Preview

Общая реаниматология

Расширенный поиск
Том 11, № 4 (2015)
Скачать выпуск PDF | PDF (English)
https://doi.org/10.15360/1813-9779-2015-4

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

6-13 527
Аннотация

Цель исследования. Выявление морфологических изменений в легких при острых отравлениях клозапином, этанолом и комбинированных отравлениях этанолом и клозапином через 3 и 24 часа после отравления.

Материалы и методы. Опыты поставлены на беспородных крысах-самцах массой 270—300 гр. Клозапин вводили в дозе 250 миллиграмм на килограмм массы животного под наркозом (хлоролаза). Через 3 и 24 часа животные выведены из эксперимента декапитацией. Исследованы гистологические срезы легких 6 крыс, получивших клозапин перорально в дозе 250 мг/кг, 6 крыс, получивших этанол перорально в дозе 8,6 мл/кг, 6 крыс, получивших этанол и клозапин перорально в вышеуказанных дозах через 3 часа после отравления. Также исследованы гистологические срезы легких крыс (18), получавших аналогичные препараты в вышеуказанных дозах и выведенных из опыта через 24 часа после введения препаратов. Сравнение проводили с гистологическими срезами легких крыс (6), не получавших вышеуказанных веществ. Статистическую обработку проводили непараметрическими методами (критерий χ2 ). Оценивали следующие морфологические признаки: расстройства кровообращения (полнокровие, кровоизлияния), интерстициальный и альвеолярный отек, повреждение бронхиального и альвеолярного эпителия, эндотелия, клеточную реакцию. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования. В контрольной группе животных при гистологическом исследовании какиелибо расстройства кровообращения, повреждения бронхиального и альвеолярного эпителия, эндотелия не обнаруживаются. У животных, получавших клозапин через 3 часа после введения препарата наблюдали резкие расстройства кровообращения в легких (полнокровие в системе легочной артерии, очаговое полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок, вен), которые усиливались через сутки после введения препарата. В случае смерти че рез 3 часа после введения алкоголя обнаружен выраженный периваскулярный отек, полнокровие и кровоизлияния; в части альвеол содержалась отечная жидкость. Через 24 часа после введения алкоголя наблюдали умеренное венозное полнокровие. Секреторная активность слизистой оболочки бронхов снижалась. Через 3 часа после сочетанного введения клозапина и алкоголя отмечали резкие расстройства кровообращения в легких (выраженное полнокровие, многочисленные кровоизлияния, альвеолярный отек), повреждение (слущивание) бронхиального эпителия, отсутствие окрашивания ядер эндотелиальных клеток. Вокруг вен и артериовенозных анастомозов наблюдали скопление лимфоцитов. Периваскулярный отек отсутствовал. Через 24 часа после сочетанного введения клозапина и алкоголя повреждения усиливались.

Заключение. Изменения, выявленные при гистологическом исследовании легких у животных, получавших клозапин и комбинацию этанола и клозапина, в совокупности с результатами судебно-химического анализа могут быть использованы для диагностики соответствующих отравлений и для установления их давности.

КРОВОПОТЕРЯ

14-22 909
Аннотация

Цель исследования. Изучение с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) влияния перфторана на динамику пара метров микрогемоциркуляции в пиальных сосудах крысы при острой кровопотере и после аутогемотрансфузии.

Материалы и методы. Эксперименты проведены на 31 беспородных крысах-самцах массой 300—400 г под наркозом (нембутал 45 мг/кг вну трибрюшинно). С целью измерения АД, забора, реинфузии крови и введения инфузионных растворов катетеризировали хвостовую артерию. Кровоток в пиальных сосудах левой теменной области (координаты центра: 3 мм каудально от линии Брегма, 2 мм левее от сагиттального шва) регистрировали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) (аппарат ЛАКК02, НПП «ЛАЗМА», Россия). Использовали модель острой, фиксированной по объему кровопотери. Целевой объем кровопотери был 30% от ОЦК. На 10-й минуте после забора крови животным вводили раствор NaCl 0,9% (ФР, n=15) или перфторан (ПФ, n=16) в дозе 3 мл/кг массы тела. На 60-й минуте после забора крови проводилась аутогемотрансфузия, после чего следовал реперфузионный период (60 мин). При анализе ЛДФ-граммы определяли следующие параметры: показатель микроциркуляции; максимальные амплитуды колебаний кровотока в эндотелиальном, нейрогенном и миогенном диапазонах частот методом вейвлет-анализа. Статистическую обработку данных проводили в программе Statistica 7.0.

