role of the gut in multiple organ failure: bacterial translocation and permeability changes. World J. Surg. 1996; 20 (4): 411–417. DOI: 10.1007/s002689900065. PMID: 8662128

14. Souza D.G., Lomez E.S., Pinho V., Pesquero J.B., Bader M., Pesquero J.L., Teixeira M.M. Role of bradykinin B2 and B1 receptors in the local, remote, and systemic inflammatory responses that follow intestinal ischemia and reperfusion injury. J. Immunol. 2004; 172 (4): 2542-2548. DOI: 10.4049/jimmunol.172.4.2542. PMID: 14764727

15. Michard F., Teboul J.L. Respiratory changes in arterial pressure in mechanically ventilated patients. In: Vincent J.L. (ed.). Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2000. Berlin-Heidelberg: Springer; 2000: 696-704. ISBN 978-3-540-66830-5

16. Svensén C.H., Olsson J., Hahn R.G. Intravascular fluid administration and hemodynamic performance during open abdominal surgery. Anesth. Analg. 2006; 103 (3): 671-676. DOI: 10.1213/01.ane.0000226092.48770.fe. PMID: 16931679

17. Marik P.E., Cavallazzi R., Vasu T., Hirani A. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Crit. Care Med. 2009; 37 (9): 2642-2647. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181a590da. PMID: 19602972

18. Arslantas M.K., Kara H.V., Tuncer B.B., Yildizeli B., Yuksel M., Bostanci K., Bekiroglu N., Kararmaz A., Cinel I., Batirel H.F. Effect of the amount of intraoperative fluid administration on postoperative pulmonary complications following anatomic lung resections. J. Thorac Cardiovasc. Surg. 2015; 149 (1): 314-320. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2014.08.071. PMID: 25304302

19. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann. Surg. 2004; 240 (2): 205-213. DOI: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae. PMID: 15273542