Цель работы: сравнить безопасность и эффективность дексмедетомидина и галоперидола у пациентов с делирием и острой дыхательной недостаточностью при применении неинвазивной масочной вентиляции легких.

Материалы и методы. Провели ретроспективный анализ данных 61 пациента (57 мужчин, 4 женщины) с соматогенным делирием и острой дыхательной недостаточностью при проведении неинвазивной масочной вентиляции легких (НИМВЛ) в отделении реанимации и интенсивной терапии ГКБ им. С. П. Боткина в 2017–2018 гг. В зависимости от вида препарата седации пациентов разделили на две группы: дексмедетомидина (n=31) и галоперидола (n=30). Дексмедетомидин назначали в виде продленной инфузии со скоростью 0,2–1,4 мкг/кг/ч под контролем уровня сознания; галоперидол больные получали в виде внутривенных фракционных введений до достижения достаточного уровня седации в дозе 2,5 мг 2–3 раза в день.

Результаты. Эффективность седации для достижения необходимого уровня кооперации и проведения НИМВЛ составила в группах дексмедетомидина 87,1% (27 пациентов) и галоперидола 66,6% (20 пациентов). При оценке седации у больных обеих групп по шкале RASS показатели достоверно не различались и соответствовали в среднем 1,7±0,3 (открывает глаза на оклик). В группе галоперидола у 10 из 30 (33,3%) пациентов не удалось достичь достаточного уровня седации, что потребовало немедленной интубации трахеи и проведения инвазивной ИВЛ. Летальность в этой группе составила 20% (6 пациентов), тогда как в группе дексмедетомидина — 6,4% (2 пациента).

Заключение. Применение дексмедетомидина, несмотря на более выраженную лабильность гемодинамических параметров, позволяет проводить НИМВЛ при достаточной кооперации с пациентом, уменьшает частоту интубации трахеи, риск развития осложнений и летальность.

Цель — провести сравнительную оценку выраженности воспаления на основании динамики содержания цитокинов в сыворотке крови у пациентов со злокачественными новообразованиями легких во время операции и в раннем послеоперационном периоде в условиях различных видов анестезии и аналгезии.

Материал и методы. Обследовали 24 пациента в возрасте от 45 до 50 лет, разделенных на 2 группы. Все пациенты имели впервые выявленные верифицированные злокачественные новообразования без достоверных признаков метастазирования. Разделение по морфологическим признакам опухолей не проводили, т. к. это не входило в план исследования. Перед хирургическим лечением пациенты не получали лучевой, химиотерапии. В I группе (основной, n=12) применяли мультимодальную сочетанную анестезию с последующей продленной эпидуральной аналгезией в послеоперационном периоде. Во II группе (сравнения, n=12) использовали комбинированную общую анестезию с искусственной вентиляцией легких с последующей аналгезией морфином. Определили 4 исследовательские точки: перед индукцией в анестезию, через 1, 12, и 24 часа после операции.

Результаты. Через 12 часов после окончания операции содержание TNFα у пациентов основной группы было меньше на 57,1%, чем у пациентов группы сравнения; к концу первых суток оно уменьшился на 64,3%. В эти же сроки в обеих группах содержание IL-6 оказалось значительно выше верхних референсных значений. К концу первых суток содержание IL-6 у пациентов обеих групп несколько снизились, но у пациентов группы сравнения этот показатель был выше на 15%, чем у пациентов основной группы. Показатели содержания в сыворотке IL-10 были в пределах референсных значений у пациентов обеих групп, однако через 1 час после операции этот показатель в обеих группах нарастал в виде геометрической прогрессии и многократно превышал верхние референсные значения; причем у пациентов основной группы содержание IL-10 было достоверно выше: разница составляла 35,6% процента.

Заключение. Таким образом, в послеоперационном периоде у больных, перенесших резекционные операции на легких, имеются значимые изменения концентрации цитокинов, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса. У пациентов, получавших эпидуральную аналгезию, воспаление было более выраженным, о чем свидетельствует более высокое содержание провоспалительных цитокинов.

Цель работы — изучение ортостатических изменений гемодинамики у пациентов с хроническими нарушениями сознания после критических повреждений головного мозга.