Результаты. Гиповолемия приводила к снижению АД более чем на 50%, при этом кровоток в пиальных сосудах уменьшался менее чем на 20% от исходного уровня (p<0,05). В этот же период наблюдалось увеличение амплитуды флаксмоций, в основном, в нейрогенном (Ан) частотном диапазоне. Различия в параметрах микроциркуляции между группами ФР или ПФ заключались в сохранении на протяжении всего периода гиповолемии более высокой Ан в группе ФР, при этом группы не различались по уровню ПМ, рСО2 и лактата в артериальной крови. После реинфузии крови и увеличения АД исследуемые параметры микроциркуляции не различались между группами и по сравнению с исходом, что указывало на компенсаторный характер изменения амплитуды флаксмоций в ответ на развитие кровопотери.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что ПФ, по сравнению с ФР, приводит к снижению напряжения компенсаторных механизмов в регуляции мозгового кровотока в условиях риска развития гипоксии во время гиповолемии.

ПНЕВМОНИЯ

23-32 495
Аннотация

Цель исследования — оценить особенности центральной гемодинамики (ЦГД), индекс внесосудистой воды и оксигенирующую функцию легких у больных с различным исходом лечения тяжелой внебольничной пневмонии (ВП).

Материалы и методы. В ретроспективное исследование включили 57 больных ВП. В зависимости от исхода ВП выделили 2 группы: 1-я (n=44) — больные (33 мужчины и 11 женщин), заболевание которых закончилось выздоровлением; 2-я (n=13) — больные (8 мужчин и 5 женщин), ВП у которых привела к летальному исходу. Выделенные группы не различались (p>0,05) по возрасту (48,1±2,3 и 55,3±4,1 лет), тяжести общего состояния по шкалам APACHE II (21,5±0,8 и 25,2±2,1 баллов) и SOFA (8,7±0,2 и 9,7±1,0 баллов). ВП была тяжелее (p<0,05) во 2-й группе: 3,5±0,1 и 4,4±0,27 балла по CURB65. Все больные получали идентичную антибиотикотерапию. У всех больных осуществляли транспульмональную термодилюцию по стандартной методике. Регистрацию показателей осуществляли по суткам. Данные обрабатывали статистически. Выполнили корреляционный анализ с расчетом коэффициентов корреляции (r). Достоверность отличий оценивали по t-критерию Стьюдента или по критерию Манна-Уитни.

Результаты. В 1-е сутки наблюдения для больных обеих групп были характерны тенденция к артериальной гипотензии, тахикардия, сниженные или близкие к нормальным значения центрального венозного давления (ЦВД). У больных 1-й группы были выше (p<0,05) сердечный индекс (2,9±0,2 и 2,1±0,1 л/мин/м2 ) и глобальная фракция изгнания сердца (ГФИС) (22,5±1 и 15,8±1,7%), а ЦВД (4,1±0,2 и 5,6±0,4 мм рт. ст.) — ниже (р<0,05). С 3-х суток у больных 2-й группы были более высокими (p<0,05), чем в 1-й, значения ЦВД, а СИ, ГФИС и некоторые другие показатели насосной функции сердца — сниженными. Индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) в обеих группах был практически одинаково повышен при по ступлении. В дальнейшем у больных 1й группы показатель снижался и к 67м суткам лечения приближался к нормальным значениям. У больных 2й группы ИВСВЛ оставался высоким и практически не снижался. Установили, что ИВСВЛ обратно коррелировал с ГФИС в 1—2-е (r=0,35 — 0,58 при p<0,01) и 6—7-е сутки лечения (r=0,67 — 0,43 при p<0,0001).

Заключение. У больных с неблагоприятным течением тяжелой ВП, начиная с первых суток лечения, диагностируются признаки ОРДС и нарушения ЦГД, которые можно трактовать, как прогрессирующую правожелудочковую дисфункцию. Определяющая роль ОРДС в патогенезе нарушений ЦГД подтверждается стойкой обратной корреляционной связью между ИВСВЛ и интегральным показателем систолической функции сердца ГФИС.

