Preview

Общая реаниматология

Расширенный поиск
Том IX № 3 2013 г.
https://doi.org/10.15360/1813-9779-2013-3

ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ

5 428
Аннотация
Проблема прогнозирования развития и исходов острого респираторного дистресс-синдрома остается нерешенной. Цель исследования . Оценить информативность содержания сурфактантного протеина А (SP-А) в плазме в качестве прогностического биомаркера развития и исхода ОРДС у больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями критических состояний. Материалы и методы. Исследование было проведено в НИИ ОР РАМН в 2010—2012 гг. В исследование было включено 80 больных (из 25 проанализированных) в соответствии с критериями включения и исключения, а также 30 практически здоровых доноров. Диагностика ОРДС и его стадий проводилась по критериям НИИ ОР РАМН. Содержание SP-А в плазме определяли с помощью иммуноферментного метода, используя набор Human Surfactant Protein A ELISA, RD191139200R, BioVendor, США. Статистический анализ полученных данных производили при помощи пакета Statistica 7,0. Для определения чувствительности и специфичности SP-A был проведен ROC-анализ. Достоверным считалось различие приp<0,05. Результаты. Содержание SP-А в плазме больных ОРДС было в течение всех суток исследования выше, чем у больных без ОРДС. Не было выявлено достоверных различий между содержанием SP-A в плазме больных 1-й и 2-й стадиями ОРДС. Содержание SP-А в плазме умерших больных ОРДС было достоверно выше, чем у выживших больных ОРДС. Содержание SP-А в 1-е сутки исследования >24,5 нг/мл обладает чувствительностью 60,0% и специфичностью 85,7% в отношении прогнозирования развития ОРДС на 4-5-е сут. госпитализации в отделение реаниматологии (площадь под кривой 0,74; 95% доверительный интервал 0,527—0,872; p=0,0031). Содержание SP-А в 1-е сутки исследования >38,8 нг/мл обладает чувствительностью 65,0% и специфичностью 80,0% в отношении прогнозирования летального исхода у больных ОРДС (площадь под кривой 0,74; 95% доверительный интервал 0,577—0,866; p=0,0026). Заключение. Содержание SP-A >24,5 нг/мл в день диагностики тяжелого гнойно-септического осложнения является чувствительным и специфичным прогностическим биомаркером развития ОРДС на 4-5-е сут. пребывания больного в отделении реаниматологии. Содержание SP-A в плазме крови в первые сутки (в день диагностики ОРДС) >38,8 нг/мл — чувствительным и специфичным прогностическим биомаркером летального исхода при ОРДС. Ключевые слова. Острый респираторный дистресс-синдром, сурфактантный протеин A, биомаркер, прогнозирование, исходы.

