Динамика уровня прокальцитонина при развитии нозокомиальной пневмонии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в отделении реанимации

Введение. Течение посттравматического периода у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой часто осложняется нозокомиальной пневмонией, что приводит к высокой летальности и увеличению сроков и стоимости лечения пациентов в отделениях реанимации. Прокальцитонин (ПКТ) считается маркером инфекционных осложнений различных критических состояний, однако его прогностическая ценность для разных категорий больных остается неясной — в т. ч., в какие сроки после травмы повышение уровня ПКТ может быть связано с развитием пневмонии с учетом тяжести травмы и продолжительности искусственной вентиляции легких. Цель исследования — выявление связи между динамикой уровня прокальцитонина (ПКТ) и развитием нозокомиальной пневмонии и сепсиса у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от тяжести травмы и продолжительности ИВЛ. Материал и методы. Проведен ретро- и проспективный анализ историй болезни 271 пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой, находившегося на лечении в отделении реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2008—2012 гг. Провели анализ уровня ПКТ при поступлении и его динамики в сопоставлении с тяжестью травмы и присоединившимися инфекционными осложнениями. Выявили, что тяжелая сочетанная травма сопровождается повышением уровня ПКТ в сыворотке крови. Выявлена связь между тяжестью травмы, летальностью, развитием инфекционных легочных осложнений, сепсисом и средним уровнем ПКТ. Чем тяжелее травма, тем выше уровень ПКТ в сыворотке крови. В группе пострадавших без пневмонии максимальный уровень ПКТ отмечали в первые 12 часов (1,91±0,51 нг/мл). В дальнейшем отмечалось его плавное снижение и нормализация к 3—5 суткам. В группе пострадавших с пневмонией, но без сепсиса уже в первые 6 часов средний уровень ПКТ составил 1,71±0,64 нг/мл, в дальнейшем уровень ПКТ продолжал повышаться и максимальный уровень его зарегистрирован в первые 48 часов (3,93±1,26 нг/мл). В дальнейшем отмечали его снижение и нормализацию к 6 суткам в случае благоприятного течения. Совершенно другую картину наблюдали в группе пострадавших с пневмонией и сепсисом. Уже в первые 6 часов средний уровень ПКТ составил 6,98±1,3 нг/мл, в дальнейшем уровень ПКТ продолжал повышаться и в первые 48 часов составил 22,7±7,8 нг/мл. При статистической обработке с использованием ROC-кривой выявили, что прогностический эффект ПКТ при риске развития пневмонии больше всего в интервале 12—24 часа, поскольку площадь под ROC кривой — 0.753, что является по экспертной оценке «Хорошим показателем» и точка отсечения (cut-off) составила 1,79 нг/мл, при этом чувствительность и специфичность составили по 69,7%. Заключение. Показана целесообразность мониторинга ПКТ у больных с тяжелой сочетанной травмой начиная с момента поступления пострадавших в стационар. Уровень ПКТ свыше 1,79 нг/мл уже в первые 12 часов с момента травмы может служить ранним предиктором развития нозокомиальной пневмонии с риском дальнейшей генерализации процесса у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Ключевые слова: тяжелая сочетан-ная травма, прокальцитонин, инфекционные осложнения, пневмония, сепсис, биомаркер, предиктор, летальность, ISS, искусственная вентиляция легких.

1. Ермолов А.С., Абакумов M.M., Соколов В.А., Картавенко В.И., Галан-кина И.Е., Гараев Д.А.Хирургия. Журн. им. Н.И.Пи-рогова.

2. Каменева Е.А.Диагностика и интенсивное лечение острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2010: 46.

3. Kollef M.H.Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia.Crit. Care Med.2004; 32 (6): 1396—1405.

4. Егорова Н.И., Власенко А.В., Мороз В.В., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г.Вентилятор-ассоциированная пневмония: диагностика, профилактика, лечение (современное состояние вопроса).Общая реаниматология.2010; 6 (1): 79—88.

5. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Проценко Д.Н., Руднов В.А., Яковлев С.В., Еремин С.Р., Сидоренко С.В., Белобородов В.Б., Ефимен-ко Н.А., Романовский Ю.Я., Ярошецкий А.И.Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические рекомендации.Инфекции и антимикробная терапия.2003; 5/6: 124—129.

6. Епифанцева Н.Н., Борщикова Т.И., Чурляев Ю.А., Данцигер Д.Г., Никифорова Н.В., Херингсон Л.Г.Эндогенная интоксикация при легочных осложнениях у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.Общая реаниматология.2008; 4 (3): 36—43.

7. Мороз В.В., Голубев А.М., Кузовлев А.Н., Писарев В.М., Половников С.Г., Шабанов А.К., Голубев М.А.Сурфактантный протеин A (SP-A) — прогностический молекулярный биомаркер при остром респираторном дистресс-синдроме.Общая реаниматология.2013; 9 (3): 5—13.

8. Мороз В.В., Голубев А.М., Кузовлев А.Н., Писарев В.М., Шабанов А.К., Голубев М.А.Сурфактантный протеин D — биомаркер острого респираторного дистресс-синдрома.Общаяреаниматология.2013; 9 (4): 11 — 17.

9. Wanner GA., Keel M., Steckholzer U., Beier W., Stocker R., Ertel W.Relationship between procalcitonin plasma levels and severity of injury, sepsis, organ failure, and mortality in injured patients.Crit. Care Med.2000; 28 (4): 950—957.

10. Белобородова Н.В., Попов ДА.Тест на прокальцитонин: алгоритмы применения и новые возможности. Пособие для врачей. М.; 2008: 43—48.

11. Castelli G.P., Pognani C., Cita M., Paladini R.Procalcitonin as a prognostic and diagnostic tool for septic complications after major trauma.Crit. Care Med.2009; 37 (6): 1845—1849.

12. Mimoz O., Benoist J.F., Edouard A.R., Assicot M., Bohuon C., Samii K.Procalcitonin and C-reactive protein during the early posttraumatic systemic inflammatory respons syndrome.Intensive Care Med.1998; 24 (2): 185—188.

13. Jensen J.U., Lundgren J.Procalcitonin monitoring in trauma intensive care patients: how helpful is it?Crit. Care Med.2009; 37 (6): 2093—2094.

14. Ramirez P., Garcia M.A., Ferrer M., AznarJ., Valencia M., SahuquilloJ.M., Menendez R., Asenjo MA., Torres A.Sequential measurements of procal-citonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia.Eur. Respir. J.2008; 31 (2): 356—362.

15. Baker S.P., O’Neill B., Haddon WJr., Long W.B.The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care.J. Trauma.1974; 14 (3): 187—196.

16. Сепсис в начале XXI века: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Методические рекомендации. М.: РАСХИ; 2004: 130.

17. Афифи А.Статистический анализ: подход с использованием. М.: Мир; 1982: 488.

18. Петри А., Сэбин К.Наглядная статистика в медицине. М.: ГЭОТАР Медиа; 2003: 143.

19. Zweig M.H., Campbell G.Receiver-operating characteristic (ROC) plots: a fundamental evaluation tool in clinical medicine.Clin. Chem.1993; 39 (4): 561-577.