Preview

Общая реаниматология

Расширенный поиск
Том 14, № 6 (2018)
Скачать выпуск PDF | PDF (English)
https://doi.org/10.15360/1813-9779-2018-6

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

4-11 260
Аннотация

Цель исследования. Изучить показатели когнитивного потенциала и провоспалительного звена системного ответа организма при проведении операций прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях различных видов искусственного кровообращения (классическое искусственное кровообращение и минимизированный экстракорпоральный контур).
Материалы и методы. Обследовали 205 пациентов в возрасте 41—76 лет (56,16±2,91 лет). Всех пациентов оценивали по Монреальской шкале когнитивных функций и проводили перфузионную томографию головного мозга с контрастом. Исследовали концентрацию фактора некроза опухоли, интерлейкинов-6 и 8, нейроспецифической енолазы в периоперационном периоде. Всех больных оперировали в условиях общей сбалансированной анестезии на основе севофлюрана. Всех пациентов случайным образом разделили на три группы: пациенты, оперированные на работающем сердце; больные, оперированные с использованием классического контура искусственного кровообращения; пациенты, оперированные с использованием минимизированного экстракорпорального контура. Операции на работающем сердце выполняли с использованием аппарата стабилизатора миокарда. Искусственное кровообращение с использованием мембранных оксигенаторов проводили в непульсирующем режиме с перфузионным индексом 2,4 л/(мин•м2) в условиях умеренной гипотермии (34—35°С). Защиту миокарда в период пережатия аорты осуществляли методом фармако-холодовой кардиоплегии.
Результаты. Через 7 суток после операции наименьшее количество баллов по Монреальской шкале когнитивных функций выявили в группе пациентов, оперированных с использованием классического контура искусственного кровообращения. В данной группе снижение показателя составило почти 23% (p=0,0202) по сравнению с исходным значением. В этой же группе прирост значения нейроспецифической енолазы составил 43,19% (p=0,0047). Через сутки после операции наибольшие значения (p<0,05) фактора некроза опухолей, интерлейкина-6 и интерлейкина-8 выявили в группе с классическоим контуром искусственного кровообращения. Показатели кортизола через 24 часа после операции также выросли во всех группах, но наименьший прирост зарегистрировали в группе пациентов, оперированных на работающем сердце.
Заключение. Проведение операции на работающем сердце или использование минимизированного экстракорпорального контура с биосовместимым покрытием, центрифужным насосом и отсутствием контакта крови с воздухом минимально влияет на когнитивный потенциал пациентов, снижает проявления системного воспалительного ответа, что, в свою очередь, позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения.

12-22 123
Аннотация

Цель исследования: изучить показатели системной гемодинамики и степень ее устойчивости в процессе вертикализации у пациентов с длительными нарушениями сознания в посткоматозном периоде повреждений головного мозга.
Материалы и методы. В исследование включили 30 пациентов с длительными нарушениями сознания, вызванными тяжелыми повреждениями головного мозга (1-я группа), 10 из которых были в вегетативном состоянии (ВС) и 20 — с синдромом малого сознания (СМС). Тяжелая черепно-мозговая травма была наиболее частой причиной длительных нарушений сознания (53,3%), другие причины были связаны с тяжелыми нарушениями мозгового кровообращения (13,4%), с последствиями разрыва аневризм артерий головного мозга (10%), с постгипоксическим повреждением головного мозга (10%), с последствиями удаления опухолей головного мозга (13,3%). Вторую группу составили 24 пациента с локальными неврологическими симптомами после нарушений мозгового кровообращения. В третью группу включили 40 здоровых добровольцев. Контроль показателей системной гемодинамики осуществляли с помощью многофункционального монитора TFM 3040i (CNSystem Австрия). Измерения артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), ударного объема сердца (УО), минутного объема сердца (МОК) и общего периферического сопротивления (ОПС) осуществляли в реальном масштабе времени. Статистический анализ проводили с помощью пакета статистических программ «Статистика-10».
Результаты. У 26 пациентов 1-й группы (86%) не выявили существенных изменений гемодинамики при наклонах на 30° и 60°, у 3-х пациентов данной группы при наклоне на 30° появились признаки ортостатической гипотензии и у 1-го пациента — синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ). Сравнительный анализ показателей гемодинамики у пациентов первой и второй групп не выявил значимых различий, кроме достоверно более высоких значений ЧСС и более низких величин УО в первой группе. Показатели системной гемодинамики в горизонтальном положении достоверно отличались у здоровых добровольцев, и характеризовались более высокими значениями УО и МОК и более низкими значениями АД, ЧСС и ОПС по сравнению с пациентами 1 и 2 групп.
Заключение. В настоящем исследовании выявили гипокинетический тип кровообращения у всех пациентов с повреждениями головного мозга, более выраженный у пациентов с длительными нарушениями сознания после тяжелых повреждений головного мозга. У большинства пациентов данной группы наблюдали удовлетворительную ортостатическую стабильность гемодинамики, в 14% случаев были выявлены разные типы ортостатических нарушений. Пассивная ортостатическая проба, 0—30—60°, примененная в настоящем исследовании, позволила диагностировать ортостатические нарушения при незначительном наклоне до появления клинических симптомов гипоперфузии головного мозга. Это свидетельствует о необходимости проведения гемодинамического мониторинга на начальных этапах вертикализации пациентов.

