Коррекция нарушения оксигенирующей функции легких при ранней активизации кардиохирургических больных

Цель исследования — обосновать комплексный подход к профилактике и коррекции нарушения оксигенирующей функции легких, требующий продленной искусственной вентиляции легких у больных, оперированных с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца. Материал и методы. Обследовали 123 больных в возрасте 55±0,6 лет. В исследование не включали больных с осложненным течением операций (периоперационный инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение, длительное искусственное кровообращение). Побудительную спирометрию начинали за 2-е суток до операции. Маневр «открытия альвеол» выполняли с помощью аппарата с непрерывным контролем динамической торакопульмональной податливости. Проанализировали показатели оксигенирующей функции и биомеханики легких. Результаты. Установили, что у 78% больных инспи-раторная емкость легких до операции снижена на 5—30% от возрастной нормы. После искусственного кровообращения нарушение оксигенирующей функции легких диагностировали в 40,9% наблюдений, при этом PаO2/FiO2 был взаимосвязан (r=-0,53; p=0,002) с фракцией внутрилегочного шунта (Qs/Qt), а Qs/Qt — со статической торакопульмональной податливостью (Cst) (r=-0,39; p=0,03). Предоперационная побудительная спирометрия обеспечила существенное (p<0,05) повышение интраоперационных значений PаO2/FiO2, улучшение Cst и снижение Qs/Qt. Частота нарушений оксигенирующей функции легких после искусственного кровообращения снизилась более чем в 2 раза (p<0,05). У больных с относительной артериальной гипоксемией отмечена выраженная взаимосвязь степени снижения Cst и повышения Qs/Qt (r=0,72; p=0,008), что послужило основанием для применения маневра «открытия альвеол». Эта мера респираторной поддержки обеспечила коррекцию артериальной гипоксемии в 67% наблюдений. Заключение. Эффективная профилактика и коррекция относительной артериальной гипоксемии, обусловленной взаимосвязанными нарушениями биомеханических свойств легких и вентиляционно-перфузионного отношения, у кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца может быть обеспечена за счет предоперационной побудительной спирометрии и применения по показаниям маневра «открытия альвеол» в ранние сроки после искусственного кровообращения. Комплексный подход позволяет снизить частоту нарушений оксигенирующей функции легких, препятствующих ранней активизации в операционной, с 40 до 5—7%. Ключевые слова: ранняя активизация, оксигенирующая функция легких, реваскуляризация миокарда, операции с искусственным кровообращением, эксту-бация трахеи в операционной.

1. Карпун Н. А., Мороз В. В., Афонин А. Н. и соавт.

2. Hein O. V., Birnbaum J, Wernecke K. et al.Prolonged intensive care unit stay in cardiac surgery: risk factors and long-term-survival. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81 (3): 880—885.

3. Rady M. Y, Ryan T., Starr N. J.Early onset of acute pulmonary dysfunction after cardiovascular surgery: risk factors and clinical outcome. Crit. Care Med. 1997; 25(11): 1831—1839.

4. Yamagishi T, Ishikawa S., Ohtaki A. et al.Postoperative oxygenation following coronary artery bypass grafting. A multi-variate analysis of perioperative factors. J. Cardiovasc. Surg. 2000; 41 (2): 221—225.

5. Шумаков В. И., Козлов И. А., Хотеев А. Ж. и соавт.Опыт широкого внедрения ранней активизации больных, оперируемых с использованием искусственного кровообращения. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2003; 2: 28—32.

6. Козлов И. А., Дзыбинская Е. В.Ранняя активизация больных после операций с искусственным кровообращением по поводу ишемиче-ской болезни сердца. Общая реаниматология 2008; IV (6): 48—53.

7. Weiss G. W., Merlin G., Koganov E. et al.Postcardiopulmonary bypass hypoxemia: a prospective study on incidence, rick factors, and clinical significance. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2000; 14 (5): 506—513.

8. Козлов И. А., Баландюк А. Е., Кричевский Л. А.Побудительная спирометрия как мера подготовки системы дыхания к искусственной вентиляции лёгких. Вестн. интенс. терапии 2005; 2: 60—63.