33-40 458
Аннотация

Цель. Анализ эффективности назначенной антибактериальной терапии у больных вирусно-бактериальной пневмонией с разной степенью тяжести в эпидемический и постпандемический период (октябрь 2009 — февраль 2011 года).

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 85 историй болезни пациентов с средним возрастом 35,92±13,3 года, из которых — 31 наблюдался и проходил лечение в условиях ОРИТ. Деление пациентов на группы произведено по критерию PaO2/FiO2: PaO2/FiO2 >300: 54 пациента; PaO2/FiO2 <300: 26 пациентов; PaO2/FiO2 < 200: 5 пациентов.

Результаты. Методом регрессионного анализа доказана важность использования антибактериальной терапии у поступивших пациентов, отягощенных факторами риска с уровнем PaO2/FiO2>300. Исходя из результатов динамического бактериологического исследования, у всех пациентов с PaO2/FiO2< 200 c летальным исходом в условиях ОРИТ выявлен факт внутригоспитальной реинфекции полирезистентной микрофлорой с невозможностью осуществления целенаправленной антибактериальной терапии.

Заключение. Раннее использование антибактериальной терапии у пациентов с PaO2/FiO2 >300, отягощенных факторами риска улучшает прогноз заболевания. У всех пациентов с PaO2/FiO2< 300 при неэффективности антибактериальной пневмонии следует проводить динамический анализ бронхо-альвеолярного лаважного содержимого с переходом на целенаправленную антибактериальную терапию. У пациентов с PaO2/FiO2< 200 существует максимально высокий риск нозокомиального реинфицирования с трудностями подбора адекватной антибактериальной терапии. Прослеживается достоверная взаимосвязь выявления полирезистентной флоры и летальностью в условиях ОРИТ.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

41-50 449
Аннотация

Общая терапевтическая гипотермия «заработала» негативную репутацию в лечении мультитравматических пациентов, и рассматривается как один из факторов в «летальной триаде» шока, ацидоза и гипотермии. Данный факт объясняется отсутствием взаимодействия между ацидозом и гипотермией; эффекты гипотермии на коагуляцию явные и сложно обратимые в присутствии ацидоза.

Цель работы — определение влияния локального неинвазивного охлаждения головного мозга на метаболические и гемокоагуляционные показатели больных с синдромом острой ишемии мозга.

Материал и методы. Материалом исследования явились 113 пациентов с тяжелой черепномозго вой травмой, в том числе осложненной поражением стволовых структур, которым в различных модификациях про водили охлаждение головного мозга. При этом изучались значения кислотно-основного состояния и свертывающей системы артериальной и венозной крови.

Результаты. Установлено, что никаких воздействий локальной гипотер мии головного мозга на коагуляцию не происходит, в то время как исходно отрицательные значения избытка буферных оснований показывают положительные цифры (сдвиг вправо) к концу охлаждения. Приведены рекомендации по предупреждению метаболических сдвигов.

Заключение: пациентов с очень высоким риском кровотечения можно безопасно охлаждать до температуры головного мозга 32—34°C, даже в присутствии ацидоза от умеренной степени до тяжелой. Это является большим преимуществом локальной гипотермии перед общей.

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА

51-59 915
Аннотация

Цель работы. Выявление ранних изменений в системе гемостаза при терапии варфарином у кардиохирургических больных путем комплексной оценки гемостатического статуса пациентов.

Материалы и методы. Исследовано 75 пациентов, проходивших кардиохирургическое лечение. Все пациенты получали варфарин (продолжительность лечения больных — 5±1,5 суток). Для оценки гемостатического статуса больных использовали лабораторные методы, включающие определение рутинных показателей коагулограммы, тромбодинамики (время задержки Tlag и скорости роста сгустка (Vs), исследования концентрации II, VII, IX, X факторов).

Результаты. Установлено, что у 28%больных показатель МНО находился в области свыше 3.0. Установлена корреляция Tlag с  MНО (R2=0,66). Оба показателя имеют сравнительно высокую корреляцию с концентрацией FII и FX (R2=0,50 и 0,40 для Tlag, R2=0,53 и 0,48 для МНО) и не коррелируют с концентрацией FIX (R2=0,20 для Tlag и 0,34 для МНО). Однако наблюдается расхождение в случае концентрации FVII: корреляция для Tlag отсутствует (R2=0,20), тогда как для МНО она достаточно высока (R2=0,42). Параметр Vs не коррелирует с МНО (R2=0,24) и концентрацией факторов свертывания (R2<0,1). Обнаружена высокая корреляция между концентрациями факторов FII и FX (R2=0,87), корреляция между концентрациями всех других пар факторов свертывания существенно ниже (R20,45). Отсутствие корреляции такого показателя тромбодинамики как скорость роста сгустка от концентрации факторов указывает на то, что варфарин действует преимущественно на фазу активации свертывания, но не на фазу распространения сгустка.

