Влияние отмены ИАПФ/БРА на риск развития послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии

Значительное число пациентов, подвергающихся внесердечным операциям, получает терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)/блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА), которые обычно назначают в качестве антигипертензивных препаратов и для лечения ХСН. В современных руководствах нет единого мнения о том, стоит ли отменять ИПФ/БРА перед внесердечными операциями.

Цель работы — изучение вклада отмены ИАПФ/БРА в развитие послеоперационных осложнений у пациентов в абдоминальной хирургии по данным базы STOPRISK.

Методы исследования. В анализ включили данные 1945 пациентов базы данных STOPRISK, которых ретроспективно разделили на пациентов, у которых ИАПФ/БРА отменяли за 24 ч до операции (n=471, 24,2%) и остальных пациентов (n=1474, 75,8%), у которых прием продолжался вплоть до оперативного вмешательства. Изучали 30-дневный исход — послеоперационные осложнения (острое повреждение почек, острый респираторный дистресс-синдром, несостоятельность анастомоза, аритмии, остановка кровообращения, кардиогенный отек легких, послеоперационный делирий, инфаркт миокарда, пневмония, парез кишечника, послеоперационное кровотечение, тромбоэмболия легочной артерии, острое нарушение мозгового кровообращения, раневая инфекция) и летальность. В исследовании не оценивали частоту интраоперационной и послеоперационной гипотензии и гипертензии, применяли суррогатный показатель — частоту применения вазопрессоров. Не оценивали возобновление терапии ИАПФ/БРА в послеоперационный период 

Результаты. Наличие одного и более осложнения регистрировали у 113 пациентов (5,8%). Статистически значимыми были различия только в частоте послеоперационного делирия — он чаще встречался в группе пациентов, у которых ИАПФ/БРА отменяли за 24 часа до операции (1,06% против 0,27%, р=0,027). 

При проведении субанализа в подгруппе пациентов, где сопутствующие заболевания были представлены изолированной гипертонической болезнью, статистически значимых различий в исходах не отметили.

Субанализ у пациентов, в структуре сопутствующих заболеваний которых присутствовала хроническая сердечная недостаточность, показал большую частоту послеоперационного делирия в группе пациентов, у которых ИАПФ/БРА отменяли (2,68% против 0,6%, р=0,023).

Проведенный логистический регрессионный анализ показал, что на риск развития послеоперационного делирия влияют возраст, вазопрессорная поддержка, отмена ИАПФ/БРА (площадь под кривой для модели составила 0,92 (0,90–0,93).

Заключение. Частота отмены ИАПФ/БРА (24,2%) соотносится с мировыми данными. 

В общей когорте отмена ИАПФ/БРА приводила к большей частоте развития послеоперационного делирия, субанализ в группе пациентов с хронической сердечной недостаточностью подтвердил эту закономерность, в группе же пациентов с гипертонической болезнью, отмена ИАПФ/БРА, не влияла на исход. 

Наряду с гемодинамической нестабильностью и пожилым возрастом, отмена ИАПФ/БРА, вносит вклад в развитие послеоперационного делирия, что требует дальнейшего изучения. 

1. International Surgical Outcomes Study group. Global patient outcomes after elective surgery: prospective cohort study in 27 low-, middle- and high-income countries. Br J Anaesth. 2016; 117(5): 601-609. DOI: 10.1093/bja/aew316. PMID: 27799174

2. Kim M, Wall M.M., Li G. Risk stratification for major postoperative complications in patients undergoing intra-abdominal general surgery using latent class analysis. Anesth Analg. 2018; 126(3): 848–57. DOI: 10.1213/ANE.0000000000002345. PMID: 28806210

3. Roshanov P.S., Rochwerg B., Patel A., Salehian O., Duceppe E., Belley-Côté E.P., Guyatt G.H., et al. Withholding versus continuing angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor blockers before noncardiac surgery: an analysis of the vascular events in noncardiac surgery patients cohort evaluation prospective cohort. Anesthesiology. 2017;126(1):16–27. DOI: 10.1097/ALN.0000000000001404. PMID: 27775997

4. Заболотских И.Б., Потиевская В.И., Баутин А.Е., Григорьев Е.В., Григорьев С.В., Грицан А.И., Киров М.Ю., и др. Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца. Анестезиология и реаниматология. 2020;(3):5-16. DOI:10.17116/anaesthesiology20200315

5. Заболотских И.Б., Баутин А.Е., Замятин М.Н., Лебединский К.М., Потиевская В.И., Трембач Н.В. Периоперационное ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Анестезиология и реаниматология. 2021;(3):6-27. DOI:10.17116/anaesthesiology20210316.

6. Козлов И.А., Соколов Д.А. Оценка биомаркера напряжения миокарда NT-proBNP в реальной клинической практике. Общая реаниматология. 2023; 19(1): 4-12. DOI:10.15360/1813-9779-2023-1-2272.

