Preview

Общая реаниматология

Расширенный поиск
Том IV № 6 2008 г.
https://doi.org/10.15360/1813-9779-2008-6

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

5 326
Аннотация
Цель исследования . Оптимизировать диагностику системной воспалительной реакции (СВР) после операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК) путем изучения реакции плазматической мембраны лимфоцитов периферической крови на оперативное вмешательство. Материал и методы. Обследовали 83 больных ишемической болезнью сердца (ИБС), которым выполняли АКШ. Исследование состояния плазматической мембраны лимфоцитов осуществляли перед операцией и на 1, 2, 3, 7-е сутки послеоперационного периода. Лимфоциты выделяли на градиенте плотности фиколл-верографина р=1.077 (Pharmacia Chemical, Uppsala, Sweden). Выделенные клетки изучали методом фазово-контрастной микроскопии (увеличение 1X900). Результаты исследований. Обнаружили, что у больных ИБС в периоперационный период регистрируют изменения состояния плазматической мембраны лимфоцитов периферической крови (блеббинг), генез которых определяется нарушением мембран-цитоскелетных взаимодействий. Усиление изменений плазматической мембраны происходило в течение всего послеоперационного периода, при этом максимум изменений регистрировали на 1-е сутки, что соответствовало пику увеличения концентрации интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей-а. Заключение. Динамические изменения клеточных мембран, проявляющиеся блеббингом лимфоцитов периферической крови, отражают развитие СВР при АКШ в условиях ИК. Блеббинг плазматической мембраны лимфоцитов у больных ИБС имеет различную выраженность: от начальной до терминальной. Определение блеббинга лимфоцитов периферической крови позволяет не только регистрировать СВР, но и оценивать ее динамику. Ключевые слова: блеббинг лимфоцитов, системная воспалительная реакция, аортокоронарное шунтирование, искусственное кровообращение.
9 350
Аннотация
Цель — анализ полиморфизма ДНК у больных пневмонией, находившихся на стационарном лечении. Материал и методы: первую группу (I) составили 99 человек с острой внебольничной пневмонией (ВП), вторую группу (II) — 95 человек (тяжелая сочетанная травма, включая ранения — 63, общий перитонит — 32). Среди больных II группы были выделены две подгруппы: ПА — 57 человек с нозокомиальной пневмонией (НП) и 38 человек (ИВ) — без НП. Группу сравнения (К) составили 160 относительно здоровых людей. ПЦР-генотипирование проводили для полиморфных генов, контролирующих детоксикацию ксенобиотиков (GSTM1, GSTT1, GSTP1, CYP1A1) и MTHFR-гена, ответственного за синтез и метилирование ДНК. Результаты. Показана предрасположенность к заболеванию острой ВП для носителей минорного аллеля (4889G) в локусе CYP1A1 : 12,7% против 5,4% в контроле (p=0,034; OR=2,6); развитие осложнений у больных I группы (токсический миокардит, плеврит, эмпиема плевры, токсическая нефропатия) наиболее вероятно для комбинации генотипов GSTT1 + GSTM1 0/0 (OR=3,2; p=0,010 относительно группы контроля). Выявлено, что при тяжелой травме, перитоните (ИВ) статистически достоверно в 61,1% случаев не развивается НП при генотипе GSTM1 + GSTT1 + против 38,8% в контроле (p=0,022) или против 37,5% во НА подгруппе (p=0,045; OR=2,6). Ключевые слова: внебольничная пневмония, нозокомиальная пневмония, полиморфизм генов.