ТРАВМА. КРОВОПОТЕРЯ

14 500
Аннотация
Цель исследования — выявить изменения структуры и формы эритроцитов в зависимости от объема кровопотери у больных, перенесших тяжелую сочетанную травму. Материалы и методы. Обследовано 18 больных (9 мужчин, 9 женщин) в возрасте 48,6±16,1 лет, перенесших тяжелую сочетанную механическую травму (ТСТ) с различными объемами потери крови и нарушениями гемодинамики. В зависимости от объема кровопотери пострадавшие были разделены на две группы: 1-я группа — 7 пострадавших — объем потери крови <750 мл (5,7±1,9 мл/кг) — кровопотеря (КП) I степени тяжести (СТ); 2-я группа — 11 пострадавших — объем потери крови >2000 мл (37,5±5,1 мл/кг) — КП IV СТ. В группу сравнения вошли 5 практически здоровых добровольцев, средний возраст которых составил 26,4±2,7 года. Исследование форм и размеров эритроцитов проводили методами светооптической и атомно-силовой микроскопии (АСМ). Для изучения состава эритроцитов десять микролитров цельной крови наносили на предметное стекло и готовили монослои эритроцитов с помощью прибора «V-sampler». Сканирование поверхности мембраны методом АСМ проводили в полуконтактном резонансном режиме. Использовали кантилеверы NSGL 01-A с резонансной частотой в диапазоне 80—200 кГц, радиус зонда — 10 нм, число точек сканирования 512 и 1024, поля сканирования 100X100 мкм, 10X10 мкм. Изображения получали в плоском формате и в формате 3D. Результаты. В группе сравнения при подсчете 1000 клеток методами светооптической микроскопии и АСМ получены достоверные отличия количества макро-и микроцитов. В поле 100X100 мкм выявлены соответственно следующие формы эритроцитов: дискоциты (97,9±1,5% и 96±5%), эхиноциты (2,1±0,9% и 3±1%), плоские клетки (0,1±0,02% и 1±0,5%). В первые сутки после травмы в группе пострадавших снижено количество нормоцитов; увеличено количество макроцитов и микроцитов по отношению к группе сравнения. При АСМ в поле 100X100 мкм у пострадавших с ТСТ в день поступления в реаниматологическое отделение выявлено достоверное уменьшение количества дискоцитов и увеличение количества эхиноцитов, стоматоци-тов и плоских клеток относительно группы сравнения. Плоские клетки, вероятнее всего, являются разновидностью молодых форм эритроцитов. Анизоцитоз и пойкилоцитоз зависел от степени кровопотери. Значительное увеличение количества макроцитов и плоских клеток на 5-й день наблюдения, вероятнее всего, отражает компенсаторное усиление эритропоэза в ответ на кровопотерю. При изучении форм эритроцитов в первые сутки после травмы в поле АСМ выявлены дискоциты с углубленным пэллором и выростом в центре. Выявлены существенные изменения наноструктуры мембран эритроцитов в первый день после травмы: среднее значение высоты первого порядка (h^) повышено почти в 9 раз, второго порядка (h2) — ~ в 1,5 раза, третьего порядка (h3) — ~ в 3 раза. Величина изменений h и h3 зависит от объема кровопотери. Заключение. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой наблюдается ярко выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз. Изменения связаны с объемом кровопотери. Были обнаружены дискоциты с углубленным пэллором и выростом в центре. Обнаружены изменения высот наноструктуры мембран эритроцитов. Ключевые слова: тяжелая сочетанная травма, кровопотеря, атомно-силовая микроскопия, светооптическая микроскопия, наноструктура мембран эритроцитов.

ШОК

24 854
Аннотация
Цель исследования — изучение в эксперименте влияния стерофундина изотонического на морфологию миокарда, почек, легких, поджелудочной железы, печени и головного мозга в отдаленном периоде после геморрагического шока. Материалы и методы. Эксперименты проведены на 36 крысах самцах линии Wistar, массой 230—250 г. Геморрагический шок моделировали посредством острой массивной кровопотери (ОМК) в объеме 2,5 мл/100 г со скоростью 2 мл/мин. Через 1 час после ОМК следовало восполнение гиповолемии в течение 60 мин. в объеме 200% от кровопотери: в контрольной группе — раствором рингера, в опытной группе — стерофундином изотоническим. Затем проводили реинфузию крови в объеме 70% от кровопотери. Степень выраженности морфологических изменений оценивали через 3-е суток после ОМК. Просмотр гистологических препаратов и регистрацию изображений осуществляли на микровизоре ^Vizo-103. Результаты. Проведенные экспериментальные исследования свидетельствуют о структурном повреждении «органов — мишеней» при традиционной инфузионной терапии с помощью полиионных кристаллоидных растворов, что является определяющим фактором в последующем развитии полиорганной недостаточности. Использование малатсодержащего изотонического раствора стерофундина изотонического с целью восполнения гиповолемии способствует снижению степени структурных повреждений органов, формирующих в полиорганную недостаточность в постгеморрагическом периоде. Ключевые слова: острая массивная кровопотеря, геморрагический шок, малат, стерофундин изотонический, полиорганная недостаточность.

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ

30 408
Аннотация
Цель работы — оценка клинической эффективности использования гипоксена и нутриентов в комплексной терапии больных, оперированных по поводу кровотечений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Материал и методы. Обследовано и пролечено 74 больных. Все больные были разделены на 3 группы. Пациенты I группы в комплексе со стандартной терапией ежедневно в течение недели получали гипоксен по 1 грамму; пациенты II группы — кроме стандартной терапии, гипоксен и нутритиенты и III группы — только стандартную терапию. Гипоксен и нутриенты вводили через энтерально через зонд, начиная с первых суток послеоперационного периода. Параметры системной гемодинамики определяли с помощью аппаратно-программного реографического комплекса «МИЦАР-РЕО», а параметры системы гемостаза с помощью анализатора АПГ2-01. Результаты. Выявлено, что преобладающими перед операцией являлись гипер- и эукинетический типы гемодинамики, а в раннем послеоперационном периоде — эукинетический. Отмечено положительное влияние гипоксена и нутриентов на такие показатели центральной гемодинамики как артериальное давление, минутный объем кровообращения, объем циркулирующей крови и частоту сердечных сокращений. Гиперкоагуляционные изменения в виде уменьшения времени свертывания крови в основной группе и увеличения содержания в сыворотке крови фибриногена в группе сравнения на 10-е сутки после операции свидетельствуют о необходимости динамического контроля параметров системы гемостаза и своевременной их коррекции. Ключевые слова: язвенная болезнь, гипоксен, нутритивная поддержка, кровообращение, система гемостаза.

