Preview

Общая реаниматология

Расширенный поиск
Том VI № 1 2010 г.
https://doi.org/10.15360/1813-9779-2010-1

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

5 381
Аннотация
Цель работы . Ассоциативное исследование полиморфизма ДНК при острой внебольничной пневмонии. Материал и методы. В исследование были включены 243 больных с острой внебольничной пневмонией (ОВП), группу контроля составили 178 здоровых людей. Генетическая изменчивость изучена для следующих локусов-кандидатов: ген ренин-ангиотензиновой системы ACE, ген хемокинового рецептора CCR5 и 4 гена детоксикации ксенобиотиков (CYP1A1, GSTM1, GSTT1, GSTP1). В связи с полученными ранее данными о влиянии аллелей CYP1A1 на предрасположенность к пневмонии были определены гаплотипы по 3-м полиморфным сайтам этого гена. Результаты: описаны протектив-ные и предрасполагающие гено- и гаплотипы по указанным локусам и их комбинациям. Повышенную предрасположенность к пневмонии обнаружили гомозиготы по делеции в локусе ACE (OR=1,8; p=0,013), «положительные» генотипы локуса GSTM1 (OR=1,7; p=0,010) и гомозиготы по аллелю 606Т гена CYP1A1 (OR=1,6; p=0,020). В прогностическом отношении наиболее эффективной оказалась комбинация двух последних генотипов (OR=1,9 при p=0,006; частота встречаемости в контроле более 20%). Заключение: выявлено три полиморфных маркера в генах CYP1A1, GSTM1 и ACE, сопряженных с развитием и течением ОВП. Ключевые слова: полиморфизм генов, гены де-токсикации ксенобиотиков, пневмония.
11 717
Аннотация
Цель — оценить эффективность проведения ИВЛ после введения экзогенных сурфактантов: «Куросурфа» и «Сур-фактанта БЛ» у недоношенных новорождённых с РДСН. Материал и методы. В статье представлены результаты оценки эффективности терапии экзогенными сурфактантами на основании исследования газового состава крови и параметров ИВЛ. В исследование включено 122 недоношенных новорожденных с тяжёлым течением респираторного дистресс-синдрома (РДСН). Выделены две группы новорождённых, в зависимости от вида применяемого сурфактан-та: группа «Куросурф» — 67 новорождённых, получивших в комплексной терапии РДСН экзогенный сурфактант «Ку-росурф»; группа «Сурфактант БЛ» — 55 новорождённых, которым вводили «Сурфактант БЛ». Результаты. В результате проведённого исследования выявлены некоторые отличия между препаратами. Через 4 часа после введения «Куросурфа» у новорождённых с РДСН происходят разнонаправленные изменения парциального напряжения кислорода в крови: у большинства новорождённых патологических изменений показателя не выявлено, однако у части новорождённых появляется гипероксия или гипоксия. После введения «Сурфактанта БЛ» гипероксия практически не выявлялась. В большинстве случаев гипероксия не зависела от исходной фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Выявленные изменения носили транзиторный характер. Выбор параметров вентиляции основывался на стремлении приблизить к норме парциальное напряжение кислорода в крови. Достигнута основная задача лечения: проводить «щадящую» ИВЛ у недоношенных новорождённых, не допуская механическую травму незрелого лёгкого и развития осложнений вентиляции. Заключение. Вариабельность рО2 после введения экзогенных сурфактантов требует внимательного отношения к выбору параметров ИВЛ, индивидуального подхода к пациенту. В работе с экзогенными сурфактантами необходимо учитывать особенности их фармакологического действия. В связи с этим необходимо частое исследование газового состава крови, особенно в первые сутки после введения препаратов, чтобы своевременно изменять параметры ИВЛ. Ключевые слова: недоношенные новорождённые, респираторный дистресс-синдром, сурфактант, искусственная вентиляция лёгких, «Сурфактант БЛ», «Куросурф».

