Preview

Общая реаниматология

Расширенный поиск
Том VII № 3 2011 г.
https://doi.org/10.15360/1813-9779-2011-3

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

5 658
Аннотация
Цель исследования — изучение особенностей механизмов развития и выявление дифференциально-диагностических признаков острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного прямыми и непрямыми повреждающими факторами. Материал и методы. Морфологические изменения в легких изучали путем создания экспериментальных моделей ОРДС различного генеза на 75 белых беспородных крысах-самцах массой 300—400 г, которые включали прямой повреждающий фактор — аспирацию ацидин-пепсином (группа 1, n=25), непрямой повреждающий фактор — крово-потерю (группа 2, n=50). Проспективно обследовали 73 больных (43 мужчины, 30 женщин, возраст от 21 до 69 лет) с ОРДС, развившимся вследствие воздействия прямых повреждающих факторов: аспирационный пневмонит, пневмонии, тупая травма груди, ушиб легких (37 больных, 21 мужчина, 16 женщин) и с ОРДС, развившимся вследствие воздействия непрямых повреждающих факторов: абдоминальный сепсис, тяжелая сочетанная травма, геморрагический шок (36 больных, 22 мужчины, 14 женщин). Результаты. Исследование показало, что ОРДС, вызванный прямыми и непрямыми повреждающими факторами, характеризуется различными механизмами развития и морфологическими изменениями легких, которые лежат в основе особенностей функциональных нарушений. Заключение. Полученные данные позволили обосновать и предложить новые подходы к дифференцированной диагностике и лечению ОРДС, обусловленного прямыми и непрямыми повреждающими факторами. Ключевые слова: острый респираторный дистресс-синдром, прямые и непрямые повреждающие факторы, торакопульмональная податливость, внесосудистая жидкость в легких, положительное давление в конце выдоха, респираторная поддержка, отделение реанимации.
14 465
Аннотация
В работе с использованием методов корреляционного и множественного регрессионного анализа проведен анализ зависимости константы взаимодействия Kf лекарственных веществ с частицами наноэмульсии перфто-ран от физико-химических свойств лигандов. Были использованы следующие показатели: липофильность LogP, молекулярная масса MW, площадь топологической полярной поверхности TPSA, число доноров Don и акцепторов водорода Acc при образовании водородной связи, число вращающихся связей Rot и константа ионизации молекулы лекарственного вещества pKa. Установлено, что зависимость Kf от физико-химических свойств носит преимущественно нелинейный характер и в наибольшей мере проявляется в отношении параметра липофильности LogP лигандов. В результате проведенного множественного регрессионного анализа разработан ряд уравнений регрессии, описывающих зависимость константы взаимодействия с перфтораном Kf от физико-химических свойств лекарственных веществ и позволяющих прогнозировать данное взаимодействие как для существующих, так и для вновь синтезированных соединений.

