Preview

Общая реаниматология

Расширенный поиск
Том 16, № 3 (2020)
Скачать выпуск PDF | PDF (English)
https://doi.org/10.15360/1813-9779-2020-3

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ

4-13 330
Аннотация

В данной статье освещены опубликованные гипотезы, связанные с возможностью проникновения коронавируса SARS-CoV-2 в кровеносное русло, его взаимодействия с эндотелием сосудов, эритроцитами, гемоглобином и его фрагментами. В результате такого взаимодействия возможен выход иона железа в кровеносное русло и, как следствие, возникновение цитокинового шторма. В этом контексте представляется важным поиск цитопротекторов, которые могут блокировать такие процессы. Одним из таких препаратов может явиться перфторуглеродная эмульсия.

Цель работы — показать возможности биофизических методов для исследования молекулярных механизмов действия SARS-CoV-2 на эритроциты и гемоглобин человека и восстанавливающее и цитопротекторное действие перфторуглеродной эмульсии при окислении иона железа в геме.

Материалы и методы. Использовали спектроскопию высокого разрешения, атомную силовую микроскопию, атомно-силовую спектроскопию, электропорацию. Действовали на кровь окисляющими агентами различной природы. Добавляли перфторуглеродную эмульсию в различных концентрациях и исследовали ее действие при различном времени инкубации. Концентрацию производных гемоглобина, рассчитывали с учетом мультиколлинеарности, проводили статистический анализ результатов.

Результаты. Показали, что при окислении иона железа в геме перфторуглеродная эмульсия вызывает эффективное восстанавливающее и цитопротекторное действие: Fe3+ восстанавливался до Fe2+. Степень восстановления MetHb до HbO2 и Hb зависела от концентрации окисляющего агента и времени инкубации. Наблюдали изменение содержания MetHb от (80-90)% до (5-12)%. Перфторугле-родная эмульсия в клинических концентрациях способствовала устранению локальных дефектов мембран и восстанавливала нормальную морфологию эритроцитов.

Заключение. В фокусе рассмотренных гипотез использование перфторуглеродной эмульсии может стать эффективным методом для блокирования последствий воздействия коронавируса на элементы кровеносной системы и восстановления функционального газообмена.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ПРАКТИКА

16-33 161
Аннотация

Аквапорины — мембранные белки, играющие роль в транспорте молекул воды через клеточную мембрану и участвующие в формировании и разрешении отеков, миграции клеток, воспалительных реакциях. Имеются единичные исследования, свидетельствующие о связи генетического полиморфизма аквапорина 5 (rs3759129 AQP5) с течением сепсиса. Вместе с тем, очевидная гетерогенность пациентов по очагам инфекции может затруднить поиск наиболее выраженной ассоциации генотипов AQP5 с течением инфекционных осложнений критических состояний и дальнейшую разработку rs3759129 AQP5 как потенциально сильного маркера исхода сепсиса.

Цель исследования: выяснить связь аллельных вариантов сайта однонуклеотидного полиморфизма гена AQP5 (1364A/C, rs3759129) с исходами сепсиса (СЕПСИС-3, 2016) в зависимости от вероятного первичного очага инфекции.

Материалы и методы. С помощью тетрапраймерной полимеразной цепной реакции с последующей электрофоретической визуализацией продуктов проведено аллель-специфическое генотипирование ДНК, выделенной из образцов крови 339 пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии двух лечебных учреждений.

Результаты. Выявлена тенденция к преимущественному выживанию пациентов с сепсисом с генотипами AQP5 «С+» (AС и CC) вне зависимости от источника инфекции (p>0,050). Однако только в группе пациентов с генотипами AQP5 AC или CC и абдоминальным сепсисом (Sepsis-3, 2016) было вы

явлено значительное увеличение 30-дневной выживаемости по сравнению с гомозиготными пациентами генотипа AQP5 АА (p=0,002).

Заключение. Информативная ценность выявления генотипов CC или AC AQP5 для прогноза 30дневной выживаемости по сравнению с гомозиготными пациентами с генотипом AA может быть выше у пациентов с абдоминальным сепсисом.