ТРАВМА. ШОК

17 318
Аннотация
Цель исследования — поиск доступного, надежного и простого метода диагностики и мониторинга нейронального повреждения при ТЧМТ. Материалы и методы. Проведено обследование 33 пациентов с изолированной ТЧМТ в возрасте 18—55 лет (уровень сознания при поступлении в стационар 6±2 балла по ШКГ), с последующим анализом содержания нейронспецифического протеина S-100В в сыворотке крови. Результаты и обсуждение. Концентрация маркера клеточного повреждения значительно повышалась в остром периоде черепно-мозговой травмы. При благоприятном течении патологического процесса уровень S-100В значительно снижался уже на 2-е сутки болезни. При отрицательной динамике концентрация S-100В оставалась практически неизменной или даже повышалась, что свидетельствовало о вторичных реперфузионных повреждениях головного мозга. Показано, что средние значения начального уровня маркера различались в зависимости от вида ЧМТ, диагностированного КТ, причем наибольшие цифры отмечались в группах, где выявлялось значительное повреждение мозговой ткани. Ключевые слова: тяжелая черепно-мозговая травма, прогноз, белок S-100В.
22 297
Аннотация
Цель исследования — изучить динамику показателей оксидативного статуса и их связи с медиаторами воспаления в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ). Материалы и методы. Обследовано 113 больных в возрасте 17—67 лет. У 54 (47,8%) больных травма была закрытой и у 59 (52,2%) открытой. Ушибы головного мозга тяжелой степени отмечены у 47 больных, диффузные аксональные повреждения — у 2, внутричерепные гематомы — у 64 больных. Степень утраты сознания по шкале ком Глазго — 6,8±0,25 баллов. Контрольную группу (КГ) составили 23 здоровых человека. Достоверность различий оценивали по критериям Стьюдента, Вилкоксона-Манна-Уитни, коэффициенту корреляции Спирмана. В венозной крови на 1, 4, 7, 10, 14, 21-е сутки заболевания определяли общую окислительную (ООА) и общую антиокислительную активность (ОАА), диеновые конъюгаты (ДК), молочную кислоту (МК), альбумин, трансферрин, церулоплазмин, С-реактивный протеин, лактоферрин. Исследовали профиль цитоки-нов плазмы крови (IL-1/8, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, ^-12р70, TNFa, IFNy) методом проточной флюориметрии на цитофлуориметре «Cytomics FC 500» фирмы «Beckman Coulter» (США) (реагенты фирмы «Bender Medsystems»-, Австрия). Результаты. При ТЧМТ выявлено увеличение оксидантов, снижение антиоксидантной активности и активация перекисного окисления липидов, имевшие тесную сопряженность между собой. Коэффициент оксидации (ООА/ОАА) превышал нормальные значения с 7 по 10-е сутки более чем в 40 раз. Установлена связь показателей оксидации с воспалением и цитокин-опосредованными реакциями иммунной системы. Динамика изменения изученных белков была характерной для системного воспаления, а связь с оксидативными процессами установлена только для церулоплазмина. Выявлена сопряженность ТФ с IL-5 и с IL-10, которая отражает его участие в иммунологических реакциях. Связь с гипоксией выявлена для IL-6 и лактоферрина (ЛФ). Повышение ЛФ было прямо опосредовано фактором активации нейтрофилов IL-8. Заключение. Значимым фактором в нарушении гомеостаза при тяжелой черепно-мозговой травме является окислительный стресс. Процессы оксидации и антиоксидации сопряжены с воспалением и цитокин-опосредуемыми иммунологическими реакциями. Ключевые слова: тяжёлая черепно-мозговая травма, оксидативный стресс, цитокины, белки острой фазы воспаления.