7. Rosenman D.J., McDonald F.S., Ebbert J.O., Erwin P.J., LaBella M., Montori V.M. Clinical consequences of withholding versus administering renin-angiotensin-aldosterone system antagonists in the preoperative period. J Hosp Med. 2008; 3(4): 319–325. DOI: 10.1002/jhm.323. PMID: 18698608

8. Hollmann C., Fernandes N.L., Biccard B.M. A systematic review of outcomes associated with withholding or continuing angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers before noncardiac surgery. Anesth Analg. 2018; 127(3): 678–687. DOI: 10.1213/ANE.0000000000002837. PMID: 29381513

9. Yoon U., Setren A., Chen A., Nguyen T., Torjman M., Kennedy T. Continuation of angiotensin-converting enzyme inhibitors on the day of surgery is not associated with increased risk of hypotension upon induction of general anesthesia in elective noncardiac surgeries. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2021; 35(2): 508-513. DOI: 10.1053/j.jvca.2020.01.005. PMID: 32029371.

10. Lee S.M., Takemoto S., Wallace A.W. Association between withholding angiotensin receptor blockers in the early postoperative period and 30-day mortality: a cohort study of the Veterans Affairs Healthcare System. Anesthesiology. 2015; 123(2): 288–306. DOI: 10.1097/ALN.0000000000000739. PMID: 26200181

11. Ereso A.Q., Ramirez R.M., Sadjadi J., Cripps M.W., Cureton E.L., Curran B., Victorino G.P. Angiotensin II type 2 receptor provides an endogenous brake during inflammation-induced microvascular fluid leak. J Am Coll Surg. 2007; 205(4): 527–533. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2007.07.026. PMID: 17903725

12. Gromotowicz-Poplawska A., Stankiewicz A., Kramkowski K., Gradzka A., Wojewodzka-Zelezniakowicz M., Dzieciol J., Szemraj J., et al. The acute prothrombotic effect of aldosterone in rats is partially mediated via angiotensin II receptor type 1. Thromb Res. 2016; 138: 114–120. DOI: 10.1016/j.thromres.2015.12.008. PMID: 26709040

13. Da Silva A.R., Fraga-Silva R..A, Stergiopulos N., Montecucco F., Mach F. Update on the role of angiotensin in the pathophysiology of coronary atherothrombosis. Eur J Clin Investig. 2015; 45(3): 274–287. DOI: 10.1111/eci.12401. PMID: 25586671

14. Заболотских И.Б., Трембач Н.В., Мусаева Т.С., Дунц П.В., Голубцов В.В., Григорьев Е.В., Грицан А.И., и др. Национальное многоцентровое проспективное обсервационное исследование «Роль сопутствующих заболеваний в стратификации риска послеоперационных осложнений» — STOPRISK: протокол исследования. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2022; (4): 24–35. DOI:10.21320/1818-474X-2022-4-24-35

15. Jammer I., Wickboldt N., Sander M., Smith A., Schultz M.J., Pelosi P., Leva B., et al. Standards for definitions and use of outcome measures for clinical effectiveness research in perioperative medicine: European Perioperative Clinical Outcome (EPCO) definitions: a statement from the ESA-ESICM joint taskforce on perioperative outcome measures. Eur J Anaesthesiol. 2015; 32(2): 88–105. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000118. PMID: 25058504

16. Farag E., Liang L., Mascha E.J., Argalious M.Y., Ezell J., Maheshwari K., Esa W.A.S., et al. Association between use of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers and postoperative delirium. Anesthesiology 2020; 133(1):119–132. DOI: 10.1097/ALN.0000000000003329. PMID: 32349070

17. Farag E, Sessler D.I., Ebrahim Z., Kurz A., Morgan J., Ahuja S., Maheshwari K., et al. The renin angiotensin system and the brain: new developments. J Clin Neurosci 2017; 46:1–8. DOI: 10.1016/j.jocn.2017.08.055. PMID: 28890045

18. Ohrui T., Tomita N., Sato-Nakagawa T., Matsui T., Maruyama M., Niwa K., Arai H., et al. Effects of brain-penetrating ACE inhibitors on Alzheimer disease progression. Neurology. 2004; 63(7):1324–5. DOI: 10.1212/01.wnl.0000140705.23869.e9. PMID: 15477567

19. Carson J.A., Turner A.J. Beta-amyloid catabolism: roles for neprilysin (NEP) and other metallopeptidases? J Neurochem. 2002; 81(1):1–8. DOI: 10.1046/j.1471-4159.2002.00855.x. PMID: 12067222

20. Mogi M., Li J.M., Iwanami J., Min L.J., Tsukuda K., Iwai M., Horiuchi M. Angiotensin II type-2 receptor stimulation prevents neural damage by transcriptional activation of methyl methanesulfonate sensitive 2. Hypertension 2006; 48(1):141–8. DOI: 10.1161/01.HYP.0000229648.67883.f9. PMID: 16769992