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

35 464
Аннотация
В статье рассмотрены вопросы диагностики тяжелых отравлений солями таллия на ранних стадиях интоксикации, связанные с тем, что характерный для действия таллия клинический симптом — алопеция появляется в сроки, превышающие две недели. Вместе с тем, при тяжелых отравлениях летальный исход наступает значительно раньше и первые признаки отравления весьма разнообразны и неспецифичны. Особенности клинических проявлений, не имеющих в раннем периоде интоксикации четкой специфики, в совокупности с отсутствием определенных анамнестических сведений ведут в подавляющем большинстве, особенно в криминальных случаях, к поздней диагностике (иногда посмертной). В этом заключается опасность острых тяжелых отравлений таллием, поскольку нераспознанная интоксикация ведет за собой неправильное лечение и гибель больных. При дифференциальной диагностике необходимо обращать внимание на сочетание ряда симптомов, которые могут вызвать подозрение на отравление соединениями таллия, что является показанием для проведения химико-аналитического исследования биосред у этих больных. В работе помимо литературных данных, касающихся этиологии, патогенеза и клиники тяжелых отравлений солями таллия, использованы случаи отравления этими веществами, имевших место в последние годы в Ярославле и Санкт-Петербурге. Приведены основные лечебные мероприятия при острых отравлениях соединениями таллия. Ключевые слова: острое отравление, соединения таллия, антидотная терапия, дифференциальная диагностика.

ПРОБЛЕМЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

41 609
Аннотация
Цель исследования . Улучшить результаты лечения больных с сопутствующими цереброваскулярными заболеваниями за счет снижения частоты развития послеоперационного делирия путем использования нейропротекторных свойств севофлурана. Материалы и методы. Исследование проведено у 82 больных с сопутствующей дисциркуля-торной энцефалопатией. В сравнительном аспекте рассматривается эффективность и безопасность использования тотальной внутривенной анестезии (ТВА) на основе пропофола и ингаляционной индукции и поддержания анестезии на основе севофлурана (ИИПА) при обеспечении некардиохирургических операций у пациентов с атеросклеро-тической и гипертонической энцефалопатией. Пациенты обеих групп подвержены эпизодам непреднамеренной церебральной десатурации (rSO2), однако, только в группе больных ТВА отмечена высокая степень корреляционной зависимости между снижением rSO2, повышением в крови содержания маркера нейронального повреждения белка S100b и частотой развития послеоперационного делирия (r=0,7321; р=0,0000001), диагностируемого на основании комплексного клинического обследования и бальной оценки по шкале MMSE. В группе ИИПА отсутствует связь оценки по шкале MMSE с эпизодами церебральной десатурации (r=0,1609; р=0,4860), что расценивается, как проявление нейропротекторного эффекта, реализуемого в процессе анестетического преокондиционирования. Рекомендуется использование ингаляционной индукции и поддержания анестезии у пациентов с атеросклеротической и гипертонической энцефалопатией. Ключевые слова: церебральная десатурация; послеоперационный делирий; анестетическое прекондиционирование; нейропротекция, севофлуран.
48 493
Аннотация
На основании собственного опыта и литературных данных выполнен анализ особенностей и специфических компонентов анестезиологического обеспечения миниинвазивных операций на клапанах сердца. Выделены следующие клинически значимые аспекты анестезии и периоперационного интенсивного лечения: предоперационная селекция больных и прогнозирование операционно-анестезиологического риска, однолегочная вентиляция, «периферическое подключение» искусственного кровообращения и особенности его проведения, контроль доставки кислорода в бассейне ветвей дуги аорты, эхокардиографический мониторинг. Описаны основные опасности и вероятные осложнения данных вмешательств — церебральная гипоксия, дыхательная недостаточность, легочная гипертензия и др. Показаны механизмы их развития, пути профилактики и лечения. Ключевые слова: анестезия в кардиохирургии, миниинвазив-ная кардиохирургия, однолегочная ИВЛ, анестезия при операциях на клапанах сердца.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