34-45 172
Аннотация

Инсульт является второй по частоте причиной смерти в мире после ишемической болезни сердца (ИБС) и третьей по частоте развития инвалидности.

Цель: выявление закономерностей содержания кандидатных молекулярных маркеров в сыворотке крови пациентов в различные стадии геморрагического инсульта.

Материал и методы. Число пациентов с геморрагическим инсультом составило 33, из них мужчин 15, женщин 18. Возраст пациентов — 31-65 лет. Молекулярные маркеры ЦНС в сыворотке крови определяли в острейшей стадии через 1-3 часа, 7, 14 и 30 дней от начала заболевания. Количественную оценку содержания кандидатных молекулярных маркеров повреждения центральной нервной системы (ЦНС) в сыворотке крови у пациентов с геморрагическим инсультом осуществляли методом иммуноферментного анализа в острейшей стадии через 1-3 часа, затем — 7, 14 и 30 дней от начала заболевания. Определяли нейротрофический фактор головного мозга, нейронспецифическую ено-лазу, белок S-100 общий, глиальный нейротрофический фактор, васкулоэндотелиальный фактор роста, сиалированный углеводный антиген, супероксиддисмутазу. Молекулярные маркеры ЦНС выявляли с помощью автоматического микропланшетного иммуноферментного анализатора Immuno-mat ТМ. Контрольную группу составили 20 добровольцев в возрасте 24-58 лет. Статистический анализ полученных данных производили при помощи пакета Statistica 7,0. Использовали параметрические методы статистического анализа, данные представили в виде медианы 25-75 перцентилей (25-75 IQR). Статистически значимым считали различие при p<0,05.

Результаты. По сравнению с группой контроля в сыворотках крови пациентов с геморрагическим инсультом отмечали изменение содержания исследуемых кандидатных молекулярных маркеров. В острейшей стадии геморрагического инсульта (1-3 часа от начала заболевания) регистрировали статистически значимое возрастание содержания белка S100, глиального нейротрофического фактора, фактора роста эндотелия сосудов, супероксиддисмутазы, сиалированного углеводного антигена, а снижение содержания мозгового нейротрофического фактора и повышение содержания нейрон-специ-фической енолазы было статистически недостоверным. В острой стадии геморрагического инсульта (7-14 дней) отмечали статистически значимое снижение содержания мозгового нейротрофического фактора (14 день), повышение содержания фактора роста эндотелия, супероксиддисмутазы, сиалиро-ванного углеводного антигена. В подострой стадии заболевания (30 суток) регистрировали статистически значимое повышение содержания фактора роста эндотелия, супероксиддисмутазы и сиалиро-ваннго углеводного антигена.

Заключение. Изучили динамику содержания кандидатных молекулярных маркеров в сыворотке крови пациентов с геморрагическим инсультом, которая, вероятно, отражает процессы альтерации и регенерации, соответствующие стадиям заболевания. Использование данных кандидатных молекулярных биомаркеров, после соответствующей валидации, перспективно в комплексной диагностике, мониторинге лечения и реабилитационных мероприятий у данной категории пациентов.

46-53 140
Аннотация

Цель исследования: оценить усвоение сердцем ритма блуждающего нерва у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий

Материалы и методы. Наблюдения выполнили у 50 пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, поступивших на катетерное лечение аритмии. Вне приступа фибрилляции предсердий, при синусном ритме, с помощью прибора ВНС-Микро и компьютерной программы для определения уровня регуляторно-адаптивного статуса организма человека проводили пробу сердечно-дыхательного синхронизма. Проводили картирование зоны ранней деполяризации в правом предсердии при помощи циркулярный навигационный 20-ти полюсный LASSO NAV С помощью системы Carto-3 строили электроанатомическую изохронную модель правого предсердия на синусовом ритме. Применяли автоматический метод аннотации точек модуля CONFIDENCE. Устанавливали не менее 500 активационных точек в правом предсердии Данные наблюдений и расчетные величины при нормальном распределении обработали параметрическими методами статистики, с использованием программ: «STATISTICA 10,0».