28 458
Аннотация
Цель исследования — изучить влияние натрия оксибутирата на микроциркуляцию в брыжейке тонкой кишки и метаболизм печени собак при геморрагическом шоке. Материал и методы. Работа основана на изучении материала от 72 собак обоего пола, массой 15,5±1,5 кг. Гиповолемическую гипотензию вызывали свободным кровопусканием из бедренной артерии. Систолическое артериальное давление снижали до 40 мм рт. ст. и поддерживали на этом уровне в течение 1 часа по методике Wiggers. Величина кровопотери составила 31—33 мл/кг. Собаки были разделены на 4 серии: 1-я серия — интактные (5), 2-я серия — гиповолемическая гипотензия в течение 1 часа (8), 3-я контрольная серия (31) — через 1 час гиповолемической гипотензии внутривенно вводили физиологический раствор из расчета 0,9—1,1 мл/кг, 4-я опытная серия (28) — через 1 час гиповолемической гипотензии внутривенно вводили 10% раствор натрия оксибутирата из расчета 180—200 мг/кг. У собак 1-й и 2-й серии, а также в контрольной и опытной сериях, разделенных на две подгруппы — спустя час после введения препарата и 1 час после реинфузии крови; под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в сочетании с внутривенным введением тиопентала натрия (15—20 мг/кг) производили лапаротомию, иссекали кусочки правой доли печени для гистохимического и биохимического исследования. В 3-й и 4-й сериях, спустя час после введения препарата, производили реинфузию гепаринизированой крови. Животных наблюдали в течение 1 часа. У собак последних двух серий на этапах контрольного времени оценивали состояние микроциркуляции в сосудах брыжейки тонкой кишки методом биомикроскопии на установке, смонтированной на основе микроскопа МБР-1. Результаты. Применение натрия оксибутирата при геморрагическом шоке, несмотря на невосполненную кровопоте-рю, улучшает микроциркуляцию в сосудах брыжейки тонкой кишки. В печени — повышает интенсивность реакций окислительного фосфорилирования и пентозофосфатного пути, активизирует процессы использования глюкозы, предупреждает накопление лактата, сохраняет запасы гликогена и повышает содержание высокоэнергетических фосфатов. Заключение. Введение 10% раствора оксибутирата натрия из расчета 180—200 мг/кг через 1 час гиповолемической гипотензии предотвращает нарастание нарушений микроциркуляции в брыжейке тонкой кишки и метаболических изменений в печени в течение последующего часа геморрагического шока. Восполнение кровопотери на фоне предшествующего введения натрия оксибутирата способствует более полному и быстрому восстановлению микроциркуляции в брыжейке тонкой кишки и метаболических процессов в печени в раннем постреанимационном периоде. Ключевые слова: геморрагический шок, натрия оксибутират, микроциркуляция, метаболизм, печень.