ТРАВМА. КРОВОПОТЕРЯ

16 289
Аннотация
Цель исследования . Выявить взаимосвязь нарушений транспорта кислорода и секторального распределения жидкости при тяжелой сочетанной травме. Материал и методы. В наблюдении участвовали 29 пациентов с тяжелой соче-танной травмой. Тяжесть состояния оценивали с использованием шкалы тяжести травматического шока (НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, Санкт-Петербург). Оценивали различия между группами больных с различной степенью тяжести травматического шока, а также между выжившими и умершими пострадавшими. Пострадавших обследовали по общепринятым стандартам клинико-лабораторных исследований, всем больным проводили неинвазив-ный мониторинг гемодинамики и распределения жидкости по водным секторам организма методами интегральной те-траполярной реовазографии и двухчастотной биоимпедансометрии («Диамант-М», Санкт-Петербург). Результаты. Установлена диагностическая и прогностическая значимость определения величины сердечного индекса методом те-траполярной реовазографии по М. И. Тищенко у больных с ТСТ. Сердечный индекс менее 3,2 л/мин^м2 в первые сутки при поступлении в ОРИТ является предиктором летальности. Указанному значению сердечного индекса соответствует наличие у пациента выраженной кислородной задолженности с соответствующим значением коэффициента экстракции кислорода выше 42%. При снижении СИ развивается ассоциированная дисгидрия: гиперосмолярная гипергидратация внутрисосудистого сектора и интерстиция с тенденцией к обезвоживанию внутриклеточного сектора. На основании определения низкого сердечного индекса (менее 3,2 л/мин^м2 в первые сутки при поступлении в ОРИТ) следует выбирать тактику интенсивной терапии, направленную на профилактику и коррекцию развития указанных нарушений гомеостаза. Ключевые слова: тяжелая травма, сердечный индекс, транспорт кислорода, водно-электролитные нарушения.
21 691
Аннотация
Цель исследования . Оценка эффективности и безопасности транексамовой кислоты при протезировании коленного сустава. Материал и методы. В проспективное открытое исследование эффективности транексамовой кислоты, как средства уменьшения кровопотери при протезировании коленного сустава, включены 41 пациент, рандомизированно распределенные в две группы. Пациентам первой группы непосредственно перед снятием турникета внутривенно вводили транексамовую кислоту (Транексам, ЗАО «Мир-Фарм») в дозе 15 мг/кг, что привело в ближайшем послеоперационном периоде к достоверному (р=0,003) снижению объема дренажных потерь [с 556 (200; 800) мл до 234 (100; 300) мл] и расчетной (по изменению концентрации гемоглобина на 3—4-е сутки после операции) величины общей кровопотери (с 1821 (1348; 2156) мл до 1260 мл (924; 1580); р=0,001). Осложнений, связанных с применением транексамовой кислоты не было. Заключение. Транексамовая кислота является эффективным средством уменьшения кровопотери при протезировании коленного сустава. Ключевые слова: протезирование коленного сустава, кровопотеря, транексамовая кислота.
27 311
Аннотация
Цель исследования . Выявить основные закономерности и механизмы морфологического преобразования артерий малого круга кровообращения крыс в отдаленном постгеморрагическом периоде и сопоставить их с возрастными особенностями сосудов. Материал и методы. Эксперимент по созданию дозированной геморрагической гипотен-зии с поддержанием артериального давления (АД) на уровне 40 мм рт. ст. проведен на белых крысах-самцах линии Wistar молодого возраста (5—6 месяцев). В течение всего периода гипотензии и через 60 суток после крово-потери проводили исследование крови для определения содержания веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) с помощью спектрофотометрии и состояния про- и антиоксидантной систем методом хемилюми-несценции. Морфологическому исследованию подвергались артерии малого круга кровообращения молодых животных, крыс в отдаленном постгеморрагическом периоде и старческого возраста (24—25 месяцев). Результаты. 60-минутная геморрагическая гипотензия приводит к развитию эндотоксемии и дисбалансу про- и антиоксидантной систем организма, признаки которых отмечаются и в отдаленные сроки после нее (спустя 2 мес.). При этом в постгеморрагическом периоде наблюдаются значительные морфологические изменения артерий малого круга кровообращения, сопоставимые с возрастными преобразованиями их у крыс старческого возраста. Это проявляется, прежде всего, в реорганизации соединительнотканного компонента стенки сосудов: увеличении содержания отдельных коллагеновых волокон, изменении их структуры, деструкции и деформации эластических мембран ме-дии. При этом отмечается изменение морфометрических параметров сосудов на всех исследованных уровнях, в то время как уменьшение пропускной способности характерно для внутриорганных артерий. Заключение. Увеличение активности свободнорадикального окисления и эндотоксемия, можно полагать, являются одной из причин морфологического преобразования артерий малого круга кровообращения в отдаленном постгеморрагическом периоде, аналогично возрастным изменениям сосудов. Ключевые слова: геморрагическая гипотензия, артерии малого круга кровообращения, свободнорадикальное окисление, эндотоксемия, ремоделирование, отдаленный постгеморрагический период, возрастные изменения сосудов.

ОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

34 305
Аннотация
Цель исследования . Установить, как в постреанимационном периоде реализуются протективные свойства белков семейства HSP70 в зависимости от индивидуально-типологических особенностей организма. Материал и методы. Проведено сравнительное морфометрическое и иммуногистохимическое исследование состояния нейрональных популяций клеток Пуркинье мозжечка, секторов СА1 и СА4 гиппокампа, V слоя сенсомоторной коры головного мозга у крыс, перенесших 12-минутную клиническую смерть и различающихся по результатам выработки условного рефлекса активного избегания (УРАИ). Иммунореактивность к белкам теплового шока определяли непрямым пероксидазно-антипероксидазным методом с использованием поликлональных антител к HSP70. Плотность и состав нейрональных популяций определяли с помощью морфометрического анализа. Результаты. Установлено, что контрольные животные с разной способностью к выработке УРАИ характеризуются отличиями по составу нейрональных популяций сектора СА4 гиппокампа и клеток Пуркинье мозжечка. Выраженные постреанимационные повреждения нейронов обнаружены только у обучившихся крыс. Выявлено, что в контроле иммунореактивность к HSP70 в популяциях пирамидных клеток секторов СА1 и СА4 гиппокам-па больше у обучившихся крыс по сравнению с необучившимися. В постреанимационном периоде происходит увеличение иммунореактивности к HSP70 нейрональных популяций секторов СА1 и СА4 гиппокампа, но только у необучившихся животных. Заключение. В целом результаты настоящей работы свидетельствуют о том, что иммунореактивность нейрональ-ных популяций к HSP70 взаимосвязана с индивидуально-типологическими свойствами организма. Отличия в иммунореак-тивности нейрональных популяций к HSP70 между животными с различной способностью к обучению имеются в норме и проявляются в постреанимационном периоде. Особенности реализации нейропротективных свойств HSP70 в зависимости от индивидуально-типологических свойств организма являются одним из важных факторов формирования неодинаковой устойчивости мозга к постреанимационным повреждениям. Ключевые слова: остановка сердца, индивидуально-типологические особенности, HSP70, иммуногистохимия, нейрональные популяции.

ПРОБЛЕМЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

40 295
Аннотация
Цель исследования . Сравнительная оценка анальгетической активности и степени влияния на систему гемостаза двух наиболее часто используемых для послеоперационного обезболивания НПВП — кеторолака и кетопрофена у больных, оперированных по поводу диффузно-узлового нетоксического зоба. Материал и методы. На этапах хирургического лечения у 90 больных, разделенных на три группы в зависимости от метода послеоперационного обезболивания (кеторол, кетонал, промедол), исследовали выраженность болевого синдрома по ВАШ и показатели системы гемостаза. Результаты. Установлено, что послеоперационное обезболивание больных с нетоксическим зобом кето-ролом и кетоналом по своему качеству не уступает промедолу и не сопровождается возникновением клинически значимых осложнений, присущих НПВП. Кеторол обеспечивает более быстрое, продолжительное и эффективное послеоперационное обезболивание, чем кетонал. Кеторол в меньшей степени чем кетонал влияет на систему гемостаза. Заключение. Анальгезию кеторолом можно считать методом выбора послеоперационного обезболивания у больных нетоксическим зобом. Ключевые слова: кеторол, кетонал, гемостаз, обезболивание.
44 298
Аннотация
Цель исследования . Разработать схему расчета дозы МА для проведения СМА при оперативном родоразрешении с учетом индивидуальных физических характеристик пациентки. Материал и методы. В исследовании анализировали течение СМА у 35 женщин с повышенной массой тела. Женщины с учетом индекса массы тела (ИМТ) были разделены на 3 группы. В каждой из групп были выделены подгруппы с отсутствием развития артериальной гипотонии (ПН) и подгруппы с развитием артериальной гипотонии (НГ) до извлечения плода. В каждом отдельном случае проведения СМА проводили сравнение применяемой дозы местного анестетика (МА) с дозой МА, рассчитанной по росту и разницей между ИМТ пациентки и ИМТ, принятого за норму, равного 25 кг/м2. Результаты. При исследовании доз МА, применяемых для проведения СМА, определено, что во всех случаях дозы МА были ниже доз, рассчитанных по росту пациентки. В подгруппах с отсутствием развития АГ процентное снижение дозы МА было достоверно выше, чем в подгруппах с развитием АГ во всех 3-х группах и увеличивалось по мере нарастания ИМТ с 13,6±1,6% в ПН 1-й группе, до 34,7±1,2% в ПН 3-й. Путем сравнения процентного снижения дозы МА и избытка ИМТ установлен коэффициент коррекции дозы МА, рассчитанной по росту и выведена формула расчета дозы МА с учетом физических характеристик пациентки. Заключение. Формула расчета дозы МА, учитывающая индивидуальные физические характеристики пациентки, способствует более точному определению дозы МА для оптимизации течения анестезии по гемодинамическому профилю. Ключевые слова: спинномозговая анестезия, ожирение, кесарево сечение.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