Результаты. Установили, что у лиц с низкими регуляторно-адаптивными возможностями длительность анамнеза фибрилляции предсердий составила 5,8±0,7 лет, при хороших и удовлетворительных возможностях — 2,9±0,5 лет. Коэффициент корреляции между площадью зоны ранней деполяризации в правом предсердии и длительностью заболевания по Пирсону равен 0,92.

Заключение. Длительность фибрилляции предсердий коррелирует с регуляторно-адаптивным статусом и площадью зоны ранней деполяризации в правом предсердии.

54-75 174
Аннотация

Кровопотере всегда сопутствует коагулопатия, а ее трансформация в синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) связана с повышенным уровнем заболеваемости и смертности.

Цель исследования. Охарактеризовать особенности развития и течения ДВС-синдрома при кровотечениях, а также выявить основные предикторы его формирования при оперативных вмешательствах у детей с онкологическими заболеваниями.

Материалы и методы. Ретроспективное исследование у детей в возрасте до 18 лет с онкологическими заболеваниями, получавших хирургическое лечение в период с 2017 по 2019 годы. Отобрали детей, получавших гемотрансфузии и гемостатическую терапию при интраоперационном кровотечение. Полученную когорту (n=207) разделили на две группы с использованием модифицированной системы оценки ISTH: дети с ДВС-синдромом (n=59), без ДВС-синдрома (n=148). Провели сравнение демографических, клинических и лабораторных факторов между группами. В окончательную модель многофакторной логистической регрессии включили признаки, которые были до развития ДВС-син-дрома на 2-е сутки после операции и были отобраны в результате однофакторного анализа (p<0,05), имели менее 10% пропущенных данных и были клинически правдоподобными. Точность прогнозирования многофакторной модели проверили по анализу площади под кривой ROC.

Результаты. Установили, что ДВС-синдром у детей с онкологическими заболеваниями часто развивается при операциях в области забрюшинного пространства (OR=2,09 [1,07; 4,05]; p=0,03) и печени (OR=3,86 [1,72; 8,67]; p=0,001). Полиорганная недостаточность (ПОН) была более тяжелой и была представлена легочной, печеночной и почечной недостаточностью в группе с выявленным ДВС-синдро-мом. Развитие ПОН сопровождалось снижением показателей тканевой перфузии и ростом D-димера. Вероятность выявления острого тромбоза после операции была в 4,5 раза выше в группе пациентов с ДВС-синдромом, чем в группе без ДВС-синдрома (OR=4,5 [1,4; 14,3]; p=0,01). 90-дневная выживаемость составила в группе пациентов с ДВС-синдромом — 84,41±6,49% [71,69%; 97,13%], а в группе без ДВС-синдрома — 96,22±3,12% [90,1%; 100%]. Многофакторный анализ показал, что возраст менее 8 лет, количество тромбоцитов менее 150Х109/л, гипокальциемия менее 1 ммоль/л и период интраоперационной критической гипотонии более 25 минут являются предикторами развития ДВС-синдрома после операции. ROC-анализ показал превосходное качество полученной прогностической модели (AUC=0,94 [0,9; 0,97]).

Заключение. У детей с онкологическими заболеваниями, при наличии кровотечения, коагуло-патия в послеоперационном периоде трансформируется в ДВС-синдром, протекающий клинически с развитием органной недостаточности. Возраст менее 8 лет, количество тромбоцитов менее 150Х109/л, гипокальциемия менее 1 ммоль/л и период интраоперационной критической гипотонии более 25 минут являются предикторами развития ДВС-синдрома. Крайним выражением ДВС-синдрома «органного типа» является прогрессирование тромботического синдрома до реализации осложнений, угрожающих жизни, что и уменьшает 90-дневную выживаемость на 12%.

76-84 174
Аннотация

Среди основных этиологических факторов, способных вызвать развитие анафилактического шока (АШ) у пациентов, лекарственные препараты составляют 31,2-46,5%.

Цель работы — выявление факторов, ассоциированных с повышенным риском развития АШ, зарегистрированного в 2010-2018 гг. у пациентов в Республике Крым.

