Preview

Общая реаниматология

Расширенный поиск
Том V № 2 2009 г.
https://doi.org/10.15360/1813-9779-2009-2

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ДЕТЕЙ

5 470
Аннотация
Цель — выявить морфологические изменения лёгких у недоношенных новорождённых с болезнью гиалиновых мембран (БГМ) при применении экзогенных сурфактантов и искусственной вентиляции. Материал и методы. Проведен анализ историй болезни и протоколов патологоанатомического исследования 90 недоношенных новорожденных, умерших от тяжёлой дыхательной недостаточности. Все новорождённые разделены на 4-е группы: 1-я группа — 20 (22,2%) детей, получивших в комплексной терапии БГМ экзогенный сурфактант «Куросурф»; 2-я группа — 19 (21,1%) детей с БГМ, получивших «Сурфактант БЛ»; 3-я группа — 25 (27,8%) детей, умерших от БГМ, которым лечение сурфактантами не проводилось; 4-я группа сравнения — 26 (28,9%) глубоконедоношенных новорождённых с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении, умерших в течение 1-го часа жизни. Проводили гистологическое и морфометрическое исследование лёгких. Результаты исследования показали особенности течения болезни гиалиновых мембран при применении экзогенных сурфактантов и искусственной вентиляции лёгких. Факторами, способствующими развитию заболевания, являются: интранатальная аспирация околоплодных вод, интранатальная гипоксия плода. Заключение. Искусственная вентиляция лёгких и применение экзогенных сурфактантов не блокируют формирование гиалиновых мембран. Последние отличались по срокам формирования, форме и локализации. Выявлены различия клеточной реакции на гиалиновые мембраны у новорождённых, получивших экзогенные сурфактан-ты. Характерными морфологическими признаками заболевания для всех новорождённых, включённых в исследование, являются: повреждение альвеолярного и бронхиолярного эпителия, нарушения микроциркуляции. Ключевые слова: недоношенные новорождённые, болезнь гиалиновых мембран, экзогенные сурфактанты, искусственная вентиляция легких, гистология, морфометрия.
12 420
Аннотация
Цель исследования — показать, что ускоренная активизация пациентов при использовании комбинированной анестезии се-вофлураном и фентанилом снижает частоту легочных осложнений у детей младшего возраста после операций с искусственным кровообращением. Материал и методы. Проведено рандомизированное контролируемое исследование, в которое включено 127 пациентов в возрасте от 10 мес до 3-х лет. В группы вошли пациенты, перенесшие операции по поводу врожденных пороков сердца. У пациентов были выявлены: дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, арте-рио-венозная коммуникация (АВК). Пациенты распределены по группам в операционной, непосредственно перед началом анестезии. После стандартной в обеих группах премедикации-преиндукции, ребенка доставляли в операционную. Пациентам 1-й (сравнения) группы проводили интубационный наркоз с помощью комбинации ингаляционного анестетика галотана и внутривенной инфузии фентанила. Во 2-й (основной) группе анестезию проводили постоянной инфузией фентанила и ингаляцией севофлурана. Исследовали: длительность искусственной вентиляции легких, длительность постнаркозного сна, продолжительность антибактериальной терапии, частоту смены антибиотиков, эпизоды внезапной мобилизации мокроты, длительность и интенсивность инотропной поддержки, быстроту восстановления пассажа по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ), длительность нахождения в палате интенсивной терапии. Результаты. Анализ результатов исследования показал, что во второй группе (основной) время пробуждения было значимо короче, чем в первой (сравнения). Время проведения механической вентиляции легких в послеоперационном периоде было короче в группе с использованием ингаляционного анестетика севофлурана. Наркоз с использованием севофлурана позволил снизить дозу расходуемого за операцию фента-нила, при клинически адекватной анестезии. В протоколе инотропных препаратов сразу после операции различий не было, но у пациентов, где применялся в качестве ингаляционного компонента наркоза анестетик севофлуран, через три часа после операции не было необходимости в применении инотропных препаратов, в то время, как у ряда пациентов из группы клинического сравнения, инфузия инотропных препаратов продолжалась до 6 часов послеоперационного периода. После эксту-бации у детей с использованием ингаляционного анестетика севофлурана значимо сокращалось число случаев мобилизации мокроты, требующих дополнительных лечебных мероприятий. Необходимость в замене антибактериального препарата по причине предполагаемой клинической неэффективности стандартной, принятой протоколом в кардиоцентре, антибиотико-профилактики, возникала чаще в группе сравнения. Дополнительные мероприятия по санации трахеобронхиального дерева (ТБД), нарушали график кормления и реабилитации детей в палате интенсивной терапии. В основной группе быстрее восстанавливалась нормальная работа кишечника. Заключение. Ранний перевод на самостоятельное дыхание и экстубация позволяют активизировать и провести реабилитацию ребенка в короткие сроки, снизить риск развития респираторных осложнений и сократить расходы на лечение в послеоперационном периоде, что приносит экономическую выгоду. Ключевые слова: ингаляционный наркоз, севофлуран, галотан, дыхательная недостаточность.

ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ

17 292
Аннотация
Цель исследования — изучить эффективность «маневра открытия легких» у больных с острым повреждением легких и сопутствующим пневмотораксом, находившихся на BIPAP (вентиляция легких с двухфазным положительным давлением в дыхательных путях) и SIMV (синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких). Материал и методы. Обследовано 73 больных с острым повреждением легких и сопутствующим пневмотораксом, развившееся в результате тупой травмы грудной клетки. Тяжесть состояния по шкале APACНЕ II составила 18—24 баллов. После ликвидации пневмоторакса проводили «маневр открытия легких» на различных видах респираторной поддержки 3—5 раз в сутки. Результаты. В исследовании показано, что использование BIPAP у больных с ОПЛ и сопутствующим пневмотораксом снижает время дренирования плевральной полости, что позволяет раньше применять «маневр открытия легких». Применение «маневра открытия легких» у больных с ОПЛ и пневмотораксом позволяет быстрее восстановить функцию легких на различных видах респираторной поддержки, что сопровождается снижением количества осложнений, длительности ИВЛ и летальности. При сочетании «маневра открытия легких» и BIPAP эффективность его значительно повышается. Ключевые слова: острое повреждение легких, пневмоторакс, BIPAP, «маневр открытия легких».
21 399
Аннотация
Цель исследования — изучить развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) у пострадавших с изолированной тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ). Материал и методы. Проведено 171 исследование у 16 пациентов с ТЧМТ. Состояние — крайне тяжелое. Больные были разделены на группы: группа сравнения — отсутствие ОРДС, 2-я группа — ОРДС I и 3-я — ОРДС II стадии. Критерии I и II стадий ОРДС оценивали в соответствии с классификацией, предложенной Морозом В. В. и Голубевым А. М. Проводили мониторинг внутричерепного давления (ВЧД), содержание внесосудистой воды в легких, проницаемости сосудов легких, центральной гемодинамики, индекса оксигенации, легочного шунта, рентгенологической картины легких и головного мозга (компьютерная томография) и его функционального состояния. Результаты. В контрольной группе определяли преимущественно полушарно-корковый уровень повреждения головного мозга с компенсацией функций его ствола, в группах с ОРДС — субкомпенсацию и декомпенсацию. Согласно предложенной классификации, у этих пациентов развивался ОРДС I и II стадии. При развитии ОРДС отмечалось повышение содержания внесосудистой жидкости, проницаемости сосудов легких, снижение индекса оксигенации (он запаздывал на 6—12 часов в сравнении с ними), увеличение легочного шунта, ВЧД, рентгенологически при II стадии ОРДС определялись двусторонние инфильтраты при отсутствии сердечной недостаточности. Корреляция между ВЧД и ИВСВЛ, ВЧД и ИПЛС была положительной (г>0,4, приp<0,05). Заключение. Исследования показали, что классификация, предложенная В. В. Морозом и А. М. Голубевым, позволяет проводить раннюю диагностику ОРДС. Одной из причин его развития является тяжелое повреждение ствола головного мозга, которое приводит к увеличению внесосудистой жидкости легких вследствие повышения проницаемости их сосудов. Величина ВЧД является определяющим показателем в диагностике вторичных повреждений головного мозга. Ключевые слова: острый респираторный дистресс-синдром, внесосудистая жидкость легких, проницаемость сосудов легких, черепно-мозговая травма, внутричерепное давление.

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

31 472
Аннотация

Thrombolytic treatment during cardiopulmonary resuscitation is thought to reverse the cerebral no-reflow phenomenon which is widely considered to limit neurological recovery after prolonged cardio-circulatory arrest. However, the recent multicenter randomized double-blind TROICA (Thrombolysis in Cardiac Arrest) trial revealed that patients with witnessed out-of-hospital cardiac arrest did not experience an improvement of neurological outcome when treated with the thrombolytic agent tenecteplase [1]. This raises the question of the importance of coagulation disturbances in the pathophysiology of no-reflow and its reversal by thrombolytic interventions. This article provides an overview of the experimental literature on this subject. 