Заключение. Слабая корреляция факторов свертывания между собой (за исключением пары фактор II — фактор X) указывает на индивидуальный ответ больных на лечение варфарином и необходимость мониторинга состояния гемостаза не по отдельным белкам, а глобальными тестами. Параметр Tlag в тромбодинамике отражает эффект варфарина пропорционально МНО. Варфарин практически не влияет на скорость роста сгустка Vs, поэтому данный параметр можно использовать для оценки прокоагулянтного состояния пациента, не компенсируемого приемом варфарина.

НОВЫЙ СОРБЕНТ

60-71 546
Аннотация

Цель — разработать технологию получения формованного сорбента ВНИИТУ-1, исследовать его физикохимические и медико-биологические свойства и оценить эффективности использования для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений в акушерстве.

Материалы и методы. Создан формованный сорбент ВНИИТУ-1 из углеродного пористого материала, полученного на основе нанодисперсного углерода путем смешения со связующим веществом, экструзией смеси, сушкой экструдата в инертной среде, термообработкой и активацией водяным паром, с последующей отмывкой в дистиллированной воде и сушкой (ТУ 9398043710698342013). Формованный сорбент ВНИИТУ-1 апирогенен, не токсичен (заключение по результатам токсикологических испытаний № 1998.013.Р от 14.08.2013 г., заключение об оценки результатов технических испытаний № 12.404 ОРТИ/2013 от 26.08.2013 г.), предназначен для однократного применения, стерилен, помещен в капроновый сетчатом контейнере с нитью для последующего удаления и используется для лечения и профилактики гнойно-септических осложнений у родильниц инфекционного риска — острого неспецифического послеродового эндометрита. Обследовано и пролечено 52 родильницы высокого инфекционного риска, которые были разделены на 2 группы: основная (n=37) и группа сравнения (n=15). Родильницам основной группы в полость матки в послеродовом периоде для профилактики инфекционных осложнений вводился гемосорбент ВНИИТУ-1 в виде пористого углеродного аппликатора одновременно с проведением традиционной антибиотикотерапии. Родильницы группы сравнения получали только традиционную антибактериальную профилактику. В аспирате из полости матки определяли содержание IL1β и IL6, его микробный профиль и характер роста микроорганизмов на питательных средах. Обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ «STATISTIKA-6.1» и стандартных математических таблиц «Microsoft Excel». Использованы методы описательной и вариационной статистики. Данные представлены как Me (LQ; HQ), сравнение двух зависимых переменных (до и после лечения) проводили с помощью критериев Вилкоксона и Манна-Уитни.

Результаты. Установлено, что формованный углеродный сорбент ВНИИТУ-1 обладает выраженными антибактериальными свойствами по отношению к S.aureus, P.aeroginosa, K.pneumonia, E.coli, S.agalactiae. Исследование смывов с поверхности сорбента после его извлечения из полости матки с помощью просвечивающего электронного микроскопа выявило клетки слущенного эпителия, лейкоциты, макрофаги и микроорганизмы, что обусловливает способность сорбента элиминировать не только растворимые токсины, но и микроорганизмы, а также разрушающиеся клеточные элементы.

Заключение. Предложенный способ профилактики послеродового эндометрита у родильниц с инфекционным риском с помощью внутриматочного введения пористого углеродного аппликатора ВНИИТУ-1 является более эффективным по сравнению с традиционным подходом и позволяет улучшить результаты лечения за счет полной элиминации патогенных возбудителей из полоcти матки и снижения уровня местных провоспалительных цитокинов.

ХРОНИКА

 
72 133
Аннотация

15 июня 2015 года на 88-м году ушла из жизни врач, ученый, педагог, одна из основоположников современной анестезиологии и реаниматологии, профессор Зарзар А. С.



ISSN 1813-9779 (Print)
ISSN 2411-7110 (Online)