Материалы и методы. Объектами исследования стали 112 карт-извещений о нежелательных реакциях (НР) лекарственных средств (ЛС), зарегистрированных в региональной базе спонтанных сообщений ARCADe в Республике Крым за период 2010-2018 гг. На основании карт-извещений провели ретроспективный анализ случаев возникновения лекарственного АШ по следующим показателям: прием и способ введения препаратов, пол, возраст, аллергологический анамнез.

Результаты исследования показали, что лидерами по частоте развития АШ являлись противомикробные препараты местные анестетики, анальгетики-антипиретики, рентгеноконтрастные йодсодержащие вещества и нестероидные противовоспалительные препараты. Случаи развития АШ чаще всего наблюдали у пациентов в возрасте от 31 до 60 лет, у мужчин с большей частотой (57 случаев), чем у женщин (54 случая). В одном случае указания на пол пациента отсутствовали. Лидером по частоте развития случаев АШ являлся цефтриаксон, с применением которого было ассоциировано 22 случая таких НР Выявили, что в 87 случаях АШ развивался на фоне парентерального введения препаратов, среди которых преобладал внутривенный путь введения (44 случая). Развитие лекарственного АШ в 97 случаях представляло собой угрозу жизни пациента и требовало неотложной фармакотерапии, в 8 картах-извещениях содержалась информация о летальном исходе для пациентов.

Выводы. Стоит обратить внимание на высокую частоту, серьезность и мгновенную скорость развития нежелательных реакций в виде АШ. Учитывая скорость развития АШ и факты игнорирования лекарственного и аллергологического анамнеза, ошибки медикаментозной коррекции следует рассмотреть возможность проведения дополнительных образовательных мероприятий для врачей разных специальностей.

85-93 132
Аннотация

Цель исследования: совершенствование интенсивной терапии острых отравлений 1,4-бутандиолом, осложненных развитием постинтоксикационного делирия.

Материалы и методы. Проанализировали данные обследования и лечения 40 мужчин с острыми тяжелыми отравлениями 1,4-бутандиолом, осложнившимися развитием постинтоксикационного делирия. Из них 20 пациентам в схеме лечения вводили сукцинат-содержащий препарат, 20 — были пролечены стандартными методами. Контрольную группу составили 18 человек — здоровые лица мужского пола, в возрасте от 25 до 40 лет. Провели оценку клинического течения делирия, показателей системы глутатиона и процессов перекисного окисления липидов в эритроцитах больных, оценку кислородно-транспортной функции организма методом непрямой калориметрии, оценку наличия гамма-гидроксимасляной кислоты в биологических средах по данным газового хроматографа с масс-спектрометрическим детектором.

Результаты. Установили повышение содержания восстановленного глутатиона к 7-м суткам на 50,3 (с 3,68±0,57 до 5,53±0,35 мкмоль/г), гемоглобина (Hb), активности антиоксидантных ферментов и ферментов, принимающих участие в восстановлении глутатиона из окисленной формы: глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы — на 17,1 (с 3,68±0,26 до 4,31±0,41 мкмоль/гНП) и глутатион-редуктазы — на 14,9% (с 174,1±16,3 до 200,2±4,11 мкмоль/мин-гНЦ), снижение активации системы перекисного окисления липидов МДА на — 41,9% (с 7,78±1,06 до 4,52±0,28 нмоль/г Hb).

Заключение. Полученные данные доказали высокую эффективность сукцинат-содержащего препарата в отношении замедления прогрессирования клинического течения постинтоксикационного делирия за счет повышения содержания основного антиоксиданта клетки — восстановленного глутатиона.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

94-105 153
Аннотация

Цель — изучить эффективность действия хлорида лития в качестве средства, предотвращающего повреждение монослоя эндотелиальных клеток invitroпод действием сыворотки пациентов с септическим шоком.