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

37 359
Аннотация
Цель исследования — обосновать комплексный подход к профилактике и коррекции нарушения оксигенирующей функции легких, требующий продленной искусственной вентиляции легких у больных, оперированных с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца. Материал и методы. Обследовали 123 больных в возрасте 55±0,6 лет. В исследование не включали больных с осложненным течением операций (периоперационный инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение, длительное искусственное кровообращение). Побудительную спирометрию начинали за 2-е суток до операции. Маневр «открытия альвеол» выполняли с помощью аппарата с непрерывным контролем динамической торакопульмональной податливости. Проанализировали показатели оксигенирующей функции и биомеханики легких. Результаты. Установили, что у 78% больных инспи-раторная емкость легких до операции снижена на 5—30% от возрастной нормы. После искусственного кровообращения нарушение оксигенирующей функции легких диагностировали в 40,9% наблюдений, при этом PаO2/FiO2 был взаимосвязан (r=-0,53; p=0,002) с фракцией внутрилегочного шунта (Qs/Qt), а Qs/Qt — со статической торакопульмональной податливостью (Cst) (r=-0,39; p=0,03). Предоперационная побудительная спирометрия обеспечила существенное (p<0,05) повышение интраоперационных значений PаO2/FiO2, улучшение Cst и снижение Qs/Qt. Частота нарушений оксигенирующей функции легких после искусственного кровообращения снизилась более чем в 2 раза (p<0,05). У больных с относительной артериальной гипоксемией отмечена выраженная взаимосвязь степени снижения Cst и повышения Qs/Qt (r=0,72; p=0,008), что послужило основанием для применения маневра «открытия альвеол». Эта мера респираторной поддержки обеспечила коррекцию артериальной гипоксемии в 67% наблюдений. Заключение. Эффективная профилактика и коррекция относительной артериальной гипоксемии, обусловленной взаимосвязанными нарушениями биомеханических свойств легких и вентиляционно-перфузионного отношения, у кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца может быть обеспечена за счет предоперационной побудительной спирометрии и применения по показаниям маневра «открытия альвеол» в ранние сроки после искусственного кровообращения. Комплексный подход позволяет снизить частоту нарушений оксигенирующей функции легких, препятствующих ранней активизации в операционной, с 40 до 5—7%. Ключевые слова: ранняя активизация, оксигенирующая функция легких, реваскуляризация миокарда, операции с искусственным кровообращением, эксту-бация трахеи в операционной.
44 317
Аннотация
Цель исследования — изучение динамики содержания внесосудистой жидкости легких (ELWI), внутричерепного и церебрального перфузионного давлений (ICP и CPP) и определение возможных взаимосвязей между ними при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК). Материал и методы. Исследование ELWI, индекса проницаемости сосудов легких (PVPI), ICP и CPP, состояния центральной гемодинамики методом транспульмональной термоди-люции и современные рентгенологические исследования проведены у 18 больных в 1, 3, 5 и 7-е сутки острого периода ОНМК. Результаты. При обследовании были выявлены супратенториальная дислокация головного мозга у 6 человек, субтенториальная — у 1, супра- и субтенториальная — у 6. У больных с 1-х суток повышался ELWI, а c 5-х — PVPI. Исходно высокое ICP в динамике возрастало, а CPP не изменялось. Сохранение сократительной способности левого желудочка, повышение сократительной способности миокарда, значимая прямая корреляционная связь между ELWI и PVPI, а также их увеличение подтверждали некардиогенный генез увеличения ELWI. Была выявлена прямая значимая корреляционная связь между ICP и ELWI, ICP и PVPI. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) развивался на этом фоне у 14 больных с развитием пневмонии на его фоне у 7-и. Заключение. При ОНМК содержание внесо-судистой жидкости легких увеличивается с первых суток острого периода. Одной из причин этого, наряду с другими, является первичное и/или вторичное повреждение стволовых структур на фоне повышения ICP и прогрессирования дислокации головного мозга. Определение ICP является ведущим в диагностике и лечении первичных/вторичных повреждений головного мозга, а также в прогностическом плане, в отличие от CPP. Ключевые слова: острое нарушение мозгового кровообращения, внесосудистая жидкость легких, проницаемость сосудов легких, внутричерепное давление, церебральное перфузионное давление, ОРДС.
49 566
Аннотация
В этой статье авторы представляют краткий обзор развития внутривенной анестезии от его начала до сегодняшнего использования техники инфузии по целевой концентрации (ИЦК). Объясняют теорию ИЦК, основанную на фарма-кокинетических свойствах лекарственных средств. Указывают на неоспоримые преимущества, которые эта техника предлагает по сравнению с классической внутривенной анестезией и даже ингаляционной анестезией. Предлагают короткое описание базисных технологических характеристик насоса для инфузии по целевой концентрации. В конце статьи авторы представляют собственный опыт применения этой техники с целью донести ее до более широкого круга компетентных читателей. Ключевые слова: внутривенная анестезия, тотальная внутривенная анестезия, ИЦК.
53 298
Аннотация
Цель исследования — установить зависимости между действием факторов экстракорпорального кровообращения (ИК) — его продолжительностью и уровнем среднего артериального давления и выраженностью нарушений церебральных функций. Материал и методы. Обследованы неврологическим и нейропсихологическим методами по А. Р. Лурия 30 пациентов, перенесших ИК продолжительностью свыше 120 мин при поверхностной (34—33°С) гипотермии тела в связи с кардиохирургическим вмешательством. Результаты. Показаны влияния острой глобальной ишемии мозга, как следствие негативных факторов ИК на церебральные, в частности, высшие психические функции больных. Показана гетерогенная чувствительность структур мозга к действию острой глобальной ишемии, особенно структур левого полушария и мозжечка. Заключение. Определяющим фактором в развитии ОГИМ при использовании искусственного кровообращения является продолжительность перфузии. Важный сопутствующий фактор — это эпизоды артериальной гипотонии и критически низкое среднее артериальное давление. Ключевые слова: экстракорпоральное (искусственное) кровообращение, высшие психические функции, неврология, нейропсихология, нейродинамика, острая глобальная ишемия мозга.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