ТОКСЕМИЯ

33 257
Аннотация
Цель исследования — изучить механизмы депонирования жидкости и токсинов при тяжелом течении хирургического эндотоксикоза. Материал и методы. Причины запуска механизмов депонирования жидкости и токсинов уточнены в экспериментальном исследовании на животных (десяти собаках), которые были разделены на 2 группы. У всех животных ежедневно изучались токсичность крови и центральной лимфы, общий ОЦК и регистрировалась масса тела при естественном лимфообращении (1-я группа) и ускоренном (2-я группа). Изучение возможностей разгрузки ин-терстиция от депонированных жидкости и токсинов проведено у 56 больных с тяжелым течением эндотоксикоза. Результаты. При тяжелых хирургических эндотоксикозах депонирование жидкости и токсинов происходит с первых дней заболевания. Основной причиной запуска механизма депонирования является уровень токсемии. Процесс депонирования протекает в два этапа. Наиболее эффективный способ разгрузки интерстиция от жидкости и токсинов — канюлирование грудного протока (ГП) с наружным отведением лимфы. Ключевые слова: эндотоксикоз, депонирование токсинов, интерстициальное пространство.

ПРОБЛЕМЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

39 401
Аннотация
Цель исследования . Оценить эффективность и безопасность различных методов периоперационного обезболивания при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (ТЭТС). Материал и методы. В рандомизированное контролируемое исследование вошло 90 пациентов, которые были разделены на 3 группы в зависимости от выбора метода периоперационного обезболивания в 1-е сутки: общая анестезия севофлураном с переходом на внутривенную контролируемую пациентом анальгезию фентанилом (КПА, группа ОА), комбинация общей и спинномозговой анестезии бупивакаином с переходом на КПА фентанилом (группа СА), комбинация общей и эпиду-ральной анестезии ропивакаином с постоянной послеоперационной эпидуральной инфузией ропивакаина (группа ЭА). Все пациенты после операции получали неопиоидные анальгетики. Результаты. Продленная эпидуральная блокада обеспечивает лучшее послеоперационное обезболивание в покое и при движении, а также меньшую потребность в опиоидах в сравнении с другими группами (р<0,05). При нейроаксиальной блокаде периоперационная потребность в симпатомиметиках значительно выше, чем в группе ОА (р<0,05). Также отмечена тенденция к большей частоте возникновения нарушений ритма сердца и послеоперационной тошноты и рвоты в группах СА и ЭА. Различий в частоте проведения гемотрансфузии, послеоперационных осложнений и длительности госпитализации выявлено не было. Заключение. Продленная эпидуральная блокада обеспечивает отличную периоперационную анальгезию при ТЭТС, но при выборе метода обезболивания необходимо тщательно оценивать соотношение риск-польза.
44 325
Аннотация
Цель исследования . Модифицировать вводный наркоз севораном таким образом, чтобы уменьшить частоту развития возбуждения и апноэ. Материал и методы. Обследованы 763 больных, которые в зависимости от примененного метода вводного наркоза были разделены на 4 группы: тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на основе пропо-фола и фентанила и 3 ингаляционные методики на основе севорана, из них одна — в модификации авторов. Сравнение методик вводной анестезии проводили по следующим критериям: время потери сознания (сек); время наступления условий, благоприятных для установки ларингеальной маски (сек); частота развития апноэ (в % к количеству больных данной группы); продолжительность вспомогательной вентиляции (сек); возбуждение (в % к количеству больных данной группы); кашель (в % к количеству больных данной группы). Результаты. Использование севорана исключает необходимость в последовательной индукции или предварительном заполнении дыхательного контура. Однако, проведение вводного наркоза на основе севорана несколько длительнее в/в индукции на основе пропофола и фентанила и чаще сопровождается эпизодами возбуждения, хотя и невыраженного. В свою очередь, ТВА чаще приводит к развитию апноэ, что нежелательно, если в дальнейшем предполагается проводить анестезию с сохраненным спонтанным дыханием. Использование субнаркотических доз пропофола (0,5 мг/кг) и фентанила (болюс 50 мкг) во время ингаляционной индукции позволяет избежать возбуждения и сохранить спонтанное дыхание больного. Методы ТВА и модифицированный автором вариант ингаляционной индукции сопоставимы по времени засыпания и создания оптимальных условий для инсталляции ларингеальной маски. Ключевые слова: ингаляционная анестезия, севофлуран, индукция.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