Материал и методы. При проведении исследования использовали токсичную сыворотку больных септическим шоком в количестве 5 человек, отобранных в соответствии с критериями «Сепсис-3». Кровь для проведения экспериментов забирали в течении 2 часов после выявления септического шока. В качестве контрольной группы исследовали сыворотку крови 5 практически здоровых доноров. Эндотелиальные клетки Ea.hy926 инкубировали в течение 3 часов при 37°С с сывороткой здорового человека (контроль), а также с сывороткой пациента с септическим шоком без хлорида лития и в его присутствии в конечных концентрациях 0,01 ммоль/л, 0,1 ммоль/л, 1 ммоль/л, 10 ммоль/л. Хлорид лития добавляли за 1 час до смены сывороток. После инкубации с помощью иммунофлуоресцентной микроскопии оценивали состояние актина, VE-кадгерина и клаудина, с помощью вестерн-блоттинга определяли содержание и степень фосфорилирования гликогенсинтазы киназы 3/1 (GSK-3/3).

Результаты. Установили, что токсичная сыворотка подавляла фосфорилирование GSK-3/1 в эндотелиоцитах, а также вызывала расщепление VE-кадгерина, уменьшение количества клаудина. Токсическая сыворотка также изменяла форму эндотелицотов — они теряли нативную многоугольную форму, вытягивались, между ними образовывались промежутки. Инкубация монослоя эндотелио-цитов с хлоридом лития в концентрации от 1,0 ммоль/л и выше практически полностью предотвращала разборку клаудина, актина и VE-кадгерина. При моделировании защиты хлоридом лития эндотелиоцитов от токсичной сыворотки обнаружили, что прединкубация с хлоридом лития длительностью 1 час, в концентрации 1 ммоль/л предотвращала инактивацию (дефосфорилирование) GSK-3/1 и даже, наоборот, стимулировало ее фосфорилирование на временном интервале 1-4 часа после воздействия сыворотки.

Заключение. В результате проведенного исследования четко показали наличие протективного эффекта хлорида лития относительно монослоя эндотелиоцитов путем активации фосфорилирования GSK-3/1 (перевод фермента в неактивную форму). При этом воздействие хлорида лития имело выраженный дозозависимый характер начиная с концентрации 0,01 ммоль/л.

ОБЗОРЫ

106-125 182
Аннотация

Венозный тромбоэмболизм (ВТЭ) является третьей по частоте причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда и инсульта, но является наиболее предотвратимой причиной летальности. ВТЭ распространен и потенциально опасен для жизни больных, которые поступили в отделения реанимации, даже несмотря на профилактические мероприятия.

Цель обзора: обоснование необходимости проведения профилактических мероприятий венозного тромбоэмболизма у пациентов, находящихся в реанимационных отделениях.

Из более 300 первично отобранных источников литературы различных баз данных (Scopus, Web of science, РИНЦ и др.) для анализа выбрали 99 источников, из них — 69, опубликованных в течение последних пяти лет (2015-2020 гг.). Критерием исключения источников служили малая информативность и устаревшие данные.

В обзоре рассмотрели значимость ВТЭ, факторы риска его развития, выбор и объем профилактических мероприятий в зависимости от риска тромбозов и кровотечения, ведение пациентов в различных клинических ситуациях (при снижении функции почек, тромбоцитопении, гепарин-индуцированной тромбоцитопении, нарушении функции печени), показания к установке кава-фильтров.

Но в мировой литературе пока нет консенсуса в отношении рассматриваемого вопроса, основанного на метанализах или больших рандомизированных исследованиях. Также, не достигнуто согласие в отношении использования механической и комбинированной профилактики венозных тромбозов/ТЭЛА, использования ультразвукового исследования для выявления бессимптомных тромбозов. Не существует ни одного исследования оценки эффективности и безопасности фармакологической профилактики ВТЭ у пациентов с выраженной печеночной недостаточностью.

В обзоре отметили, что все пациенты, госпитализированные в отделения реанимации имеют высокий риск развития ВТЭ. Объем профилактических мероприятий зависит не только от данного риска, но и от риска развития кровотечения. В качестве антикоагулянта должны использоваться ге-парины, среди которых предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам. Выбор дозы большинства гепаринов зависит от функции почек. При высоком риске кровотечения применяются механические средства профилактики.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1813-9779 (Print)
ISSN 2411-7110 (Online)