54 700
Аннотация
Кардиогенный шок — одна из основных причин смерти пациентов с острым инфарктом миокарда и летальность при этом составляет 60-80%. ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация — является методом жизнеобеспечения у больных с кардиогенным шоком. Материалы и методы: пациентка 53 лет с острым инфарктом миокарда, осложненным тяжелым кардиогенным шоком, рефрактерным к медикаментозной терапии и внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). Больной была подключена вено-артериальная ЭКМО и выполнено стентирование коронарных артерий. ЭКМО поддерживалась с объемной скоростью перфузии 4,5 л/мин (2,5 л/мин/м2). Продолжительность ЭКМО составила 138,5 часов (5,8 сут), продолжительность ВАБК — 9 суток. За исключением небольшого кровотечения в первые сутки из места установки артериальной канюли, осложнений, связанных с ЭКМО, не отмечено. В отделении реанимации пациентка находилась 12 суток. Результаты: для лечения кардиогенного шока используется ВАБК, которая при тяжелом кардиогенном шоке малоэффективна. Одним из возможных способов жизнеобеспечения и стабилизации состояния является ЭКМО. Современные системы ЭКМО могут использоваться для ургентного периферического подключения и обеспечения вмешательства на коронарных артериях. ЭКМО можно использовать для реанимации и временного поддержания жизни, что позволяет спасти до 50—75% больных с рефрактерным кардиогенным шоком. Выводы: неотложное коронарное стентирование с поддержкой ЭКМО является эффективным методом лечения острого инфаркта миокарда, осложненного тяжелым кардиогенным шоком. Ключевые слова: ЭКМО, кардиогенный шок, стентирование коронарных артерий.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

58 516
Аннотация
Современные биомаркеры наиболее востребованы и перспективны в медицине критических состояний. Цель исследования : оценить целесообразность одновременного определения уровня биомаркеров РСТ и S100β в сыворотке крови новорожденных, нуждающихся в длительной интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения, в динамике — для оптимизации проводимого лечения. Материалы и методы: в группу исследования проспективно включены 69 новорожденных, поступивших в отделение реанимации новорожденных в критическом состоянии в возрасте более 2 сут. Всем больным при поступлении одномоментно определяли уровень РСТ (норма до 0,25 нг/мл) и белка S100β (норма до 0,1 мкг/л). При отсутствии явной положительной динамики для решения вопроса о коррекции антимикробной терапии проводили повторное исследование маркеров на 2—4 сутки с момента поступления. Интерпретация результатов проведена с учетом динамики клинико-лабораторных показателей и результатов инструментального обследования. Результаты: показано, что у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, в большинстве случаев повышены оба биомаркера. Уровень РСТ — от нормальных значений до 72 нг/мл, в среднем 1,03 (0,36—3,92) нг/мл, уровень белка S100β — 0,339 (0,234—0,481) мкг/л. Выявлена корреляция между РСТ и S100β (r=0,47,p<0,05). В группах детей с исходно повышенным уровнем РСТ в динамике отмечено его достоверное снижение, что расценивалось как адекватность проводимой антибиотикотерапии. Самые высокие уровни S100β регистрировали у недоношенных детей на фоне инфекционно-септического процесса, в том числе — у детей без выраженного перинатального поражения ЦНС. Для S100β было характерно снижение однонаправленно с РСТ. Случаи повышения S100β в динамике на фоне снижении РСТ было ассоциировано с формированием перивентрикулярной лейкомаляции. Доказана прямая связь маркера S100β с наличием судорожного синдрома (коэффициент Кендалла 0,36, p<0,05). Заключение. Таким образом показано, что повышение уровня S100β характерно не только для новорожденных с травматическим, гипоксическим и геморрагическим поражением ЦНС, но и для больных с инфекционно-септической патологией. Для оптимизации лечения новорожденных высокого риска развития в условиях реанимационного отделения целесообразно в комплекс клинико-ла-бораторного мониторинга ввести биомаркеры РСТ и S100β.
.


ISSN 1813-9779 (Print)
ISSN 2411-7110 (Online)