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ

19 462
Аннотация
Цель исследования — уменьшить количество периоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при традиционной холецистэктомии у пожилых больных путем использования анестезии на основе севофлурана и фентанила. Материал и методы. Обследовано 48 больных от 60 до 75 лет, разделенных на две группы, оперированных классическим хирургическим способом по поводу хронического калькулезного холецистита на фоне сопутствующей ИБС и АГ и имевших степень операционного риска 3 по МНОАР. Премедикация стандартная. Вводная анестезия: в/в пропофол (ПФ) (1,8±0,2 мг/кг) и фентанил (ФЛ) (2,2±0,4 мкг/кг) в 1-й и во 2-й группах. В 1-й группе (n=25) поддержание общей анестезии (ОА) осуществляли севофлураном (СФ) (1,1±0,2МАК) и ФЛ (2,4±0,4 мкг/кг/ч). Во 2-й группе — ПФ (2,0—4,0 мг/кг/ч) и ФЛ (3,5±0,7 мкг/кг/ч). ИВЛ в обеих группах: ^О:О2=2:1. Поток — 6 л/мин. Ми-оплегия в 1-й группе — рокурония бромид (РБ) (0,075—0,1 мг/кг), во 2-й — РБ в дозе 0,15 мг/кг. Гемодинамику исследовали на 5-и этапах операции. Результаты. У пациентов после ОА СФ центральная гемодинамика (ЦГ) была достаточно стабильной. Достоверные изменения ЦГ отмечены только на травматичном этапе операции и были менее выраженными, чем у больных при ОА ПФ. В конце операции показатели ЦГ плавно стремились к исходным значениям и после экстубации трахеи практически вернулись к фоновым показателям. У пациентов при ОА ПФ нами были отмечены достоверные изменения параметров ЦГ на всех этапах исследования. Заключение. Анализ изменений системной гемодинамики при применении СФ и ПФ свидетельствует о том, что ОА на основе СФ у пожилых больных является предпочтительнее ОА на основе ПФ. Ключевые слова: севофлуран, гемодинамика, пожилые.
23 441
Аннотация
Цель исследования — оптимизировать способы поддержания минутного объема кровообращения на различных этапах операции ортотопической трансплантации печени. Материал и методы. В период с 2005 по 2010 гг. в Свердловской областной клинической больнице №1 было выполнено 32 ортотопических трансплантаций печени, в том числе одна ретрансплантация. Класс больных по ASA — (4—5). Операцию проводили под общей анестезией. Средняя продолжительность операции составила 8,1 (5,8—10,5) часа. Использовали анестезию на основе изофлурана 0,6—0,9 МАК (под контролем индекса глубины анестезии CSI-40-60), расширенный мониторинг с контролем центральной гемодинамики (препульмональная гемодилюция). Все операции проходили с применением порто-бедренно-аксиллярного шунтирования с помощью центробежного насоса «Biopump». Было выделено 8 этапов операции: 1 — исходно (после интубации трахеи); 2 — мобилизация печени; 3 — частичный обход; 4 — полный обход (гепатэктомия, беспеченочный период); 5 — реперфузия; 6 — постреперфузионный период (конец обхода); 7 — билиарная реконструкция; 8 — конец операции. Исследовались концентрационные показатели крови, электролиты, кислотно-щелочное состояние, уровни лактата, глюкозы. Данные обработаны статистически. Центральная гемодинамика контролировалась с помощью метода препульмональной термодилюции с расчетом СИ, УИ, ИОПСС на этапах: мобилизация печени, постреперфузионный период (конец обхода), конец операции. Результаты. Достоверное (p<0,05) снижение среднего артериального давления по сравнению с исходным отмечалось уже во время частичного обхода. Реперфузия также сопровождалась достоверным снижением срАД и увеличением частоты сердечных сокращений. ИОПСС в конце реперфузии и в постреперфузионном периоде снизился в два раза (689,2±68,0) по сравнению с исходным. В постреперфузионный период ЦВД достоверно увеличивалось на 32%, а ДЛА — на 21%. В постреперфузионный период наблюдалось достоверное увеличение СИ. Повышение уровня лактата и глюкозы сыворотки крови, начиная с этапа полного обхода, связано с выключением печени из кровообращения и не может быть маркером недостаточности перфузии тканей. Заключение. Снижение среднего артериального давления во время порто-бедренно-аксиллярного обхода связано с гиповолемией, а во время реперфузии в основном с вазоплегией. Подходы к поддержанию адекватного минутного объема кровообращения зависят от этапа операции: во время полного обхода необходима достаточная преднагрузка, а для коррекции синдрома репер-фузии (на фоне низкого ОПСС) целесообразно сочетание инфузионной нагрузки с вазопрессорами. Ключевые слова: трансплантация печени, минутный объем кровообращения, общая анестезия, центральная гемодинамика.

ПРОБЛЕМЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

27 451
Аннотация
Цель работы — изучить особенности системной гемодинамики и маркеров стресса на фоне интра- и послеоперационной эпидуральной анальгезии при ортопедических операциях у детей младшей (1-5 лет) и старшей (6—12 лет) возрастных групп. Материал и методы. Выполнено исследование, включившее 76 детей в возрасте от 1 года до 12 лет, которым проводили ортопедические операции. В зависимости от возраста и схемы интраоперационного обезболивания пациенты разделены на 4 группы: 1-я и 2-я — 1—5 лет; 3-я и 4-я — 6—12 лет. В 1-й и 3-й группах использовали тотальную внутривенную анестезию с применением дипривана и фентанила, во 2-й и 4-й группах — комбинированную эпи-дуральную анестезию. В интра- и послеоперационном периоде оценивали параметры центральной гемодинамики, биохимические маркеры стрессовой реакции (адреналина, кортизола, глюкозы, интерлейкина-6). Результаты. Установлено, что типичными гемодинамическими реакциями при эпидуральной анестезии у детей 1—5 лет является незначительное снижение периферического сосудистого сопротивления и артериального давления без значимого изменения сердечного выброса. Гемодинамические реакции при проведении эпидуральной анестезии у детей 6—12-и лет имеют аналогичную направленность, но большую выраженность, чем у детей младшего возраста. Адекватная инфу-зионная терапия позволяет предотвратить снижение минутного объема кровообращения на фоне эпидуральной блокады. Эпидуральная анестезия у детей как младшей, так и старшей возрастных групп оказывает более выраженный стресс-протекторный эффект, чем тотальная внутривенная анестезия, что проявляется менее значимым повышением уровня маркеров стрессовой реакции во время операции и в послеоперационном периоде. Ключевые слова: эпиду-ральная анестезия, дети, гемодинамика, операционный стресс.
32 453
Аннотация
Цель исследования — провести сравнительное исследование эффективности послеоперационного обезболивания у больных с онкологическими легочными заболеваниями с использованием контролируемой пациентом внутривенной анальгезии (КПВА), продленной эпидуральной анальгезии (ЭА) + КПВА и интраплевральной анальгезии (ИПА) + КПВА. Материал и методы. Обследовано 46 пациентов, перенесших торакотомии и резекции легкого. В зависимости от варианта обезболивания пациенты были разделены на три группы: группа А (n=16) — КПВА 0,1% морфином с использованием программируемых шприцевых насосов; группа В (n=14) — постоянная эпидуральная инфузия 0,2% раствора ропивакаина + КПВА морфином; группа С (n=16) — интраплевральное болюсное введение 0,5% ропивакаи-на + КПВА. Оценивали степень седации, частоту возникновения и выраженность побочных паранаркотических эффектов. Результаты исследования. Применение моно-КПВА у пациентов, перенесших операции высокой травма-тичности, характеризуется низкой эффективностью и высокой частотой побочных эффектов по сравнению с другими методами. Так, в группе А избыточная седация регистрировалась в 12,5%, кожный зуд — 18,7%, задержка мочи — 6,3%, тошнота/рвота — 18,8%. В группах В и С выявлено всего по 1 случаю рвоты и кожного зуда. Это обусловлено достоверно низким количеством использованного морфина при продленной ЭА и ИПА. В группе А суточное количество морфина составило в среднем 0,63 мг/кг/сут, в группе В — 0,19 мг/кг/сут, в группе С — 0,2 мг/кг/сут (р<0,01). Заключение. Использование продленной ЭА и ИПА в послеоперационном периоде повышало мобильность пациентов, улучшало показатели функций внешнего дыхания и кардиогемодинамики, что способствовало снижению количества гнойно-септических осложнений и времени реконвалесценции. ИПА у больных, перенесших резекцию легких, полностью обеспечивает потребности больного в купировании боли и может быть рекомендована для проведения послеоперационной анальгезии наряду с ЭА. Ключевые слова: торакотомия, контролируемая пациентом внутривенная анальгезия, продленная эпидуральная анальгезия, интраплевральная анальгезия.