Материалы и методы. Обследовали 30 пациентов (10 женщин и 20 мужчин) с хроническими нарушениями сознания после тяжелых повреждений головного мозга в возрасте 45±7 лет, 10 из которых были в вегетативном состоянии (ВС) и 20 — с синдромом малого сознания (СМС). Основными причинами повреждений мозга были черепно-мозговая травма (53% пациентов) и нарушения мозгового кровообращения (НМК) (23,3%). Остальные пациенты были с постгипоксической энцефалопатией и после хирургического удаления опухолей головного мозга. Пассивный ортостатический тест (ПОТ) 0°–60°–0° проводили с помощью стола вертикализатора с электрическим приводом (Vario Line). Гемодинамический мониторинг во время вертикализации состоял в неинвазивной регистрации артериального давления на плечевой артерии осциллометрическим способом, в регистрации показателей ударного объема (УО) и минутного объема кровообращения (МОК) методом импедансной кардиографии с помощью многофункционального монитора «Task Force Monitor 3010i» (CNSystem, Austria). Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 10.

Результаты. Ортостатическую стабильность гемодинамики выявили у 26 из 30 пациентов с хроническими нарушениями сознания после критических повреждений головного мозга. Она проявлялась стабильными показателями систолического артериального давления (САД) в наклонном ортостатическом и горизонтальном положении (120,7±2,2 и 121,1±3,6 мм рт. ст. соответственно, р>0,05). У 3 пациентов наблюдали ортостатическую гипотензию и у одного — синдром постуральной тахикардии (СПОТ). Провели сравнительный анализ выявленных ортостатических изменений гемодинамики обследованных пациентов с литературными данными, описывающими ортостатические изменения гемодинамики с применением ПОТ, у пациентов с тяжелыми повреждениями головного мозга, обследованных до и после развития смерти мозга.

Заключение. Ортостатическая стабильность кровообращения может кратковременно поддерживаться у пациентов с последствиями критических диффузных повреждений головного мозга, сопровождающихся хроническими нарушениями сознания. Критические повреждения головного мозга, приводящие к состоянию смерти мозга, сопровождаются значительным снижением всех гемодинамических показателей и выраженной ортостатической гипотензией с возвращением артериального давления к исходным значениям при возврате пациента в горизонтальное положение.

Профессиональная деятельность анестезиологов-реаниматологов стабильно занимает высокие места в рейтингах самых «рисковых» областей медицины. Из 89 уголовных дел, возбужденных следственными органами на территории Московской области в 2016–2018 годах по признакам «ятрогенных» преступлений, в 6 случаях предметом расследования стало анестезиологическое пособие или интенсивная терапия в реанимационном отделении. В 4 из этих 6 случаев при проведении судебно-медицинской экспертизы была выявлена ятрогенная патология. Анестезиолог-реаниматолог признается лечащим врачом и, как следствие, лицом, ответственным за дефекты оказания медицинской помощи и ее неблагоприятный исход.

Цель исследования — выделить профессиональные риски в работе анестезиолога-реаниматолога и выявить пути их снижения на примере клинического наблюдения с летальным исходом, ставшего поводом к возбуждению уголовного дела.

Материалы и методы. Изучили и проанализировали материалы уголовного дела: заявление родственников пациента в прокуратуру, объяснения и протоколы допросов родственников больного (4) и медицинских работников (6), протокол заседания комиссии по изучению летальных исходов, акт экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организации, заключение санитарно-эпидемиологической экспертизы, протокол патологоанатомического вскрытия, карты вызова скорой медицинской помощи (3), медицинская карта стационарного больного, амбулаторная карта и заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Результаты. Дефекты оказания медицинской помощи не выявлены. Дифференциальная диагностика проведена правильно. Тяжесть состояния пациента была обусловлена синдромокомплексом инфаркта головного мозга. Гиподиагностика ботулизма не повлияла на исход заболевания и не была причиной смерти больного.

Заключение. Причиной подачи жалобы в прокуратуру и возбуждения уголовного дела стали организационные недостатки и этико-деонтологические аспекты.

Провели клинические и ЭЭГ-обследования 2 пациентов с острым энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса (ЭВВПГ): М. Б., 23-летняя женщина, получавшая лечение на дому по поводу тяжелого органического психосиндрома, постоянный уход за которой осуществляла медсестра, и Л. Й., 16-летняя пациентка, на 3-м году жизни перенесшая ЭВВПГ, который перешел в аутоагрессивную форму, напоминавшую энцефалит Расмуссена, с эпилептическим статусом в виде длительной парциальной эпилепсии. Проанализировали ранние и поздние исходы.

