Preview

Общая реаниматология

Расширенный поиск
Том 13, № 6 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.15360/1813-9779-2017-6

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

6-17 260
Аннотация

Цель исследования — сравнительное изучение структурно-функционального состояния нейро-глио-сосудистых микроструктурных комплексов соматосенсорной коры (ССК), СА1 гиппокампа и миндалевидного тела (МТ) головного мозга белых крыс в норме и после острой ишемии, вызванной 20-минутной окклюзией общих сонных артерий.

Материалы и методы. В эксперименте с помощью электронной и флуоресцентной микроскопии (окраска DAPI) были изучены нейроны, астроциты, эндотелиоциты, перициты, базальная мембрана микрососудов головного мозга в норме (n=5) и реперфузионном периоде (1-, 3-, 7-, 14-, 21- и 30-е сут.; n=30). Морфометрический анализ провели с помощью программы ImageJ 1.46.

Результаты. В восстановительном периоде после ишемии отметили реактивные (отек-набухание, тинкториальные свойства клеток) и компенсаторно-восстановительные (гиперплазия, гипертрофия, пролиферация, усиление трансцитоза) изменения нейро-глио-сосудистых комплексов. После ишемии количество нейронов уменьшалось (на 8,7%—55,3%), а содержание глиальных клеток возрастало в 2—3 раза. Увеличение нейроглиального индекса (НГИ) сопровождалось: 1) появлением микрососудов с многочисленными разветвленными отростками перицитов, 2) усложнением пространственной организации базальных мембран, 3) структурными признаками активации процессов трансцитоза (большое количество кавеол, гладких и клатриновых везикул, крупных везикул) в перицитах и эндотелиальных клетках.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют об компенсаторно-восстановительных изменениях компонентов нейро-глио-сосудистых комплексов ССК, СА1 гиппокампа и МТ головного мозга белых крыс после 20-минутной окклюзии общих сонных артерий. Наиболее полно реализация механизмов защиты и восстановления поврежденных нейронов происходит в ССК и МТ, обладающих высоким НГИ.

18-27 174
Аннотация

Цель исследования — установить особенности регуляции кожной и церебральной микрогемоциркуляции на ранних стадиях острой фиксированной по объему кровопотери с помощью ЛДФ и вейвлет-анализа колебаний микрокровотока.

Материалы и методы. Эксперименты провели на 31 беспородных крысах-самцах массой 300—400 г под наркозом (нембутал 45 мг/кг внутрибрюшинно). С целью измерения артериального давления (АД) и забора крови катетеризировали хвостовую артерию. Микрогемоциркуляцию в коже правого уха и пиальных сосудах левой теменной области регистрировали одновременно методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) (аппарат ЛАКК-02; НПП «ЛАЗМА», Россия). Использовали модель острой, фиксированной по объему кровопотери. Целевой объем кровопотери был 30% от ОЦК. В течение 10 мин после окончания кровопотери (постгеморрагический период) проводили регистрацию АД и запись ЛДФ-граммы. При анализе ЛДФ-граммы определяли следующие параметры: среднее значение показателя микроциркуляции (ПМ); максимальная амплитуда колебаний кровотока (Аmax) и соответствующая ей частота (Fmax) в частотном диапазоне 0,01 — 0,4 Гц. Статистическую обработку данных проводили в программе Statistica 7.0.

Результаты. В исходном состоянии ПМ, Аmax и Fmax в мозге выше чем в коже. В постгеморрагическом периоде АД снизилось, в среднем, со 105 до 41 мм рт. ст., на этом фоне ПМ в коже снизился по сравнению с исходом на 65%, а в мозге только на 17% (р0,0001). В этот же период отмечалась однонаправленная динамика изменений флаксмоций: в обеих исследуемых областях происходило резкое увеличение Аmax и снижение Fmax. В постгеморрагическом периоде происходило не только «замедление» флаксмоций, но и их синхронизация в относительно узкой полосе частот: для кожи около 0,04 Гц (на границе эндотелиального и нейрогенного диапазона), для мозга около 0,09 Гц (нейрогенный диапазон).

