Preview

Общая реаниматология

Расширенный поиск
Том IX № 4 2013 г.
https://doi.org/10.15360/1813-9779-2013-4

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ

5 468
Аннотация
Рассматривается состояние послеоперационного обезболивания в медицинских учреждениях России и приводится анализ причин неадекватного использования опиоидных анальгетиков, следствием чего является неполноценное обезболивание широкого контингента оперируемых больных. Опиоидные анальгетики в РФ мало доступны даже для инкурабельных онкологических пациентов с хроническим болевым синдромом. Актуально освещение и обсуждение этой важной медицинской и социальной проблемы в специальной медицинской литературе в целях поиска путей улучшения противоболевой помощи в стране. Плохая доступность эффективных сильнодействующих и наркотических анальгетиков для нуждающихся в них пациентов связана с административными ограничениями на уровне самих учреждений здравоохранения. Эти ограничения являются следствием существующей в РФ чрезмерно сложной системы отчетности и контроля в сфере легального медицинского использования опиоидных анальгетиков. В основе этой системы лежат жесткие требования Федеральной службы по контролю над наркотиками (ФСКН) и связанные с ними приказы и инструкции Минздрава РФ, препятствующие своевременному самостоятельному назначению врачом-специалистом контролируемых анальгетических средств оперированным больным без предварительного согласования с представителями администрации. Это противоречит международным принципам обеспечения доступности опиоидных анальгетиков для пациентов с сильными острыми и хроническими болевыми синдромами. Эти принципы отражены в документах и публикациях ООН, ВОЗ и Международного комитета по контролю над наркотиками (МККН), доступных на русском языке на сайте МККН (INCB), приведенном в статье.

ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ

11 585
Аннотация
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является одной из основных проблем реаниматологии. Современные технологии позволяют осуществить диагностику ранней стадии ОРДС. В то же время отсутствуют объективные показатели оценки повреждения структур аэрогематического барьера. В этом отношении перспективны биомаркеры. Цель исследования — оценить информативность содержания сурфактантного протеина D (SP-D) в плазме крови и бронхоальве-олярной лаважной жидкости (БАЛ) в качестве кандидатного биомаркера ранней стадии ОРДС. Материалы и методы. Многоцентровое обсервационного исследование проведено на клинических базах НИИ общей реаниматологии им. В.А.Неговского РАМН в 2010—2012 гг. В исследование было включено 70 больных в соответствии с критериями включения и исключения, а также 30 здоровых доноров. Диагностика ОРДС и его стадий проводилась по критериям НИИ ОР РАМН. Измерение содержания SP-D в крови и БАЛ выполняли с помощью иммуноферментного метода Human Surfactant Protein D ELISA, RD194059101, BioVendor, США. Статистический анализ полученных данных производился при помощи пакета Statistica 7.0. Для определения чувствительности и специфичности SP-D был проведен ROC-анализ. Достоверным считалось различие приp<0,05. Результаты. Содержание SP-D в плазме больных с ОРДС было в течение всех суток исследования (1-е, 3-и, 5-е, 7-е) достоверно выше, чем у больных без ОРДС. Содержание SP-D в плазме больных с первой стадией ОРДС было в течение всех суток исследования достоверно ниже, чем у больных со второй стадией ОРДС. Содержание SP-D в плазме умерших больных с ОРДС было в течение всех суток исследования достоверно выше, чем у выживших больных с ОРДС. Содержание SP-D в первые сутки исследования >115,8 нг/мл обладает чувствительностью 82,5% и специфичностью 80,0% в отношении диагностики ОРДС (площадь под кривой 0,87; 95% доверительный интервал 0,778—0,984; p=0,0026). Содержание SP-D в первые сутки исследования <253,0 нг/мл обладает чувствительностью 84,0% и специфичностью 80,0% в отношении диагностики первой стадии ОРДС (площадь под кривой 0,80; 95% доверительный интервал 0,646—0,911; p=0,0026). Заключение. Содержание сурфактантного протеина D в плазме крови >115,8 нг/мл является чувствительным и специфичным биомаркером ОРДС, содержание сурфактантного протеина D <253,0 нг/мл — биомаркером первой стадии острого респираторного дистресс-синдрома. Ключевые слова: острый респираторный дистресс-синдром, сурфактантный протеин D, биомаркер, диагностика, сепсис.