Данные ЭЭГ статистически обработали с использованием «спектрального анализа мощности» и трехмерного цветного картирования, позволяющего выявить топическую локализацию отдельных диапазонов частот ЭЭГ-кривых и измерить межнейронные связи в продольном и поперечном направлениях с помощью определения средней когерентности (показателя межнейронных связей).

На 9-м году жизни Л. Й. перенесла ветряную оспу с выраженными высыпаниями на коже и повышением температуры тела. При этом у нее выявили уменьшение высокоактивных изменений на ЭЭГ и клинической симптоматики, в том числе фокальной. Данное уменьшение произошло на фоне применения анестетика тиопентала и болюсного введения кортикостероидов, а также приема амантадина сульфата.

При осмотре во время самостоятельной ходьбы у Л. Й. обнаружили центральный монопарез правой нижней конечности, а также — 4–5 коротких миоклонических спазмов в суставах рук при приведении, в сочетании с непроизвольными выкриками, напоминающими крик осла, глубокими вдохами и выдохами. Больная находилась при этом в полном сознании. По данным МРТ выявили область гиперинтенсивного сигнала парасагиттально на левой стороне двигательного центра, по данным ЭЭГ — признаки эпилептогенной активности в области прилежащего рубца. По результатам сравнения последней ЭЭГ пациентки Л. Й. с ЭЭГ ее гомозиготной сестры патологической активности не выявили — записи были схожи.

Обе пациентки выжили на фоне длительного противовирусного лечения, интенсивной терапии, направленной на защиту нейронов головного мозга, эффект которой был доказан в динамике по данным классического и статистического анализа ЭЭГ.

Поздние исходы у обследованных пациенток были диаметрально противоположными. Пациентка Л. Й. окончила 9-ти летнюю среднюю школу с хорошими результатами. Пациентка М. Б. была постепенно мобилизована, несмотря на клинические признаки постэнцефалитной энцефалопатии с недостаточным ответом на нейролептики и седативные средства. После получения согласия родителей ее перевели в областную больницу.

Цель исследования: Оценить востребованность массового открытого онлайн курса по базовой сердечно-легочной реанимации (СЛР) и эффекты обучения по социально-демографическому профилю аудитории.

Материалы и методы. Проанализировали сведения, полученные при опросе слушателей онлайн курса «Первая помощь при остановке сердца (базовая реанимация)» в течение одного года (07.2018–07.2019), включая демографические данные, исходный и заключительный уровень знаний по СЛР и уровень готовности к проведению реанимации незнакомому человеку. Для самооценки знаний и готовности к оказанию помощи использовали 5-балльную шкалу Lickert.

Результаты. В анализ включили данные 11924 человек, из которых 3445 (29%) прошли обучение полностью. 80% слушателей проживают в России. Средний возраст слушателей, окончивших курс, составил 25,7 года, 45% из них — мужчины, 42% обучались СЛР в прошлом, 12% имеют медицинское образование. В результате обучения отметили значительное (р<0,001) увеличение готовности к оказанию помощи (от 3,26 до 4,16 балла) и уверенности в собственных знаниях (от 2,24 до 3,98 балла). Доля слушателей, выразивших высокий уровень готовности к проведению СЛР (4–5 баллов), возросла от 44 до 81% (р<0,001). Значительно чаще проходили полный курс слушатели, обучавшиеся СЛР в прошлом (р<0,001), исходно сообщившие бо´льшую готовность к оказанию помощи (p=0,003) или бо´льший уровень знаний по СЛР (р<0,001). Слушатели, ранее обучавшиеся реанимации, характеризовались более высоким уровнем знаний, большей уверенностью в собственных знаниях и бо´льшей готовностью к проведению СЛР (р<0,001). Приблизительно 14% слушателей, сообщивших о наличии медицинского образования, прежде не обучались реанимации.

Заключение. Массовый открытый онлайн курс способствует популяризации знаний по СЛР и служит эффективным средством для повышения готовности людей к оказанию помощи при остановке сердца. Предшествующее обучение СЛР является фактором, мотивирующим к продолжению обучения реанимации.

Цель исследования — изучить влияние гипербарической оксигенации (ГБО) на кислородный режим и обмен аммиака в головного мозге кошек при геморрагическом шоке.