60 843
Аннотация
Цель исследования — оптимизации лучевой диагностики заболеваний лёгких у новорождённых. Материал и методы. Проанализировали результаты обследования 7 пациентов, находившихся на лечении в ДОБ г. Калининграда. Всем детям наряду с общеклиническим обследованием и традиционной рентгенографией органов грудной клетки, проводили спиральную компьютерную томографию (СКТ) лёгких. Исследование проводили на компьютерном томографе «Somatom Emotion» фирмы Siemens со спиральным типом сканирования. Доза облучения составляла 4,1 мЗВ. Исследование проводили в краниокаудальном направлении. Режим стандартного лёгочного окна: время сканирования — 14,75 сек, ширина сканирования — 3 мм, ширина среза — 5 мм, напряжение — 110 kV, сила тока — 45 mA, сила тока в секунду — 45 mAs. Результаты. В результате использования компьютерной томографии установлен характер патологического процесса в лёгких. Во всех случаях на основании КТ-исследования уточнен характер заболевания. Заключение. С помощью компьютерной томографии возможна точная топическая диагностика патологического процесса в лёгких. Особенно это касается новорождённых, находящихся на ИВЛ. КТ позволяет выявить характер и выраженность развившихся осложнений в легких и имеет высокую информативность. Ключевые слова: компьютерная томография, новорожденные, легкие.
66 318
Аннотация
Приводится описание случая гистиоцитоза из клеток Лангерганса с изолированным поражением лёгких у ребёнка 3-х лет. Представлены литературные данные о частоте, механизмах патогенеза заболевания. Ключевые слова: гис-тиоцитоз из клеток Лангерганса.

ОБЗОРЫ

70 358
Аннотация
Материал данной публикации подготовлен на основании обзора отечественной и зарубежной литературы, посвященной теме острого повреждения легких, ассоциированного с трансфузией. В статье рассматриваются вопросы истории изучения и состояние проблемы на сегодняшний день. Освещены вопросы эпидемиологии, особенности этиологии, патогенеза и патоморфологии данного осложнения. Особое внимание уделено диагностике острого повреждения легких, ассоциированного с трансфузией, современным критериям верификации диагноза, принципам проведения дифференциально-диагностического поиска. Рассмотрены особенности клинической картины и лечение данной патологии. В заключение обзора приводятся рекомендации отечественных и зарубежных экспертов по предупреждению развития острого повреждения легких, ассоциированного с трансфузией. Ключевые слова: острое повреждение легких, ассоциированное с трансфузией.

ДИСКУССИИ

76 809
Аннотация
Объемы мертвого пространства (анатомического и альвеолярного) играют важную роль в физиологии внешнего дыхания, а информация об этих объемах и их динамике облегчает диагностику различных расстройств дыхания. Объем анатомического мертвого пространства — последние порции вдоха — не принимает участие в перемешивании с газом ФОЕ и уходит из дыхательных путей на выдохе в неизменном газовом составе. Перемешивание остальной части дыхательного объема с газом ФОЕ нужно считать подготовкой к процессу альвеолярного газообмена. Увеличение парциальной величины анатомического мертвого пространства в дыхательном объеме при его уменьшении (тахипноэ) и, соответственно, уменьшение объема альвеолярной вентиляции может привести к вентиляционной дыхательной недостаточности. Динамика объема альвеолярного мертвого пространства легко определяется по снижению концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе по сравнению с РаСО2. Увеличение объема альвеолярного мертвого пространства свидетельствует о нарушении локального кровотока (тромбоэмболия, ОРДС) в системе малого круга кровообращения и дает основание для диагностики шунтирования и венозного примешивания. Методики измерения объемов мертвого пространства просты и могут быть внедрены в клиническую практику. Ключевые слова: анатомическое мертвое пространство, альвеолярное мертвое пространство, функциональная остаточная емкость, дыхательная недостаточность.


ISSN 1813-9779 (Print)
ISSN 2411-7110 (Online)