КРОВОПОТЕРЯ. ГЕМОСТАЗ

18 495
Аннотация
Цель работы — оценить уровень апоптоза лимфоцитов периферической венозной крови и интраоперационной гипоксии у пострадавших с острой массивной кровопотерей. Материалы исследования. Обследовано 22 больных с открытой и закрытой травмой груди и живота, осложнившейся острой массивной кровопотерей. Все пациенты оперированы в экстренном порядке для остановки кровотечения. Тканевой метаболизм оценивали по газам и по показателям кислотно-основного состояния, уровню лактата, гликемии, содержанию калия и натрия в плазме крови. Исследование апоптоза мононуклеаров и подсчет погибших лейкоцитов крови проводили с помощью проточной цитометрии. Результаты. До начала операции у пострадавших отмечали венозную гипоксемию, гиперлактатемию и гипергликемию, умеренный лейкоцитоз, повышенное количество погибших лейкоцитов. Также было повышено содержание лимфоцитов, вступающих в процесс апоптотической гибели. Выявлена значимая зависимость содержания моноцитов от показателей гипоксии. На момент окончания операции показатели кислородного баланса стабилизировались и оказывали влияние на количество лейкоцитов, относительное содержание гранулоцитов, относительное и абсолютное количество погибших и поврежденных лейкоцитов, концентрацию лимфоцитов на ранних стадиях апоптоза в венозной крови пострадавших, что подтверждалось нелинейными регрессионными моделями. Заключение. Показатели апоптоза им-мунокомпетентных клеток и содержание погибших лейкоцитов венозной крови наравне с уровнем лактата и параметрами венозной гипоксемии отражают степень тканевой гипоксии и могут быть использованы в качестве специфических маркеров. Ключевые слова: острая массивная кровопотеря, гипоксемия, апоптоз лимфоцитов, погибшие лейкоциты.
23 643
Аннотация
Цель исследования — выявление закономерностей развития нарушений гемостаза в венозном и артериальном русле в зависимости от типа энергодефицита. Материалы и методы. Обследовано 199 больных, перенесших обширные хирургические вмешательства на органах брюшной полости (гастрэктомии, панкреато-дуоденальные резекции, гемико-лэктомии, резекции печени и т. д.). Среди больных выделено пять групп: контрольная группа без энергодефицита и 4 группы больных, у которых регистрировался один из типов энергодефицита: субстратный, гиперметаболический, ги-поксический и ферментный. Результаты и обсуждение. Характер и степень выраженности имеющихся метаболических нарушений организма и изменения артериовенозной разницы гемостазиологических параметров имеют статистически доказанную взаимосвязь (на основе ROC-анализа). Для субстратного энергодефицита были свойственны незначительные изменения системы гемостаза в целом, затрагивающие только коагуляционное звено; артериовеноз-ная разница гемостазиологических параметров не отличалась от больных без энергодефицита. При гиперметаболическом энергодефиците наиболее выраженными изменения гемостаза были в венозном русле — гиперкоагуляция, угнетение фибринолиза и повышение агрегации тромбоцитов. Более значимые по сравнению с предыдущей группой изменения гемостаза обуславливали формирование достоверной артериовенозной разницы гемостазиологических параметров, однако, направленность этой разницы не отличалась от больных без энергодефицита. При гипоксичес-ком энергодефиците нарушения показателей гемостаза в артериальном и венозном русле носили разнонаправленный характер (наиболее выраженными они были в артериальном русле — гиперкоагуляция, активация фибринолиза и повышение агрегации тромбоцитов), поэтому формировалась достоверная артериовенозная разница гемостазиологиче-ских параметров, имевшая противоположную, по сравнению с пациентами без энергодефицита, направленность. При ферментном энергодефиците артериовенозная разница параметров гемостаза была незначительной, так как он сопровождается однотипными изменениями гемостаза образцов венозной и артериальной крови: гипокоагуляцией, тромбо-цитопенией, снижением агрегационной активности тромбоцитов, угнетением фибринолиза. Степень выраженности нарушений метаболизма и системы гемостаза была максимальной среди рассматриваемых видов энергодефицита, что сопровождалось утратой артериовенозного механизма регуляции функционального состояния системы гемостаза. Ключевые слова: энергодефицит, артериовенозная разница, система гемостаза.

ПРОБЛЕМЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

30 497
Аннотация
Цель исследования — оценить выраженность кардиопротекторных свойств севофлурана и пропофола в остром эксперименте на крысах после тотальной ишемии/реперфузии при их раздельном и совместном применении. Материалы и методы. Исследование выполнено на 50 самцах белой беспородной крысы весом 202±19 г (M±ff) с использование модели тотальной ишемии/реперфузии (И/Р). Случайным образом сформировано 5 групп: 1-я — хлоралгидрат 300 мг/кг внутрибрюшинно, ИВЛ 15 минут. 2-я — ингаляционная индукция севофлураном в эксикаторе, ИВЛ, введение севофлурана в дыхательный контур в дозе примерно 2—2,5 МАК на выдохе в течение 15 минут — моделирование анестетического прекондиционирования (АПК). 3-я — анестезия и АПК севофлураном, затем моделировали 10 минутную ишемию с последующей реанимацией и 5-и минутной реперфузией. 4-я — анестезия хлоралгидратом, вводили пропофол 2,5 мг/кг в правую внутреннюю яремную вену, моделировали И/Р. 5-я — анестезия хлоралгидратом, введение пропофола в правую внутреннюю яремную вену, моделирование АПК севофлураном. У всех животных извлекали и гомогенизировали сердца для дальнейшего изучения. Исследовали концентрацию общей и фосфорилированной формы гликогенсинтетазы киназы-3/8 (ГСК-3^ и фосфо-ГСК-3в, соответственно) методом вестерн-блоттинга. Результаты. Концентрация общей ГСК-3/3 в группах была сопоставима. В группе 2 концентрация фосфо-ГСК-3/8 повышалась в 1,5 раза (р<0,05), еще больший прирост (более чем в 2 раза) наблюдался в группе 3 (р<0,05). В группе 4 концентрация фосфо-ГСК-3в повышалась незначительно. В группе 5 концентрация фосфо-ГСК-3/8 снижалась приблизительно 2 раза меньше, чем в группе 1 (р<0,05). Заключение. Можно предположить наличие у севофлурана кардиопротекторных свойств, выражающихся в значительном повышении уровня фосфо-ГСК-3/8. Пропофол не оказывает значимого кардиопротекторного эффекта, а в сочетании с севофлураном, вероятно, полностью лишает последний кардиопротекторных свойств, снижая уровень фосфо-ГСК-3/8 ниже контрольных значений, что может быть связано с антиоксидантными свойствами пропофола. Очевидно, что потребуется дальнейшее продолжение исследования с формированием группы ишемии/реперфузии на фоне сочетанного применения этих анестетиков. Ключевые слова: анестетическое прекондиционирование, севоран, гликогенсинтетаза киназа-3/8, вестерн-блоттинг.
36 629
Аннотация
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность различных комбинаций «истинных» антиэметиков и адъювантов анестезиологического пособия в профилактике послеоперационной тошноты и рвоты у онкологического контингента больных. Материал и методы. Исследовано 165 пациенток, которым в условиях внутривенной общей анестезии выполнялись оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований женской половой сферы II—III стадии. В зависимости от используемой схемы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты, исследуемые были рандомизированы на 4 группы: группа С (n=43) — группа сравнения, в которой ограничивались только профилактикой ондансетроном 8 мг и дексаметазоном 8 мг на этапе индукции; больные группы Э (n=40) дополнительно получали эсмолол в виде непрерывной инфузии 0,59±0,94 мг/кг/ч; пациенткам группы Д (n=41) на травматичном этапе операции внутривенно болюсно вводили дроперидол 0,038±0,055 мг/кг; в группе К (n=41) на травматичном этапе вмешательства внутривенно болюсно вводили клонидин 0,0013±0,0004 мг/кг. Фиксация инцидентов послеоперационной тошноты и рвоты осуществлялась в течение 24 часов после операции. Результаты. В группе С послеоперационная тошнота и рвота развилась у 15 из 43 больных (34,9%). В группе Э это осложнение возникло у 8 из 40 пациенток (20%), в группе Д у 8 из 41 больных (19,5%). В группах Э и Д не было достоверных отличий по частоте послеоперационной тошноты и рвоты от группы С. В группе К данное осложнение наблюдали у 6 из 41 пациентки, что составило 14,6% и оказалось достоверно ниже (р=0,03), чем в группе С. Интенсивность послеоперационной тошноты и рвоты была ниже во всех группах исследования в сравнении с группой С. Заключение. Включение в схему профилактики послеоперационной тошноты и рвоты клонидина способствует достоверному снижению частоты развития данного осложнения и его интенсивности. Использование эсмоло-ла или дроперидола способствует уменьшению интенсивности послеоперационной тошноты и рвоты. Ключевые слова: онкохирургия, послеоперационная тошнота и рвота, профилактика послеоперационной тошноты и рвоты, антиэметики, эсмолол, дроперидол, клонидин.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