23-27 141
Аннотация

Вопрос ятрогении в медицинской практике актуален: согласно данным литературы, в лечебных учреждениях Министерства здравоохранения Российской Федерации около 50,0% дефектов в оказании медицинской помощи допускается хирургами, среди которых преобладают дефекты диагностики (80,0%) по причине неполноценного обследования пациентов и отсутствия за ними динамического наблюдения. Наряду с хирургами, в первую пятерку, по количеству выявленных дефектов оказания медицинской помощи, входят анестезиологи-реаниматологи (около 30,0%).
Цель исследования — профилактика ятрогений в практике анестезиолога-реаниматолога.
Материалы и методы. Провели анализ результатов медицинской судебной экспертизы об оказании медицинской помощи пациенту после получения ножевых ранений.
Результаты. Установили непосредственную причину смерти больного, причинно-следственную связь между выявленными дефектами оказания медицинской помощи и летальным исходом.
Заключение. Проведенное исследование способствует предотвращению ятрогений и вносит вклад в улучшение качества оказания медицинской помощи.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

28-40 85
Аннотация

Цель. Разработать способ получения тканеинженерных конструкций (ТИК), на основе резидентных мезенхимальных прогениторных клеток (МПК) сердца человека и оценить влияние трансплантации ТИК на регенеративные процессы в сердце на модели инфаркта миокарда крысы.
Материалы и методы. Резидентные МПК человека выделяли из ушка правого предсердия пациентов с ИБС. По аналогичному протоколу выделяли МПК крысы линии Wistar. Методом проточной цитофлуориметрии определяли иммунофенотип МПК. На основе пластов МПК сердца человека и крыс получали соответствующие ТИК. Инфаркт миокарда у крыс был индуцирован путем перевязки передней нисходящей коронарной артерии, после чего проводили трансплантацию ТИК. Через 30 дней после трансплантации выполняли эвтаназию. Проводили гистологическую оценку состояния клеток имплантата и васкуляризации, морфометрический анализ, трекинг дифференцировочной способности МПК, определение содержания ростовых факторов методом твердофазного ИФА. Статистическую оценку достоверности различий проводили с использованием программного пакета Statistica 8.0.
Результаты. Анализ полученных клеточных конструкций показал, что они состоят из нескольких слоев клеток, взаимодействующих между собой при помощи коннексин–43, и характеризуются хорошей жизнеспособностью клеток в составе ТИК. Количество сосудов в периинфарктной области под трансплантатом из МПК было значительно больше, чем в контрольной группе, с признаками дифференцировки трансплантированных МПК сердца в эндотелиальные клетки сосудов.
Увеличение васкуляризации сочеталось с увеличением площади участков жизнеспособного миокарда, уменьшением дилатации полости ЛЖ. Анализ продуктов секреции МПК сердца показал, что они продуцируют важнейшие факторы роста и цитокины, регулирующие ангиогенез и миграцию стволовых клеток.
Заключение. Стратегия использования эпикардиальной трансплантации ТИК на основе пластов из МПК представляется рациональным подходом для эффективной доставки жизнеспособных стволовых/прогениторных клеток в поврежденный миокард. Применение ТИК способствует уменьшению или временному исключению действия факторов, способствующих прогрессирующей дисфункции сердца, путем локального паракринного воздействия и активации процессов реваскуляризации зоны повреждения.

41-50 89
Аннотация

Мозговой нейротрофический фактор (BDNF) и его рецептор TrkB играют важную роль в восстановлении функции мозга при различных патологических воздействиях, включая ишемию.