49 555
Аннотация
Цель исследования — изучить влияние повышенного уровня неактивной (N-терминальная) части полипептидного предшественника натрийуретического пептида В-типа (NT-proBNP) у кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца без резкого снижения сократительной функции левого желудочка на интраоперационную центральную гемодинамику и особенности лечебных мер по ее стабилизации. Материал и методы. Критериями включения больных в исследование были плановый порядок операций, возраст не старше 70 лет, фракция изгнания левого желудочка не менее 30%, отсутствие хирургических осложнений. Обследовали 61 больного в возрасте 54,6±1,2 лет с фракцией изгнания левого желудочка 51,5±1,6%. NT-proBNP перед началом операций определяли методом электрохемилюминис-ценции («Elescys® proBNP»). Инвазивный мониторинг гемодинамики обеспечивали с помощью катетеров Swan-Ganz. Результаты. Уровень NT-proBNP составил 13,2—3232 пг/мл. При значениях биомаркера более 350 пг/мл в предпер-фузионный период степень увеличения концентрации пептида влияла на выраженность повышения заклинивающего давления легочной артерии (г=0,52; p=0,002) и снижения насосного коэффициента левого желудочка (г=-0,44; p=0,01). В конце операций в этой группе больных, по сравнению с остальными, был снижен насосный коэффициент левого желудочка (2,9±0,2 и 3,9±0,3 гм/мм рт.ст./м2; р<0,05), а дозировки допамина и/или добутамина повышены (4,3±0,3 и 3,1±0,3 мкг/кг/мин; р<0,05). Степень повышения NT-proBNP коррелировала с индексом ударного объема (r=-0,42; p=0,02), дозировками допамина и/или добутамина (r=0,38; p=0,04) и адреналина и/или норадреналина (r=0,66; p<0,001). Достоверным предиктором (p<0,0001) вспомогательного кровообращения был уровень NT-proBNP 1100 пг/мл и более. При уровне NT-proBNP до 350 пг/мл клиническое течение операций в 96,6% наблюдений было удовлетворительным. Колебания биомаркера в диапазоне до 350 пг/мл не оказывали влияния на насосную функцию сердца до и после искусственного кровообращения, а также на дозировки инотропных препаратов в конце операций. Заключение. Повышенный уровень NT-proBNP, характеризующий гиперсекрецию натрийуретического пептида В-ти-па, является фактором риска дисфункции сердца после реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. Для больных в возрасте до 70 лет с фракцией изгнания левого желудочка не менее 30% таким значением биомаркера является 350 пг/мл, причем уровень 1100 пг/мл и выше является предиктором сердечной недостаточности, требующей применения вспомогательного кровообращения.
56 326
Аннотация
Цель исследования — установить общие закономерности и патогенетическую значимость изменений соотношения первичных и вторичных медиаторов воспаления при формировании системного воспалительного ответа у больных в критическом состоянии. Материал и методы. В клинических условиях было обследовано 387 пациентов в критическом состоянии отделения реанимации и интенсивной терапии. Результаты. Показано, что при критических состояниях развивается синдром системного воспалительного ответа, характеризующийся увеличением содержания в сыворотке крови первичных (провоспалительных цитокинов) и вторичных (С-реактивный белок, фибриноген) медиаторов воспаления, более существенным у инфицированных пациентов. При выраженной гиперпродукции провоспалительных ци-токинов не наблюдалось адекватного противовоспалительного ответа, о чем свидетельствовала отрицательная динамика уровня IL-10. Установлены корреляционные связи между содержанием в сыворотке крови медиаторов воспаления и показателями функции внешнего дыхания, частотой дыхания и частотой сердечных сокращений. Заключение. Характер изменений количественных (концентрация медиаторов) и качественных (соотношение медиаторов) показателей позволяет оценить интенсивность системного воспалительного ответа и прогнозировать его дальнейшее развитие. Ключевые слова: критическое состояние, системный воспалительный ответ, медиаторы воспаления.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