48 951
Аннотация
Цель исследования . Проанализировать безопасность и клиническую эффективность ранней активизации больных, оперированных по поводу ишемической болезни сердца в условиях искусственного кровообращения. Материал и методы. Проанализировали данные историй болезни 673 больных в возрасте 29—76 лет, оперированных в 1995, 2004 и 2006 г. В исследование не включали пациентов с тяжелыми интраоперационными осложнениями (острый инфакт миокарда, необходимость использовать вспомогательное кровообращение, хирургическое кровотечение). Раннюю активизацию в отсутствие противопоказаний осуществляли на операционном столе. Отдельные разделы исследования выполняли в сопоставимых группах больных. Результаты. При внедрении ранней активизации дозировки фентани-ла снизились в 2,5—3 раза, по сравнению с данными 1995 г., прекратилось назначение кетамина и диазепама. Вместо последних начали использовать современные ингаляционные препараты, был внедрен мидазолам и возросла частота применения пропофола. Ускорение темпа активизации потребовало использования флумазенила, налоксона и прозе-рина. Целенаправленное изучение центральной гемодинамики при ориентации на раннюю активизацию показало, что снижение дозировок фентанила не оказывает какого-либо отрицательного влияния на насосную функцию сердца и кислородный баланс миокарда. При экстубации трахеи на операционном столе отмечали закономерную стабилизацию центральной гемодинамики. Установили, что частота послеоперационных инфарктов миокарда не зависела от темпа активизации. Частота сердечно-сосудистых осложнений в группе продленной ИВЛ составила 38,8±5,9%, а в группе ранней активизации — 22,9±5,0% (р<0,05); частота легочных осложнений, соответственно, 16,4±4,5 и 5,7±2,8% (р<0,05). Ранняя активизация в 2 раза сократила (р<0,05) пребывание пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии и на 5 суток укоротила (р<0,05) послеоперационную госпитализацию в хирургических отделениях. В результате внедрения ранней активизации длительность послеоперационной ИВЛ у неактивизированных в операционной больных сократилась с 16±1 ч (1995) до 7±1,2 ч (2006). Заключение. Результаты целенаправленных исследований и анализ массива клинической информации дают основания считать, что ранняя активизация после рева-скуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения является безопасным и клинически эффективным методическим подходом к анестезиолого-реанимационному обеспечению кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца. Ключевые слова: ранняя активизация, реваскуляризация миокарда, операции с искусственным кровообращением, экстубация трахеи в операционной.
54 322
Аннотация
Во времена наполеоновских войн, при обороне Парижа была осуществлена первая в истории эвакуация раненых на воздушном шаре. В настоящее время, в США санитарные вертолеты применяют в 20% при эвакуации пострадавших с места происшествия, и в 80% при проведении межгоспитальной транспортировки. В России так же отмечается неоднозначный подход в применении санитарной авиации — от широкого использования воздушной транспортировки в труднодоступных регионах страны, до почти полного отказа от нее в регионах с хорошо развитой системой транспортных коммуникаций. Транспортировка больных в тяжелом состоянии на большие расстояния с использованием самолетов чартерных или коммерческих рейсов является реальностью нашего времени. Целесообразно создание в каждом регионе на базе крупных медицинских центров постоянно действующих специализированных бригад высококвалифицированных специалистов с хорошим знанием «высотной» патофизиологии и обязательной сертификацией, как самого медицинского персонала, так и используемого ими оборудования.
57 399
Аннотация
Цель исследования . Оценить динамику показателей церебральной оксигенации и метаболизма при коррекции внутричерепной гипертензии различными гиперосмолярными растворами. Материал и методы. Провели анализ 39 эпизодов коррекции повышенного внутричерепного давления при помощи 15% раствора Маннитола и раствора «ГиперХАЕС» у 9 больных с внутричерепными кровоизлияниями. Исследовали динамику внутричерепного давления, показателей системной гемодинамики, церебральной оксигенации и метаболизма. Результаты. Выявили существенную разницу во влиянии исследованных растворов на внутричерепное давление, церебральное перфузионное давление и метаболизм головного мозга. Отметили, что введение 15% раствора Маннитола не приводило к каким-либо изменениям метаболизма мозга. Инфузия раствора «ГиперХАЕС» сопровождалась значимым ростом концентрации глюкозы и пирувата в интерстициальной жидкости как условно «интактного» так и «пораженного» вещества головного мозга. Заключение. Применение 15% раствора Манни-тола и раствора «ГиперХАЕС» является эффективным методом коррекции внутричерепной гипертензии, однако использование «ГиперХАЕСа» приводит к более продолжительному снижению внутричерепного давления и увеличению церебрального перфузионного давления, а также сопровождается выраженным улучшением церебрального метаболизма. Поражение головного мозга вследствие внутричерепного кровоизлияния может сопровождаться развитием митохондриальной дисфункции. Ключевые слова. Внутричерепная гипертензия, внутричерепное давление, гиперосмолярные растворы, тканевой микродиализ.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ. ЛЕКЦИИ.