Материал и методы. В опытах на 164 кошках (самцы) исследовали влияние ГБО (3 ата, 50 мин) на кровоток (МКТ), напряжение кислорода (РО₂), содержание аммиака (Ам), глутамина (Гн), глутамата (Гт), α-кетоглутарата (α-КГ), активность глутаматдегидрогеназы (ГДГ), глутаминсинтетазы (ГС), фосфатзависимой глутаминазы (ФЗГ) в сенсомоторной коре головного мозга (СКГМ); содержание Ам, Гн и показатели кислородного режима в артериальной крови и венозной крови сагиттального синуса при геморрагическом шоке, вызванном дробным кровопусканием (a.femoralis, 10 мл/кг/10 мин в среднем объеме 24±0,8 мл/кг). Кровопускание прекращали при снижении систолического артериального давления до 60,0±1,5 мм рт. ст. ГБО начинали на 10 минуте постгеморрагического периода и проводили в режиме 3 ата, 60 мин.

Результаты. Снижение МКТ и РО₂ в СКГМ развиваются уже на 10-й минуте, прогрессируя в стадию декомпенсации геморрагического шока (60±14 мин). Накопление Ам в СКГМ в стадию декомпенсации геморрагического шока происходит на фоне стимуляции активности ФЗГ и ГДГ, угнетения активности ГС и дефицита α-кетоглутарата. ГБО, не устраняя гипоксию в СКГМ, предотвращает: развитие стадии декомпенсации у животных с геморрагическим шоком, патологическое накопление Ам и снижение активности ГС в СКГМ, увеличивая инкрецию из нее в кровь глутамина. В условиях ГБО сохраняется стимулирующее влияние гипоксии на активность ГДГ, но концентрация глутамата остается в пределах нормы, как и активность ФЗГ.

Заключение. Гипербарическая оксигенация, не устраняя гипоксию в СКГМ, которая развивается при геморрагическом шоке, предотвращает нарушение обмена в ней аммиака, вызванное острой невозмещенной кровопотерей.

Септический шок, как наиболее тяжелая форма течения сепсиса, характеризуется высокой летальностью, достигающей 40%, несмотря на использование самых современных стандартов диагностики и лечения. В патогенезе септического шока ведущая роль принадлежит вазоплегии, соответственно, и терапия обсуждаемого состояния предполагает использование вазоконстрикторов, наряду со стандартным назначением инфузионной терапии, антибиотиков и симптоматическим лечением. Выбор конкретного вазоактивного препарата — сложная задача для практикующего анестезиолога, т. к. наряду с, несомненно, положительными свойствами, каждый вазоконстриктор обладает своим спектром нежелательных побочных эффектов, что, конечно же, необходимо учитывать при определении тактики лечения.

Цель обзора: комплексная оценка многофакторного воздействия на пациента различных вазоконстрикторов для определения критериев выбора оптимального препарата (или комбинации препаратов) при септическом шоке.

Поиск проводили по базам данных PubMed и Scopus, окончательный отбор 89 источников осуществили в соответствии со следующими критериям: отношение к теме данного обзора и характер статьи — в окончательный анализ вошли только рандомизированные контролируемые исследования, рекомендации и аналитические обзоры.

Рассмотрели внешние и внутренние механизмы регуляции сосудистого тонуса, включая факторы вырабатываемые эндотелием (оксид азота, простациклин, эндотелин); вазоактивные метаболиты и аутокоиды — сигнальные молекулы локального действия (серотонин, простагландины, тромбоксан А2). Соответственно, проанализировали препараты, механизм действия которых связан с влиянием на адренергические (адреналин, дофамин, норадреналин, фенилэфрин, добутамин), вазопрессиновые (вазопрессин, терлипрессин, селепрессин) рецепторы, синтетические аналоги ангиотензина (ангиотензин II) и препараты, вазопрессорный эффект которых не связан с рецепторным аппаратом (метиленовый синий, левосимендан, гидрокортизон).

Заключение. Высокая эффективность норадреналина, его положительные гемодинамические эффекты делают этот препарат, во многом, универсальным средством для купирования септического шока. Однако рефрактерный шок обуславливает использование высоких доз норадреналина, что приводит к увеличению риска неблагоприятных реакций. Предотвратить подобные осложнения призвана сочетанная стимуляция адренергических и лиганда V — рецепторов терлипрессином. Однако, на сегодняшний день не существует четких рекомендаций по применению терлипрессина при септическом шоке, что ограничивает его использование в клинической практике.