Выбор целевого среднего артериального давления у тяжелообожженных пациентов с септическим шоком

Для тяжелообожженных пациентов существует проблема диагностики как сепсиса, так и септического шока. Важное место имеют методы мониторинга, позволяющие своевременно диагностировать развитие органной дисфункции. Скорость клубочковой фильтрации с параметрами центральной гемодинамики может быть рассмотрена в составе комплексного мониторинга эффективности терапии септического шока.

Цель. Определение взаимосвязи целевого среднего артериального давления с параметрами скорости клубочковой фильтрации при лечении тяжелообожженных пациентов с септическим шоком.

Материалы и методы. В исследование включили 158 тяжелообожженных пациентов с септическим шоком — 121 представляли ретроспективную историческую группу, 37 пациентов — проспективную. Основными критериями эффективности лечения являлись показатели 28-дневной и госпитальной летальности.

Результаты. У больных на проспективном этапе исследования 28-дневная летальность снизилась до 16,2% по сравнению с 33,9% в ретроспективной группе, и госпитальная — до 29,7% по сравнению с 42,1%, соответсвенно (p<0,05).

Заключение. Включение в комплексную интенсивную терапию пациентов с тяжелой ожоговой травмой при развитии септического шока расширенного гемодинамического и метаболического (оценка почечной функции) мониторинга позволяет целенаправленно корректировать инфузионную терапию и обеспечить более раннее начало экстракорпоральной гемокоррекции, что, в свою очередь, обеспечивает лучшую выживаемость больных.

1. Руднов В. А., Кулабухов В. В. Сепсис-3: обновленные ключевые положения, потенциальные проблемы и дальнейшие практические шаги. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016; 13 (4). DOI: 10.21292/2078-5658-2016-13-4-4-11.

2. Rivers E., Nguyen B, Havstad S., Ressler J., Muzzin A., Knoblich B., Peterson E, Tomlanovich M., Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001; 345 (19): 1368-1377. DOI: 10.1056/NEJMoa010307. PMID: 11794169.

3. Sanfilippo F., Corredor C., Fletcher N., Landesberg G., Benedetto U., Foex P., Cecconi M. Diastolic dysfunction and mortality in septic patients: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2015; 41(6): 1004-1013. DOI: 10.1007/s00134-015-3748-7. PMID: 25800584.

4. Landesberg G., Gilon D., Meroz Y., Georgieva M., Levin P.D., Goodman S., Avidan A., Beeri R., Weissman C., Jaffe A.S., Sprung C.L. Diastolic dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock. Eur Heart J. 2012; 33(7): 895-903. DOI: 10.1093/eurheartj/ehr351. PMID: 21911341.

5. Brown S.M., Pittma.n J.E., Hirshberg E.L., Jones J.P., Lanspa M.J., Kuttler K.G., Litwin S.E., Grissom C.K. Diastolic dysfunction and mortality in early severe sepsis and septic shock: a prospective, observational echocardiography study. Crit Ultrasound J. 2012; 4(1): 8. DOI: 10.1186/2036-7902-4-8. PMID: 22870900.

6. Pieske B., Wachter R. Impact of diabetes and hypertension on the heart. Curr Opin Cardiol. 2008; 23 (4): 340-349. DOI: 10.1097/HCO.0b013e3283031ab3. PMID: 18520718.

7. Russo C., Jin Z., Homma S., Rundek T., Elkind M.S.V., Sacco R.L., Di Tullio M.R. Effect of obesity and overweight on left ventricular diastolic function: a community-based study in an elderly cohort. J Am Coll Cardiol. 2011; 57(12): 1368-1374. DOI: 10.1016/j.jacc.2010.10.042. PMID: 21414533.

8. Сайлауова Р, Садыкова Д., Адильбекова Б. Измерение скорости клубочковой фильтрации при артериальной гипертензии как показатель увеличения кардиоваскулярного риска. Валеология: Здоровье, Болезнь, Выздоровление. 2019; 4: 47-50.

9. Prowle J.R., Kirwan C.J., Bellomo R. Fluid management for the prevention and attenuation of acute kidney injury. Nat Rev Nephrol. 2014; 10 (1): 37-47. DOI: 10.1038/nrneph.2013.232. PMID: 24217464.

10. Alvarado Sanchez J.I., Caicedo Ruiz J.D., Diaztagle Fernandez J.J., Zuniga W.F.A., Ospina-Tascon G.A., Martinez L.E.C. Predictors of fluid responsiveness in critically ill patients mechanically ventilated at low tidal volumes: systematic review and meta-analysis. Ann Intensive Care. 2021; 11 (1): 28. DOI: 10.1186/s13613-021-00817-5. PMID:33555488.