21. Cassis P., Conti S., Remuzzi G., Benigni A. Angiotensin receptors as determinants of life span. Pflugers Arch. 2010; 459(2):325–32. DOI: 10.1007/s00424-009-0725-4. PMID: 19763608

22. Labandeira-Garcia J.L., Rodríguez-Perez A.I., Garrido-Gil P., Rodriguez-Pallares J., Lanciego J.L., Guerra M.J. Brain renin-angiotensin system and microglial polarization: implications for aging and neurodegeneration. Front Aging Neurosci. 2017; 9:129. DOI: 10.3389/fnagi.2017.00129. PMID: 28515690

23. Xu Yuan, Xu Yazhoi., Wang Yurong, Wang Yunjie, He L., Jiang Z., Huang Z., et al. Telmisartan prevention of LPS-induced microglia activation involves M2 microglia polarization via CaMKKβ-dependent AMPK activation. Brain Behav Immun. 2015; 50:298–313.25-27. DOI: 10.1016/j.bbi.2015.07.015. PMID: 26188187

24. Fogari R., Mugellini A., Zoppi A., Derosa G., Pasotti C., Fogari E., Preti P. Influence of losartan and atenolol on memory function in very elderly hypertensive patients. J Hum Hypertens. 2003; 17(11):781–5. DOI: 10.1038/sj.jhh.1001613. PMID: 14578918

25. Tedesco M.A., Ratti G., Mennella S., Manzo G., Grieco M., Rainone A.C., Iarussi D., et al. Comparison of losartan and hydrochlorothiazide on cognitive function and quality of life in hypertensive patients. Am J Hypertens. 1999; 12(11 Pt 1):1130–4. DOI: 10.1016/s0895-7061(99)00156-9. PMID: 10604491

26. Noda M., Kariura Y., Pannasch U., Nishikawa K., Wang L, Seike T., Ifuku M.. et al. Neuroprotective role of bradykinin because of the attenuation of pro-inflammatory cytokine release from activated microglia. J Neurochem. 2007; 101(2): 397-410. DOI:10.1111/j.1471-4159.2006.04339.x. PMID: 17402969

27. Bramley P., McArthur K., Blayney A., McCullagh I. Risk factors for postoperative delirium: an umbrella review of systematic reviews. Int J Surg. 2021; 93:106063. DOI:10.1016/j.ijsu.2021.106063. PMID: 34411752

28. Jiang X., Chen D., Lou Y., Li Z. Risk factors for postoperative delirium after spine surgery in middle- and old-aged patients. Aging Clin Exp Res. 2017; 29(5): 1039-1044. DOI: 10.1007/s40520-016-0640-4. PMID: 27766513

29. Oosthuizen D., Sturrock E.D. Exploring the impact of ACE inhibition in immunity and disease. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2022; 2022: 9028969. DOI:10.1155/2022/9028969. PMID: 36016727

30. Kheterpal S., Khodaparast O., Shanks A., O’Reilly M., Tremper K.K. Chronic angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker therapy combined with diuretic therapy is associated with increased episodes of hypotension in noncardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008; 22(2):180–186. DOI: 10.1053/j.jvca.2007.12.020. PMID: 18375317

31. Turan A., You J., Shiba A., Kurz A., Saager L., Sessler D.I. Angiotensin converting enzyme inhibitors are not associated with respiratory complications or mortality after noncardiac surgery. Anesth Analg. 2012; 114(3): 552–560. DOI: 10.1213/ANE.0b013e318241f6af. PMID: 22253266

32. Railton C.J., Wolpin J., Lam-McCulloch J., Belo S.E. Renin-angiotensin blockade is associated with increased mortality after vascular surgery. Can J Anaesth. 2010; 57(8): 736–744. DOI: 10.1007/s12630-010-9330-4. PMID: 20524103

33. Ishikawa S., Griesdale D.E.G., Lohser J. Acute kidney injury after lung resection surgery: incidence and perioperative risk factors. Anesth Analg. 2012; 114(6): 1256–1262. DOI: 10.1213/ANE.0b013e31824e2d20. PMID: 22451594

34. Nielson E., Hennrikus E., Lehman E., Mets B. Angiotensin axis blockade, hypotension, and acute kidney injury in elective major orthopedic surgery. J Hosp Med. 2014; 9(5): 283–288. DOI: 10.1002/jhm.2155. PMID: 24464761

35. Заболотских И.Б., Трембач Н.В., Магомедов М.А., Краснов В.Г., Черниенко Л.Ю., Шевырев С.Н., Попов А.С. с соавт. Возможности предоперационной оценки риска неблагоприятного исхода абдоминальных операций: предварительные результаты многоцентрового исследования STOPRISK. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2020; (4): 12–27. DOI:10.21320/1818-474X-2020-4-12-27.