38 510
Аннотация
Цель исследования — разработать алгоритм выбора метода и компонентов анестезии, обладающих минимальным воздействием на ритм и проводящую систему сердца (ПСС), для пациентов с высоким риском развития периоперацион-ных аритмий. Материал и методы. Исследовано 75 пациентов (62,2±9,63 лет), получающих кардиотропную терапию для компенсации СС расстройств, которым выполняли операции по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости. По методу анестезии больных рандомизировали на 4 группы: в 1-й группе (n=16) проводили мультимодальную внутривенную общую анестезию (ВОА), во 2-й (n=17) — ингаляционную анестезию (ИА) севоф-лураном, в 3-й (n=19) — сочетанную эпидуральную анестезию (ЭА) и ВОА, в 4-й (n=20) — сочетанную ЭА и ИА. Влияние компонентов анестезии на ритм сердца и ПСС оценивали по результатам непрерывного мониторирования ЭКГ (Холтер). Результаты исследования. У пациентов всех исследованных групп зарегистрировано изменение структуры ритма сердца. В 1-й группе отмечено нарастание эктопической активности: увеличение числа наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ) на 67,2%, желудочковых (ЖЭ) — на 29,9% (p<0,05), что потребовало коррекции у 4-х из 16-и больных. В других группах наблюдалась обратная тенденция — снижение числа НЖЭ и ЖЭ (во 2-й группе на 10,3 и 9,37%, в 3-й — на 53,6 и 29,5%, в 4-й — на 49,3 и 37,8%, соответственно) и развитие нарушений проведения сердечного импульса (пауз > 2000 мс), что потребовало специальной коррекции у 8-и из 19-и пациентов 3-й и 5-и из 20-и — 4-й групп. Послеоперационных осложнений, связанных с нарушениями ритма и проводимости сердца, не отмечено. Заключение. Выбор метода анестезии при высоком риске периоперационных аритмий определяется исходным кардиологическим статусом пациента и характером аритмогенного влияния анестетиков. Мультимодальная ВОА предпочтительна при исходных нарушениях проведения. Симпатические эпидуральные блокады в сочетании с ВОА и ИА показаны пациентам с тахисистолиями. Севофлуран существенного влияния на ритм и ПСС не оказывает. Ключевые слова: периоперационные аритмии, анестезия у пациентов высокого СС риска, операция, кардиотропная терапия.
47 1050
Аннотация
Разработан и применен способ блокады седалищного нерва из передне-медиального доступа. Произведено 35 блокад седалищного нерва из передне-медиального доступа в положении пациента лежа на спине с использованием ультразвуковой визуализации и электростимулятора периферических нервов. Передне-медиальный доступ к седалищному нерву позволяет проводить анестезию без изменения положения тела у пациентов с множественными переломами костей нижних конечностей, травматическим повреждением верхних конечностей. Использовали более «мощную» пре-медикацию у пациентов при выполнении манипуляции с достижением 3—5 степени седации по шкале Ramsay. Во всех случаях анестезия была эффективной. Осложнений не было. Ключевые слова: регионарная анестезия, седалищный нерв, передне-медиальный доступ, ультразвуковая визуализация.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