Цель исследования: оценка содержания BDNF и его рецептора TrkB в популяциях пирамидных нейронов гиппокампа в постреанимационном периоде и выявление роли этих факторов в устойчивости нейронов к ишемии.

Материал и методы. У белых половозрелых крыс-самцов, перенесших 10-минутную остановку сердца, на разных сроках постреанимационного периода (1-е, 4-е, 7-е, 14-е сутки) исследовали состояние популяций пирамидных нейронов полей СА1 и СА4 гиппокампа. Контролем служили ложнооперированные животные. С помощью иммуноцитохимических методов выявляли иммунореактивность к белкам BDNF и TrkB. На основании визуальной оценки и анализа оптической плотности выделяли типы нейронов с разной интенсивностью окраски: слабой (BDNF–, TrkB–), умеренной (BDNF+, TrkB+) и сильной (BDNF++, TrkB++). Определяли общую плотность нейронов и число клеток с разной иммунореактивностью к исследуемыхм белкам на 1 мм длины. В работе использовали микроскоп Olympus BX-41, программы Image Scope М, ImageJ 1,48v, MS Excel. Статистическую обработку данных проводили в программе Statistica 7.0.

Результаты. У реанимированных животных в сравнении с контролем в обоих исследованных полях гиппокампа наблюдали снижение общей плотности популяции пирамидных нейронов: в поле СА1 — на 4-е сутки после остановки сердца (на 26%), в поле СА4 — на 7-е сутки (на 38,5%). Выявили, что в поле СА4 на 4-е сутки в 2 раза возрастало число BDNF+-нейронов, а число BDNF++-нейронов снижалось. На 7-е сутки резко снижалось число BDNF–-клеток, число BDNF+-клеток уменьшалось до контрольного уровня, а число BDNF++-нейронов оставалось сниженным относительно контроля. В поле СА1 на 4-е сутки наблюдали снижение числа BDNF-- и BDNF+-клеток при сохранении числа BDNF++-нейронов. На 14-е сутки выявленные изменения сохранялись.
При анализе иммунореактивности к белку TrkB в поле СА4 на 7-е сутки постреанимационного периода выявили уменьшение числа TrkB–-клеток по сравнению с контролем. К 14-м суткам было снижено число не только TrkB–-нейронов, но и TrkB+-клеток при сохранении числа TrkB++-нейронов на уровне контроля. В поле СА1 на 4-е сутки после реанимации наблюдали уменьшение числа TrkB+-нейронов, на 7-е сутки — уменьшение числа как TrkB+, так и TrkB–-нейронов. К 14-м суткам число TrkB–-нейронов оставалось сниженным. Число TrkB++-нейронов при этом сохранялось на контрольном уровне за все время наблюдения.

Заключение. Полученные результаты указывают на то, что устойчивость нейронов к ишемии-реперфузии ассоциирована с содержанием в них белков BDNF и TrkB. Снижение общей плотности нейронов в постреанимационном периоде происходило как в поле СА1, так и в поле СА4 гиппокампа, при этом гибели подвергались только клетки с минимальным и умеренным содержанием исследуемых белков. Нейроны с наибольшим содержанием белков BDNF и TrkB выживали.

51-60 95
Аннотация

Цель работы — оценка эффективности и безопасности нового мультимодального гемосорбента для экстракорпорального очищения крови in vitro и ex vivo.
Материалы и методы. Изучили сорбционные свойства и безопасность перфузии на сорбционной колонке с мультимодальным гемосорбентом на основе сверхсшитого стирол-дивинибензольного сополимера в трех различных моделях:
1) раствор эндотоксина Escherichia coli в водном 0,9% NaCl с оценкой эффективности сорбции эндотоксина;
2) донорская эритроцитная взвесь с оценкой безопасности гемоперфузии для клеток крови;
3) цельная донорская кровь с оценкой эффективности гемосорбции и безопасности гемоперфузии.
Результаты. Наблюдали снижение концентрации эндотоксина в растворе натрия хлорида 0,9% за 2 часа
перфузии — в 18,5 раз по сравнению с исходным значением, с сохранением остаточной сорбционной емкости колонки. При перфузии через исследуемый гемосорбент эритроцитной взвеси и свежеприготовленной донорской крови не выявили роста цитолитических маркеров, напротив, отметили двукратное снижение концентрации исходно присутствовавшего в эритроцитной взвеси свободного гемоглобина. Получили двукратное снижение концентрации витамина B12, в 3,54 раза —β2-микроглобулина, в 2,5 раза — креатинина. При атомносиловой микроскопии не обнаружили критических нарушений морфологии эритроцитарных мембран.
Заключение. В испытаниях in vitro и ex vivo получены убедительные данные, демонстрирующие эффективность и безопасность нового устройства для ЛПС-селективной гемосорбции, не уступающие используемым в клинической практике аналогам.