9. Кричевский Л. А., Баландюк А. Е., Козлов И. А.Внесосудистая вода и оксигенирующая функция лёгких при операциях с искусственным кровообращением. Вестн. трансплантологии и искусств. органов 2004; 2: 24—28.

10. Hedenstierna G.Alveolar collapse and closure of airways: regular effects of anaesthesia. Clin. Physiol. Funct. Imaging 2003; 23 (3): 123—129.

11. Magnusson L., Zemgulis V., Wicky S. et al.Atelectasis is major cause of hypoxaemia and shunt after cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 1997; 87 (5): 1153—1163.

12. Magnusson L., Spahn D. R.New concepts of atelectasis during general anaesthesia. Br. J. Anaesth. 2003; 91 (1): 61—72.

13. Козлов И. А., Романов А. А.Биомеханика дыхания, внутрилегочная вода и оксигенирующая функция лёгких во время неосложнённых операций с искусственным кровообращением. Общая реаниматология 2007; III (3): 17—22.

14. Козлов И. А., Романов А. А.Манёвр открытия («мобилизация») альвеол при интраоперационном нарушении оксигенирующей функции лёгких у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология 2007; 2: 42—46.

15. Романов А. А.Предикторы состояния оксигенирующей функции лёгких при неосложнённых операциях с искусственным кровообращением. Общая реаниматология 2007; III (5—6): 199—203.

16. Wynne R., Botti M.Postoperative pulmonary dysfunction in adult after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: clinical significance and implications for practice. Am. J. Crit. Care 2004; 13 (5): 384—393.

17. Walthall H., Robson D., Ray S.Do any preoperative variables affect extubation time after coronary artery bypass graft surgery? Heart Lung 2001; 30 (3): 216—224.

18. Manganas H., Lacasse Y., Bourgeois S. et al.Postoperative outcome after coronary artery bypass grafting in chronic obstructive pulmonary disease. Can. Respir. J. 2007; 14 (1): 19—24.

19. Roques F., Nashef SA., Michel P. et al.Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroScore multinational database of 19030 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999; 15 (6): 816—823.

20. Дементьева И. И., Чарная М. А., Морозов Ю. А. и соавт.Факторы риска развития дыхательной недостаточности после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. Вестн. интенс. терапии 2004; 3: 41—43.

21. Asimakopoulos G., Smith P., Ratnatunga C. P., Taylor K. M.Lung injury and acute respiratory distress syndrome after cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1999; 68 (3): 1107—1115.

22. ChristensonJ. T., AeberhardJ. M., BadelP. et al.Adult respiratory distress syndrome after cardiac surgery. Cardiovasc. Surg. 1996; 4 (1): 15—21.

23. Groeneveld A. B. J., Jansen E. K., Verheij J.Mechanisms of pulmonary dysfunction after on-pump and off-pump cardiac surgery: a prospective cohort study. J. Cardiothorac. Surg. 2007; 2 (1): 11—17.

24. Кассиль В. Л., Выжигина М. А., Лескин Г. С.Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. М.: Медицина; 2004. 480.

25. Wrigge H., Zinserling J., Stuber F. et al.Effects of mechanical ventilation on release of cytokines into systemic circulation in patient with normal pulmonary function. Anesthesiology 2000; 93 (6): 1413—1417.

26. Zipancich E., Turani F., Munch C. et al.Different strategies of mechanical ventilation in CABG patients during post-surgical recovery. In: Аbstracts, EACTA, Weimar, 2001. 58.

27. Горобец Е. С.Побуждающая спирометрия — оптимальный метод послеоперационной профилактики ателектазов. Вестн. интенс. терапии 1997; 1—2: 65—68.

28. Krastins I., Corey M.L., McLeod A. et al.An evaluation of incentive spirom-etry in the management of pulmonary complications after cardiac surgery in a pediatric population. Crit. Care Med. 1982; 10 (8): 525—5

29. Lachmann B.Open up the lung and keep the lung open. Intensive Care Med. 1992; 18 (6): 319—321.

30. Ерёменко А. А., Левиков Д. И., Егоров В. М. и др.Применение манёвра открытия лёгких у больных с острой дыхательной недостаточностью после кардиохирургических операций. Общая реаниматология 2006; II (1): 23—28.