50 408
Аннотация
Цель исследования — оценить биспектральный (БИС) индекс и электроэнцефалографические (ЭЭГ) изменения во время анестезии галотаном, севофлураном и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана с учетом возраста. Материал и методы. 60 детей от 3-х до 17-и лет, которым проводили плановые операции, были произвольно включены в 3-е группы (в количестве 20 в каждой группе): 1-я — с анестезией галотаном; 2-я — с анестезией севофлу-раном; и 3-я — с последовательной комбинацией севофлурана и изофлурана. Для анестезии во всех группах использовалась кислородно-закисная смесь в отношении 1:1. Регистрацию ЭЭГ (6-канальный компьютерный энцефалограф) и индекса БИС (версия XP) проводили непрерывно в течение всей анестезии, кроме момента перехода на изофлуран в 3-й группе. Результаты. В группе пациентов с анестезией галотаном на ЭЭГ регистрировалась постепенная редукция основного ритма, увеличение медленной активности с восстановлением ритма при пробуждении. Индекс БИС изменялся с 96—99 до 19—36 с подъемом до 80—87 при пробуждении. Во 2-й и 3-й группах, где для вводной анестезии применялся севофлуран, на ЭЭГ регистрировался заостренный а-ритм, увеличение амплитуды, синхронизация ритма. Значение БИС изменялось с 96—99 до 19—37. При поддержании во 2-й группе БИС устанавливался на уровне от 30 до 40. При пробуждении — от 82 до 87. На этапе анестезии с изофлураном в 3-й группе ЭЭГ картина изменялась в сторону синхронизации ритма и появления медленных колебаний во всех отведениях. Индекс БИС составил 30—39 при поддержании анестезии и 80—86 при пробуждении. Заключение. Во всех исследуемых группах показатели мониторинга ЭЭГ и БИС индекса соответствовали клиническому течению и глубине анестезии. Сопоставление клинических данных течения анестезии и показателей ЭЭГ и БИС мониторинга позволило сделать вывод о том, что технология БИС может быть информативна у детей. Ключевые слова: ингаляционная анестезия, электроэнцефалография, БИС мониторинг, изофлуран, севофлуран, галотан.
56 585
Аннотация
Цель исследования — обоснование необходимости введения новой константы — МАКугнетения дыхания и определение ее величины. Материал и методы. Исследования выполнены у 43 пациентов в возрасте 20—45 лет, с нормальной массой тела и физическим статусом ASA I-II. Всем больным проводили вводный наркоз севораном, индукция исключала использование наркотических анальгетиков, закиси азота и мышечных релаксантов. После достижения MAClm устанавливали ларингеальную маску. Повышали концентрацию севорана на испарителе, добиваясь изменения Etanesth. со скоростью 0,2 об% в мин до достижения дыхания. Результаты. Обоснована необходимость введения новой константы ингаляционной анестезии — МАКугнетения дыхания, которая, в соответствии с концепцией МАК, рассматривается как «концентрация ингаляционного анестетика, вызывающая необходимость в проведении вспомогательной вентиляции у 50% пациентов». МАКугнетения дыхания составила 1,8 МАК. Это существенно больше и МАК и 1,3 МАК — концентрации анестетика, при которой возможно выполнение любой операции у 90% больных. Вместе с тем, полученная величина, 3,7 об%, несколько меньше МАКдарр (4,07 об%), а значит, у малого количества больных мононаркоз севораном в условиях спонтанного дыхания окажется неадекватным, или его проведение будет сопряжено с риском развития гипоксии. Заключение. Последовательно развиваемая нами концепция анестезии с сохраненным спонтанным дыханием, диктует необходимость введения новой константы ингаляционной анестезии — МАКугнетения дыхания. Ее величина для севофлурана составляет 3,7 об%. Ключевые слова: индукция в анестезию, МАК, спонтанное дыхание, ингаляционная анестезия.
59 455
Аннотация