42 482
Аннотация
Цель исследования — сравнение патофизиологического воздействия нормотермического искусственного кровообращения и гипотермического искусственного кровообращения у пациентов с приобретенными пороками сердца. Ги-потермическое искусственное кровообращение используется в кардиохирургии более пятидесяти лет. Однако по данным последних исследований пациентов во время операции реваскуляризации миокарда не получено преимущественного влияния на защиту мозга, легких, почек, миокарда. Мы предположили, что при использовании нормотер-мического искусственного кровообращения у пациентов с приобретенными пороками сердца, патофизиологическое воздействие на организм сравнимы с гипотермическим искусственным кровообращением. Материалы и методы. 140 пациентов, которым планируется коррекция приобретенного порока сердца в условиях искусственного кровообращения были рандомизированы на две равные группы — с применением гипотермического или нормотермического искусственного кровообращения. Оценивалась периоперационная концентрация тропонина I и NT-proBNP, клиническое течение послеоперационного периода, заболеваемость и смертность на госпитальном этапе. Результаты. Не получено достоверных различий в концентрации тропонина I и NT-proBNP на этапах исследования. У пациентов с изолированным аортальным стенозом концентрация тропонина I в группе с применением нормотермического искусственного кровообращения была выше, чем в группе с использованием гипотермического искусственного кровообращения. При анализе послеоперационного течения в группе с использованием гипотермического искусственного кровообращения продолжительность искусственной вентиляции легких достоверно ниже, чем в группе с использованием нормотермического искусственного кровообращения. Не получено различий в осложнениях, смертности на госпитальном этапе. Заключение. Гипотермическое искусственное кровообращение у пациентов при коррекции приобретенных пороков сердца не обладает преимущественным влиянием на концентрацию тропонина I, NT-proBNP, течение послеоперационного периода, осложнения и летальность на госпитальном этапе в сравнении с нормотерми-ческим искусственным кровообращением. Ключевые слова: искусственное кровообращение, гипотермия, приобретенные пороки сердца, тропонин I, NT-proBNP.
50 778
Аннотация
Частота развития жировой эмболии колеблется от 0,5 до 30% при травмах с переломами длинных трубчатых костей и костей таза, а также встречается при других заболеваниях и состояниях. При этом летальность составляет от 3 до 67%. До сих пор нет четкого представления по вопросам патогенеза, профилактики и лечения жировой эмболии. В данном обзоре представлены современные взгляды на эту проблему. Ключевые слова: жировая эмболия, политравма.
59 441
Аннотация
Цель исследования — оценка эффективности медикаментозной стимуляции эритропоэза при лечении анемии после эндопротезирования крупных суставов. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинских карт пациентов, которым в период с января 2010 по август 2011 года выполнили эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава. В первую группу (группа ЭПО) вошли 32 пациента, которые в послеоперационном периоде получили внутривенно 600 мг сахарата железа и подкожно 40 000 МЕ эпоэтина альфа. Во второй группе (группа ЖЕЛ) 27 пациентов получили 600 мг сахарата железа без эпоэтина. В третьей группе (группа КОН) 62 пациента не получали парентеральных стимуляторов эритропоэза. Основным контролируемым показателем был уровень гемоглобина крови в 1-е, 2-е и 10-е сутки после операции. Гемотрансфузионная терапия в выделенных группах не проводилась. Результаты. В первые двое суток после операции уровень гемоглобина в группе КОН статистически значимо превышал этот показатель в группе ЭПО, а на 10-е сутки межгрупповых различий не было. К 10-м суткам выявлено статистически значимое увеличение концентрации гемоглобина в группах ЭПО и ЖЕЛ по сравнению со 2-ми послеоперационными сутками. Прирост концентрации гемоглобина в группе ЭПО был значимо выше этого показателя в группе КОН. Клинических признаков тромбозов и тромбоэмболических осложнений у пациентов в исследуемых группах зафиксировано не было. Заключение. Совместное назначение препаратов внутривенного железа и эпоэтина позволяет к 10-м суткам после операции (в сравнении со 2-ми сутками) добиться увеличения уровня гемоглобина на 8 г/л. Ключевые слова: эндопротезирование сустава, анемия, эпоэтин, сахарат железа, внутривенное железо.


ISSN 1813-9779 (Print)
ISSN 2411-7110 (Online)