ОБЗОРЫ

61-79 94
Аннотация

Многофункциональная система активатора плазминогена урокиназного типа (uPA-система) включает сериновую протеиназу — uPA или урокиназу, ее рецептор — uPAR и два ингибитора — PAI-1 и PAI-2. В обзоре рассмотрены структурные особенности и участие компонентов системы в развитии таких жизнеугрожающих процессов, как канцерогенез, воспаление, нейрогенез и фибринолиз, в регуляции которых решаюшую роль играют деструкция соединительнотканного матрикса (СТМ) и мобильность клеток, а также индукция сигнальных путей внутри и вне клетки. uPA запускает процессы, осуществляемые uPA-системой, путем активации плазминогена и превращения его в плазмин, который, помимо регуляции фибринолиза, вовлечен в акивацию матриксных металлопротеиназ (ММП). ММП могут гидролизовать все основные компоненты СТМ и тем самым выполнять ключевую роль в развитии процессов инвазии, метастазирования, мобильности клеток, а также активировать и освобождать из СТМ ряд биологически активных регуляторных молекул. uPAR, PAI-1 и PAI-2 отвечают за регуляцию активности uPA. Кроме того, uPAR, который является сигнальным рецептором, наряду с ММП приводят к стимуляции целый ряд сигнальных путей, которые связаны с регуляцией процессов пролиферации, апоптоза, адгезии, роста и миграции клеток, определяющих развитие таких процессов, как прогрессия опухолей, воспаление, хемотаксис, ангиогенез. Эффективное участие uPA-системы в деструкци СТМ и регуляции внутри- и внеклеточных сигнальных путей, свидетельствует о том, что эта система является важнейшим регулятором физиологических и патологических процессов.

80-94 92
Аннотация
Медицинская визуализация, как комплекс мер, основанный на применении физических методов обследования и направленный на осуществление зрительного контроля за состоянием исследуемого органа и ткани или изменением его вследствие внешнего воздействия является одной из основ современной безопасной анестезиологической практики. Главным преимуществом визуализации является возможность быстро, информативно, в режиме реального времени получить необходимые диагностические данные о состоянии основных систем организма. Кроме того, ее применение позволяет уменьшить риски развития осложнений при выполнении манипуляций. В настоящем обзоре указаны возможности различных методов визуализации, их положительные и отрицательные стороны, особенности применения.
95-113 152
Аннотация

В обзоре обобщен мировой опыт использования различных видов анестезии при хирургическом лечении поражения сонных артерий. Анестезиологическое обеспечение операций на каротидном бассейне включает в себя различные виды общей и комбинированной анестезии. Отдельным направлением в хирургии сонных артерий является регионарная анестезия. В работе представлены преимущества и недостатки каждого из методов обезболивания. В современной литературе продемонстрировано превосходство регионарной анестезии по следующим параметрам: экономическая эффективность, редкость использования временного внутреннего шунта, возможность постоянного контроля за неврологическим статусом пациента в течение всей операции, снижение частоты неврологических и кардиальных осложнений. Подробно описаны осложнения регионарной анестезии и способы их коррекции.
До сих пор не существует единого мнения относительно выбора оптимального вида анестезии при выполнении каротидной эндартерэктомии, что говорит о необходимости проведения дальнейших крупномасштабных рандомизированных исследований.

114-125 118
Аннотация
Обзор литературы посвящен анализу применяемых методик анестезии при офтальмохирургических вмешательствах у детей с позиции используемых препаратов и методик обезболивания. При подготовке материала использовались базы данных Cyberleninka, PubMed, Medline с целевым поиском на основании ключевых слов: пропофол, севофлуран, парацетамол, регионарная анестезия, офтальмология, дети. Глубина поиска по дате опубликования работ не ограничивалась, акцент делался на публикациях последних 10 лет. Цель обзора заключалась в оценке широты применения различных методов обезболивания (общая анестезия и регионарные блокады), препаратов анестезии (севофлуран, пропофол, парацетамол, местные анестетики) в офтальмохирургии у детей.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1813-9779 (Print)
ISSN 2411-7110 (Online)