Заключение. Острая кровопотеря в объеме 30% от ОЦК сопровождается однонаправленной динамикой изменений амплитудно-частотных характеристик колебаний кожного и мозгового кровотока: увеличение амплитуды, замедление и синхронизация флаксмоций в узком частотном диапазоне. Результаты собственных исследований и данные литературы позволяют высказать предположение о том, что в условиях гипотензии механизмы снижения доминирующей частоты флаксмоций связаны с уменьшением давления на стенки сосудов, а увеличение амплитуды — с активацией симпатоадреналовой системы. 

ПРЕДИКТОРЫ, МАРКЕРЫ И МОНИТОРИНГ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

28-37 248
Аннотация

Психические расстройства у пациентов с сепсисом встречаются в 23—32% случаев и являются плохим прогностическим признаком. В настоящее время причины развития этих нарушений достаточно полно объясняет теория нейровоспаления, учитывающая патогенетическое влияние системной воспалительной реакции и сопутствующей эндотелиальной дисфункции на функцию ЦНС.

Цель работы — оценка важности выраженности системного воспалительного ответа, интенсивности окислительного стресса и тяжести общего состояния пациента для прогнозирования продолжительности делирия и исходов терапии у пациентов с сепсис-ассоциированном делирием.

Материалы и методы. Выполнили пилотное одноцентровое проспективное когортное исследование, включающее 187 взрослых пациентов с диагнозом: «сепсис», которые проходили лечение в отделении реанимации Городской клинической больницы № 67 им. Л. А. Ворохобова. Оценивали показатели вазоактивноинотропной шкалы (vasoactive-inotropic score — VIS), шкалы органной дисфункции при сепсисе (SOFA), Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC), контролировали содержание карбонилированных пептидов, прокальцитонина (PCT), нейромаркеров в плазме крови и их связь с продолжительностью делирия.

Результаты. Обнаружили корреляционную связь средней степени выраженности (R=0,68; p<0,05) между плазменной концентрацией карбонилированных пептидов и продолжительностью делирия. Содержание белка S100b — маркера нейронального повреждения, также тесно коррелировало (R=0,75; p<0,05) с продолжительностью делирия. В группе параметров ICDSC, SOFA и VIS наиболее значимым предиктором длительности делирия оказался последний показатель (p=0,02). В группе параметров SOFA, содержание карбонилированных пептидов и PCT — оценка по шкале органной дисфункции (p=0,02).

Заключение. VIS является более значимым предиктором длительности делирия, чем ICDSC и SOFA; оценка по шкале органной дисфункции в большей степени, чем содержание карбонилированных пептидов и PCT коррелирует с продолжительностью делирия; VIS в наибольшей степени позволяет прогнозировать летальность у пациентов с сепсисом. 

38-47 171
Аннотация

Цель исследования — изучить влияние эпидуральной блокады на функциональное состояние почек у больных локализованным раком при поведении резекции почки в условиях тепловой ишемии.

Материал и методы. Обследовали 45 больных (25 мужчин и 20 женщин) локализованным раком почки T1N0M0 в возрасте 56,5±8,7 года. Всем больным выполнили резекцию почки в условиях тепловой ишемии (15—20 минут). Больных разделили на 2 группы: основную (25 человек), в которой в периоперационном периоде применяли эпидуральную блокаду, и контрольную (20 пациентов) — без эпидуральной блокады. В крови и моче методом ИФА исследовали — цистатин С, L-FABP, КИМ-1 , ИЛ-18, а также СКФ. Обследование проводили за 1 час до операции, через 20 минут после этапа тепловой ишемии, в 1-е и 3-и сутки. По исходной концентрации цистатина С в крови больные каждой группы были разделены на 2 подгруппы: 1 — концентрация цистатина С 1000 нг/мл и ниже, 2 — выше 1000 нг/мл. Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета программ «Statistiсa 6.0» по t-критерию Стъюдента для 2-х независимых выборок. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты. Установили, что при выполнении резекции почки в условиях тепловой ишемии функциональные показатели почек к 3-м суткам после операции на фоне проводимой в периоперационном периоде эпидуральной блокады соответствовали исходным. В контрольной группе наблюдали нарушения со стороны тубулоинтерстиция и гломерулярного аппарата. Значения СКФ у больных основной группы к 3-м суткам сохранялись в пределах нормальных значений, тогда как у больных контрольной группы СКФ была снижена относительно исходных значений на 38,8% (p<0,05).