11. Cordema.ns C., De Laet I., Van Regenmortel N., Schoonheydt K., Dits H., Huber W., Malbmin M.L. Fluid management in critically ill patients: the role of extravascular lung water, abdominal hypertension, capillary leak, and fluid balance. Ann Intensive Care. 2012; 2. (Suppl 1 Diagnosis and management of intra-abdominal hyperten): S1. DOI: 10.1186/2110-5820-2-S1-S1. PMID: 22873410.

12. Шлык И.В., Полушин Ю.С., Крылов К.М., Пивоварова Л.П., Ильина В.А. Ожоговый сепсис: особенности развития и ранней диагностики. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2009; 6 (5): 16-24. eLIBRARY ID: 13758882.

13. Алексеев А.А., Ушакова Т.А. Ожоговый шок: проблемы остаются. Сб. науч. тр. IV съезда комбустиологов России. 14-16 октября 2013 г. M.; 2013: 40.

14. Вазина И.Р., Бугров С.Н. Основные причины смерти обожженных в восьмидесятые и девяностые годы двадцатого века. Актуальные проблемы термической травмы. Мат-лы междунар. конф. 2002; т. 70.

15. Hoste E. A., Maitland K., Brudney C.S., Mehta R., Vincent J.-L., Yates D., Kellum JA., Mythen M.G., Shaw A. D. Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model. Br J Anaesth. 2014; 113 (5): 740-747. DOI: 10.1093/bja/aeu300. PMID: 25204700.

16. Malbrain M.L.N.G., Van Regenmortel N., Saugel B., De Tavernier B., Van Gaal P.J., Joannes-Boyau O., Teboul J.-L., Rice T.W., Mythen M., MonnetX. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. Ann Intensive Care. 2018; 8 (1): 66. DOI: 10.1186/s13613-018-0402-x. PMID: 29789983.

17. Chapalain X., Gargadennec T., Huet O. Fluid balance during septic shock: it’s time to optimize. In Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine. Ed. J.-L.Vincent. 2017: 55-67. Springer.

18. Cecconi M., De Backer D., Antonelli M., Beale R., Bakker J., Hofer C., Jaeschke R., Mebazaa A., Pinsky M.R., Teboul J.L., Vincent J.-L., Rhodes A. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014; 40 (12): 1795-1815. DOI: 10.1007/s00134-014-3525-z. PMID: 25392034.

19. Правкина Е.А. К проблеме определения функции почек у пациентов с гипертонической болезнью (литературный обзор). Медицина и образование в Сибири. 2014; 6: 31. eLIBRARY ID: 22955494.

20. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Matsushita K., van der Velde M., Astor B.C., Woodward M., Levey A.S., de Jong PE., Coresh J., Gansevoort R.T. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet. 2010; 375 (9731): 2073-2081. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60674-5. PMID: 20483451.

21. Cecconi M., Hernandez G., Dunser M., Antonelli M., Baker T., Bakker J., Duranteau J., Einav S., Groeneveld A.B.J., Harris T., JogS., Machado F.R., Mer M., Garcia M.I.M., Myatra S.N., Perner A., Teboul J.-L., Vincent J.-L., De Backer D. Fluid administration for acute circulatory dysfunction using basic monitoring: narrative review and expert panel recommendations from an ESICM task force. Intensive Care Med. 2019; 45 (1): 21-32. DOI: 10.1007/s00134-018-5415-2. PMID: 30456467.

22. Thooft A., Favory R., Salgado D.R., Taccone F.S., Donadello K., De Backer D., Vincent J.-L. Effects of changes in arterial pressure on organ perfusion during septic shock. Crit Care. 2011; 15 (5): R222. DOI: 10.1186/cc10462. PMID: 21936903.

23. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M., Bion J., Parker M.M., Jaeschke R. , Reinhart K., Angus D.C., Brun-Buisson C., Beale R., Calandra T., Dhainaut J.-F., Gerlach H., Harvey M., Marini J.J., Marshall J., Ranieri M., Ramsay G., Sevransky J., Thompson B.T., Townsend S., Vender J.S., Zimmerman J.L., Vincent J.-L. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med. 2008. 34(1): 17-60. DOI: 10.1007/s00134-007-0934-2. PMID: 18058085.

24. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A., Annane D., Gerlach H., Opal S.M., Sevransky J.E., Sprung C.L., Douglas I.S., Jaeschke R., Osborn T.M., Nunnally M.E., Townsend S.R., Reinhart K., Kleinpell R.M., Angus D.C., Deutschman C.S., Machado F.R., Rubenfeld G.D., Webb S., Beale R.J., Vincent J.-L., Moreno R., Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013; 39 (2): 165-228. DOI: 10.1007/s00134-012-2769-8.

25. Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W., Levy M.M., Antonelli M., Ferrer R., Kumar A., Sevransky J.E., Sprung C.L., Nunnally M.E., Rochwerg B., Rubenfeld G.D., Angus D.C., Annane D., Beale R.J., Bellinghan G.J., Bernard G.R., Chiche J.-D., Coopersmith C., De Backer D.P., French C.J., Fujishima S., Gerlach H., Hidalgo J.L., Hollenberg S.M., Jones A.E., Karnad D.R., Kleinpell R.M., Koh Y., Lisboa T.C., Machado F.R., Marini J.J., Marshall J.C., Mazuski J.E., McIntyre L.A., McLean A.S., Mehta S., Moreno R.P., Myburgh J., Navalesi P., Nishida O., Osborn T.M., Perner A., Plunkett C.M., Ranieri M., Schorr CA., Seckel M.A., Seymour C.W., Shieh L., Shukri KA., Simpson S.Q., Singer M., Thompson B.T., Townsend S.R., Van der Poll T., Vincent J.-L., Wiersinga W.J., Zimmerman J.L., Dellinger R.P. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Crit Care Med. 2017; 45 (3): 486-552. DOI: 10.1097/CCM.0000000000002255.

26. Савельев В.С., Федоров В.Д., Воробьев А.И., Гостищев В.К., Гельфанд Б.Р., Ерюхин И.А., Ефименко Н.А., Затевахин И.И., Руднов В.А., Звягин А.А., Проценко Д.Н., Мишнев О.Д., Светухин А.М., Сидоренко C.В., Шляпников С.А., Яковлев С.В. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство. Под ред. Савельева В. С., Гельфанда Б. Р. М.: Литтерра; 2006: 176.

27. Metnitz, P.G.H., Moreno, R.P., Almeida, E. Jordan.B., Bauer P., Campos R.A., Iapichino G., Edbrooke D., Capuzzo M., Le Gall J.-R., SAPS 3 Investigators. SAPS 3 — from evaluation of the patient to evaluation of the intensive care unit. Part 1: objectives, methods and cohort description. Intensive Care Med. 2005; 31 (10): 1336-1344. DOI: 10.1007/s00134-005-2762-6. PMID: 16132893.

28. Moreno R.P., Metnitz.P.G.H., Almeida, E. Jordan B., Bauer P., Campos R.A., Iapichino G., Edbrooke D., Capuzzo M., Le Gall J.-R., SAPS 3 Investigators. SAPS 3 — from evaluation of the patient to evaluation of the intensive care unit. Part 2: development of a prognostic model for hospital mortality at ICU admission. Intensive Care Med. 2005; 31(10): 1345-1355. D0I:10.1007/s00134-005-2763-5. PMID: 16132892.

29. Киров М.Ю. Транспульмональная термодилюция и волюметрический мониторинг в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии: метод. реком. М. Ю. Киров. Архангельск. 2004: 1-24.

30. Шестакова М.В., Шамхалова М.Ш., Ярек-Мартынова И.Я., Сухарева О.Ю., Викулова О.К., Мартынов С. А., Тарасов Е.В. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, скринингу, профилактике и лечению хронической болезни почек у больных сахарным диабетом. Москва. Российская ассоциация эндокринологов. 2014.

31. Переверзева Е.В., Гулько А.Ю., Вабищевич Ю.Э., Осайн В.М., Переверзев В.А. Сопоставление показателей скорости клубочковой фильтрации, определённых разными методами, у мужчин призывного возраста с артериальной гипертензией. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2016; 15 (1).

32. Sanfilippo F., Huang S., Messina A., Franchi F., Oliveri F., Vieillard-Baron A., Cecconi M., Astuto M. Systolic dysfunction as evaluated by tissue Doppler imaging echocardiography and mortality in septic patients: a systematic review and meta-analysis. J Crit Care. 2021; 62: 256-264. DOI: 10.1016/j.jcrc.2020.12.026. PMID: 33461118.

33. Brengelmann G.L. Venous return and the physical connection between distribution of segmental pressures and volumes. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2019; 317 (5): H939-H953. DOI: 10.1152/ajpheart.00381.2019. PMID: 31518160.

34. MarikP. E., Linde-Zwirble W.T., Bittner E.A., Sahatjian J., Hansell D. Fluid administration in severe sepsis and septic shock, patterns and outcomes: an analysis of a large national database. Intensive Care Med. 2017; 43 (5): 625-632. DOI: 10.1007/s00134-016-4675-y. PMID: 28130687.

35. Кузьков В.В., Киров М.Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии. Архангельск. Правда Севера. 2008.

36. Malbrain M.L.N.G., De Potter T.J.R., Dits H., Reuter D.A. Global and right ventricular end-diastolic volumes correlate better with preload after correction for ejection fraction. Acta Anaesthesiol Scand. 2010; 54 (5): 622-631. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2009.02202.x. PMID: 20085545.