65 586
Аннотация
Заболевания щитовидной железы являются наиболее распространенными в эндокринологии. Тиреотоксикоз вызывает нарушение функции практически всех органов и систем, при этом наиболее значимым изменениям подвергается система кровообращения. Патология сердечно-сосудистой системы оказывает влияние не только на качество жизни пациента, но и значительно повышает риск выполнения операции — единственного радикального метода лечения. По этой причине большинство авторов рассматривают тиреотоксикоз как противопоказание к плановому оперативному вмешательству. Вместе с тем известно, что медикаментозная компенсация тиреотоксикоза может быть достигнута далеко не у всех пациентов. В этом случае результаты лечения, безопасность больного во время оперативного вмешательства, в большей степени зависят от вида и качества анестезиологической защиты. В последние годы возможности анестезиологического обеспечения операций на щитовидной железе существенно расширились. В статье рассмотрены вопросы подготовки больных с тиреотоксикозом к оперативному вмешательству, а так же ведение этих пациентов в периоперационном периоде. Ключевые слова: щитовидная железа, токсический зоб, тиреотоксикоз, пре-медикация, анестезиологическое пособие, севофлуран, ксенон.
69 310
Аннотация
Представлен обзор данных о новых и комбинированных методах поддерживающей/заместительной терапии, используемых для лечения полиорганной недостаточности/дисфункции, в том числе и септического происхождения. Основой применения этой группы методов лечения является новая идеология использования известных ранее и вновь разработанных методов эфферентной терапии, которая позволяет существенно улучшить результаты лечения у наиболее тяжелого контингента больных в отделениях интенсивной терапии.
76 445
Аннотация
Анализ литературных данных позволил обозначить круг нерешенных вопросов теории и практики ушиба сердца, к числу которых относятся: отсутствие четких данных о распространенности данной патологии в связи с использованием разных диагностических стандартов; отсутствие достаточно специфичных методов прижизненной диагностики ушиба сердца; отсутствие точных диагностических критериев и вклада повреждения сердца в шкалу тяжести травмы; отсутствие ясности в понимании природы миокардиальной дисфункции, составляющей основу сердечных осложнений ушиба сердца; трудности диагностики самого ушиба сердца как предиктора развития осложнений и их прогнозирование; отсутствие патогенетически обоснованных подходов к лечению непосредственно поврежденного сердца. Ключевые слова: ушиб сердца, эпидемиология, клиника, диагностика, осложнения, лечение, обзор литературы.

ВОПРОСЫ ПОСЛЕВУЗОВСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

84 235
Аннотация
В статье описана система подготовки анестезиологов-реаниматологов в Норвегии. В основе статьи — собственные наблюдения авторов и обзор современных литературных источников. Подготовка анестезиологов-реаниматологов в Норвегии — длительный, жестко контролируемый и хорошо спланированный процесс, включающий в себя университетский этап (6 лет), интернатуру (1,5 года), ординатуру (5 лет), авторизацию и лицензирование (до 9 лет). Полагаем, что система подготовки российских анестезиологов-реаниматологов должна быть несомненно пересмотрена с учетом европейского опыта. Ключевые слова: профессиональная подготовка анестезиологов-реаниматологов, последипломное образование врачей.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1813-9779 (Print)
ISSN 2411-7110 (Online)