Заключение. Применение в периоперационном периоде эпидурального блока у больных локализованным раком почки, подвергнутых резекции органа в условиях тепловой ишемии, оказывает нефропротективное влияние, обеспечивая сохранение функциональных показателей почек на исходном уровне. 

48-59 184
Аннотация
Системная воспалительная реакция (СВР) — типовая системная реакция организма на тканевое повреждение и необходимое условие структурно-функционального восстановления поврежденной ткани. СВР, возникающая у пациентов в интра- и послеоперационном периодах кардиохирургических вмешательств, является естественной реакцией организма, однако в ряде случаев имеет место чрезмерная генерация провоспалительных импульсов, изменяющая характер воспаления и усугубляющая тканевое повреждение. Массивное высвобождение медиаторов воспаления приводит к дисфункции различных органов и систем и может служить одной из основных причин летальных исходов в послеоперационном периоде. Существуют свидетельства роли системного воспаления в патогенезе атеросклероза. Таким образом, оценка предрасположенности пациентов к характеру развивающегося в послеоперационном периоде системного воспалительного ответа поможет прогнозировать риск развития послеоперационных осложнений воспалительного генеза или тяжесть их течения, и подобрать специфическую терапию для конкретного пациента. В данном обзоре анализирована информация о роли полиморфизма генов, кодирующих цитокины и белки, вовлеченные в патогенез системного воспалительного ответа, в формировании индивидуальной предрасположенности к развитию системного воспаления неинфекционного генеза у пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства, а также в модификации его тяжести и последствий.

ИНТЕНСИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

60-73 255
Аннотация

Целью исследования— оценка эффективности ингаляционного колистина (ИК) в качестве дополнения к системной антибиотикотерапии в лечении нозокомиальной пневмонии (НП).

Материалы и методы. В данное обсервационное исследование было включено 90 реаниматологических пациентов с НП. В качестве основного критерия эффективности лечения оценивали разрешение НП. В качестве вторичных критериев эффективности лечения оценивали эрадикацию возбудителей из мокроты, время перевода больных на самостоятельное дыхание, время пребывания в отделении реаниматологии и летальность. Больных были разделены на 2 группы: Гр. 1 (n=48) — добавление ИК к системным антибиотикам; Гр. 2 (n=42) — смена системных антибиотиков в соответствии с чувствительностью. Группы были сравнимы по основным характеристикам. Ингаляционный колистин назначали в дозе 2 млн. ЕД 3 раза/сут. (Кселлия Фармасьютикалс АпС, Дания) в Гр. 1. Режим системной антибактериальной терапии при назначении ИК не меняли. Статистический анализ выполнили с помощью программного пакета Statistica 7.0 (M, σ, Newman—Keuls test; p<0,05).

Результаты. В данном исследовании продемонстрировали эффективность ингаляционного колистина 2 млн. ЕД 3 р/сут. в качестве дополнения к системной антибактериальной терапии при лечении НП, вызванной полирезистентными грам-отрицательными возбудителями: частота разрешения ПН составила 75% (против 52% в Гр. 2, p=0.0295); эрадикация патогенных микроорганизмов к 7-м сут. лечения была достигнута у 80% в Гр. 1 и у 60% в Гр. 2 (n=12) (p>0,05); в Гр. 1 перевод на самостоятельное дыхание был выполнен раньше, чем в Гр. 2 — 7,6±1,6 сут. в Гр. 1 против 11,7±3,4 сут. в Гр. 2 (p=0.0000); в Гр. 1 сроки пребывания в отделении реаниматологии были меньше, чем в Гр. 2 — 12,0±3,4 сут. в Гр. 1 против 16,3±3,4 сут. в Гр. 2 (p=0.0000).