60 363
Аннотация
Авторы в данной работе предоставляют возможность ознакомиться с опытом проведения полного легочно-сердечного обхода в экстренной ситуации стандартной системой для проведения процедуры экстракорпоральной мембранной ок-сигенации (ЭКМО) у мальчика 5 лет весом 15 кг с диагнозом: Тетрада Фалло. С учетом технологических особенностей системы для ЭКМО, дополнительно возникла необходимость в применении сепаратора клеток крови.
64 342
Аннотация
Цель исследования — определить эффективность метаболической защиты сердечной мышцы мексикором у больных инфарктом миокарда при тромболитической терапии стрептокиназой. Материал и методы. Обследовано и пролечено 54 пациента (средний возраст 51,2±5,5 лет) с инфарктом миокарда, которым в интервале от 30 минут до 2 часов от начала заболевания проводилась тромболитическая терапия стрептокиназой. 28 человек на фоне основного лечения получали мексикор по схеме: 5—6 мг/кг внутривенно до начала тромболизиса, затем в течение 3-х суток 50 мг/час в виде непрерывной инфузии с последующим приемом по 200 мг 3 раза в день в виде капсул до выписки из стационара. На этапах тромболизиса и после него анализировалась динамика £ST, показателей кардиогемодинамики, системного кровообращения, активности КФК-МБ, МДА и показателей антиоксидантной системы. Результаты. Установлено, что на этапах тромболизиса и в постреперфузионном периоде на фоне введения мексикора у пациентов менее выражена наклонность к гиподинамии кровообращения и постинфарктной дилятации ЛЖ. Частота реперфузионных аритмий высоких градаций (по В. Lown) была в 2,18 раз меньше, а скорость достижения изоэлектричности сегмента ST — выше. За период лечения в стационаре частота эпизодов сердечной недостаточности на фоне применения мексикора уменьшилась с 30,8 до 17,7%, постинфарктной стенокардии — с 19,2 до 10,7%, рецидивы инфаркта возникали в 2,68 — раз реже. Заключение. Применение мексикора при тромболитической терапии инфаркта миокарда способствует метаболической кардиопротекции как в процессе тромболизиса, так и после него. Введение мексикора приводит к более полному восстановлению функции сердечно-сосудистой системы, кардиогемодинамики и метаболизма больных после тромбо-лизиса, способствует уменьшению количества осложнений заболевания на госпитальном этапе лечения. Ключевые слова: инфаркт миокарда, тромболизис, реперфузия, мексикор, стрептокиназа.
69 338
Аннотация
Цель исследования — сравнительная оценка эффективности трахеостомии различными методами в разные сроки ИВЛ у пациентов с полиорганной недостаточностью после кардиохирургических вмешательств. Материал и методы. На первом этапе проведено сравнение пациентов, трахеостомия которым проводилась «классическим» оперативным способом (контрольная группа, n=15) — проведение трахеостомии не ранее 7-х суток ИВЛ. Исследуемая группа (n=19) — проведение трахеостомии на 3—4-е сутки ИВЛ. На втором этапе исследования трахеостомия проводилась не позднее 4-х суток ИВЛ: в исследуемой группе 2 (n=28) пункционно-дилятационным методом, в контрольной группе 2 (n=49) — «классическим» оперативным способом. Результаты. Показано влияние сроков и способов проведения вмешательства на бактериологический профиль пациента, длительность перехода на самостоятельное дыхание, состояние трахеобронхиального дерева. Отмечены преимущества и недостатки пункционно-дилятационного способа трахеостомии с гемодинамических, газотранспортных позиций, возможных осложнений и отдаленных результатов. Выводы. Ранняя трахеостомия способствовала снижению числа инфекционных осложнений со стороны трахеоброн-хиального дерева, ранней деканюляции с переходом на самостоятельное дыхания. Пункционно-дилятационный метод трахеостомии характеризуется минимальным гипоксическим периодом при установке канюли, обеспечивает быстрое заживление при отсутствии гнойных осложнений. При массивной антикоагулянтной терапии методом выбора остается «классический» оперативный способ проведения трахеостомии. Следует продолжить накопление отдаленных результатов. Ключевые слова: трахеостомия, полиорганная недостаточность, кардиохирургия.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ. ЛЕКЦИИ.

74 638
Аннотация
Обзор посвящён описанию роли изменения морфофункциональных свойств эритроцитов в патогенезе тяжёлой соче-танной травмы, сепсиса, острого респираторного дистресс-синдрома. Авторами приведены данные, касающихся неспецифических механизмов обеспечения и поддержания транспорта кислорода на уровне микрососудов. Кроме того, в обзоре обобщены результаты исследований последних лет, посвящённых вкладу микрореологических нарушений в формирование органной дисфункции при сепсисе и других критических состояниях. Рассматриваются также вопросы возможностей коррекции микрореологических нарушений. Ключевые слова: критические состояния, деформируемость эритроцитов, агрегация эритроцитов, перфторан, инфузионная терапия.
79 821
Аннотация
Представлен обзор современного состояния проблемы вентилятор-ассоциированной пневмонии в отделениях реанимации на основании анализа данных современной отечественной и зарубежной литературы, собственного многолетнего опыта работы. Подробно изложены вопросы этиологии, эпидемиологии, патогенеза вентилятор-ассоциированной пневмонии, возможности и ограничения способов ее профилактики и методов диагностики, успехи и трудности лечения этой патологии.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1813-9779 (Print)
ISSN 2411-7110 (Online)