Цель исследования — изучение гемодинамических эффектов севофлурана во время индукции в анестезию у пожилых пациентов с высоким риском развития кардиальных осложнений. Материал и методы. В настоящее исследование были включены 32 больных, у которых в ходе предоперационного обследования фракция изгнания левого желудочка была < 30%. В зависимости от предполагаемого варианта анестезии пациентов в случайном порядке включали в одну из двух исследуемых групп: «Севофлуран»- — больным данной группы на фоне инфузии фентанила (1 мкг^кг'^час"1) проводили вводный наркоз севофлураном, используя максимальную концентрацию препарата (8 об%) с первым вдохом, без предварительного заполнения дыхательного контура. После потери сознания дальнейшее насыщение проводили при Fianesth — 5 об%. «Комбинированная анестезия» (КОА) — вводный наркоз проводили последовательным введением дормикума, кетамина, пропофола и фентанила. Интубацию трахеи выполняли на фоне тотальной миоплегии под контролем TOF (TOF-Watch, Organon, Нидерланды). Результаты. Всем больным с КОА индукцию проводили на фоне инфузии допамина (5 мкг^кг’^мин»1), дозу которого приходилось увеличивать до 10 мкг^кг’^мин»1 у 6 (75%) пациентов. И, тем не менее, АДср уменьшалось до 46±6 мм Hg, а СИ до 1,5±0,3 л^мин»‘^м»2 (на 32% по отношению к исходу). В группе больных с ингаляционной индукцией севораном введение допамина потребовалось только 3-м (12,5%) пациентам. Доза препарата была близка к минимальной, вызывающей кардиотонический эффект; у них же средний темп инфузии препарата в периоде поддержания составил 5,3±0,3 мкг^кг’^мин»1. Снижение СИ было статистически недостоверно; несмотря на уменьшение АДср на 9%, данный показатель в группе «севоран» оставался в пределах допустимых значений. Заключение. Использование техники ингаляционной индукции в анестезию на основе севофлурана позволяет добиться большей гемодинамической стабильности у пациентов с высоким риском развития кардиальных осложнений. Ключевые слова: ингаляционная индукция, севофлуран, кетамин, пожилые больные.
63 398
Аннотация
Цель исследования — изучение кардиопротективного эффекта дистанционного ишемического прекондициониро-вания (ДИП) у кардиохирургических пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Материал и методы. Обследовано 52 пациента ишемической болезнью сердца (средняя фракция выброса левого желудочка 58,9±7,4%), оперированных в условиях искусственного кровообращения (ИК) и ингаляционной анестезии изофлураном. Все пациенты были рандомизированы на две группы: с использованием дистанционного ишемического прекондиционирования и без него. На этапах операционного и ближайшего послеоперационного периодов оценивали параметры центральной гемодинамики, содержание тропонина I, КФК и МВ-КФК в плазме крови. Результаты. Сердечный индекс (СИ) перед началом ИК был достоверно выше у пациентов в исследуемой группе по сравнению с пациентами группы контроля [2,31 (1,99; 2,5) л^мин/м2 и 2,05 (1,91; 2,25) л^мин/м2, р<0,05]. Перед началом ИК отмечалось достоверное увеличение ударного индекса (УИ) в исследуемой группе относительно контрольной группы [41,4 (34,73; 51,25) мл/м2 и 36 (28,87; 41,28) мл/м2,р<0,05]. Достоверное превышение в исследуемой группе сохранялось и непосредственно после ИК [40,89 (36,53; 42,15) мл/м2 и 35,14 (32,2; 37,24) мл/м2, р<0,05]. Статистически значимых межгрупповых различий в концентрации сывороточных маркеров повреждения не было. Заключение. При использовании методики дистанционного ишемичес-кого прекондиционирования у больных с ишемической болезнью сердца при операциях прямой реваскуляриза-ции миокарда в условиях искусственного кровообращения на предперфузионном этапе наблюдается положительный гемодинамический эффект. Ключевые слова: дистанционное ишемическое прекондиционирова-ние, тропонин I, искусственное кровообращение, защита миокарда.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ. ЛЕКЦИИ.

70 556
Аннотация
Ключевую роль в запуске системного воспалительного ответа (СВО) играет врожденная иммунная система. Рецептор TREM-1 (триггерный рецептор, экспрессируемый на миелоидных клетках), расположенный на нейтрофилах и моноцитах, участвует в системном воспалительном ответе, регулируя эффекторные механизмы врожденного иммунитета. Патогенетическим звеном гиперергической фазы острого системного воспаления является гиперпродукция провоспалительных цитокинов. Одновременная активация Toll-like рецепторов (TLRs) и TREM-1 многократно усиливает продукцию цитокинов. Это носит компенсаторно-приспособительный характер, однако при чрезмерной выработке приводит к повреждению органов и тканей. Ключевые слова: TREM-1, TLR, цитокины, воспаление.
75 908
Аннотация
В обзоре представлены сведения об особенностях течения периоперационного периода у ВИЧ-инфицированных пациенток, получающих антиретровирусную терапию. Описаны возможные осложнения, возникающие при приеме ан-тиретровирусных препаратов и пути их коррекции.


ISSN 1813-9779 (Print)
ISSN 2411-7110 (Online)