Заключение. Применение ингаляционного колистина 2 млн. ЕД 3 р/сут. эффективно в качестве дополнения к системной антибактериальной терапии при лечении нозокомиальной пневмонии, вызванной полирезистентными грам-отрицательными возбудителями. Данное модифицированное лечение способствует более быстрому разрешению пневмонии, более раннему переводу пациентов на самостоятельное дыхание и сокращению сроков пребывания в отделении реаниматологии. Добавление ингаляционного колистина к системным антибиотикам следует рассматривать как возможный алгоритм лечения при неэффективности первой линии антибиотикотерапии.

74-91 230
Аннотация

Скрытая или ошибочно диагностированная дисфункция тонкой кишки — обычное явление у пациентов в критическом состоянии. Интестинальная оксигенотерапия — один из альтернативных путей нормализации координированной активности гладких мышц ЖКТ.

Цель исследования. Определить влияние интестинальной оксигенотерапии у пациентов с энтеропатиями критических состояний на динамику маркеров проницаемости и ишемии кишечной стенки.

Материалы и методы. Открытое проспективное описательное исследование 12 пациентов (7 взрослых, 5 детей) в критических состояниях с полиорганной недостаточностью и очевидной, либо вероятной дисфункцией ЖКТ. Педиатрические пациенты были представлены детьми с врожденными пороками сердца, перенесшими оперативные вмешательства на открытом сердце с целью их радикальной, либо паллиативной коррекции.

Результаты. Осложнений, связанных с проведением интестинальной оксигенации, не отметили. Напротив, ее использование у детей совпало с положительной клинической динамикой: устранением пареза кишечника, нормализацией усвоения энтерального питания. Однако, однозначно интерпретировать полученные результаты затруднительно. Плазменная концентрация цитруллина у детей — объективный маркер функционального состояния ЖКТ: в подавляющем большинстве контрольных точек его уровень был <20 мкмоль/л, что означает очень тяжелое поражение кишечника. Плазменная концентрация I-FABP в значительной доле контрольных точек — <100 пг/мл, что, напротив, не позволяет говорить о тяжелых ишемических нарушениях кишечной стенки. У взрослых исходная плазменная концентрация цитруллина в подавляющем большинстве контрольных точек — <20 мкмоль/л, но к 5—6 суткам от начала интестинальной оксигенации у большинства пациентов была уже >20 мкмоль/л, достигая ≤80 мкмоль/л. Корреляции между плазменными концентрациями I-FABP и цитруллина у взрослых не отметили.

Заключение. Интестинальная оксигенотерапия — перспективный терапевтический метод профилактики и коррекции энтеропатии. Метод может оказаться особенно эффективным при лечении анаэробной (например, Cl. difficile-ассоциированного колита) инфекции. Диагностическая значимость плазменных концентраций цитруллина и I-FABP нуждается в дополнительном подтверждении. 

ЭТИКА И НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАТОЛОГИИ

92-97 220
Аннотация

Цель исследования — оценить законодательно обоснованные меры в отношении прав пациента при состояниях, угрожающих жизни.

Материалы и методы. Провели анализ Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ и ряда подзаконных нормативно-правовых актов (НПА), регулирующих права пациента, в том числе при лечении в отделениях реанимации.

Результаты. Установили, что состояние здоровья пациента, находящегося на лечении в реанимационном отделении медицинской организации, влияет на ограничение его отдельных прав. Выявили, что имеющиеся ограничительные меры прав пациента при состояниях, угрожающих жизни, установлены в целях обеспечения пациента своевременной медицинской помощью, когда от скорости ее оказания зависит результат проведенных мероприятий.

Заключение. В действующем законодательстве РФ предусмотрены дополнительные гарантии для пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии в виде обеспечения условий допуска родственников, адвокатов и священнослужителей. Тем не менее, дополнительно требуется создание механизмов реализации прав пациента, находящегося без сознания, или, когда воля пациента может быть искажена.

СОБЫТИЯ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1813-9779 (Print)
ISSN 2411-7110 (Online)