Preview

Общая реаниматология

Расширенный поиск
Том VII № 6 2011 г.
https://doi.org/10.15360/1813-9779-2011-6

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ И ГАЗООБМЕНА

5 341
Аннотация
Цель исследования — изучить особенности газообмена и механических свойств легких при комах, обусловленных острыми нарушениями мозгового кровообращения у шахтеров, имеющих подземный стаж работы 10 и более лет, для последующей оптимизации интенсивной терапии. Материал и методы. Исследование газообмена (индекса оксигенации (РаО2/РЮ2), степени внутрилегочного шунтирования крови (Qs/Qt)), механических свойств легких (среднего давления в дыхательных путях (Р^іш), сопротивления дыхательных путей (Raw), статического торако-пульмонального комплайн-са (Qtst)), внутричерепного давления (ICP) и спиральная компьютерная томография головного мозга проведены в 1, 3, 5 и 7-е сутки острого периода ОНМК у 49 больных. Больные разделены на две группы: в основную вошли 12 шахтеров (пенсионеров), в контрольную 37 больных без стажа подземной работы. Результаты. Значения Рп,^ с 3-х по 7-е сутки возрастало в обеих группах, с 5-х суток повышалось у шахтеров. Qtst был сниженным, Raw — повышенным. С 3-х суток у шахтеров Qt достоверно понижался, а Raw — возрастал. РаО2/РЮ2 уменьшался с 3—5-х суток, больше у шахтеров, а Qs/Qt возрастал. ICP сохранялось на верхней границе нормы в обеих группах. У шахтеров отмечалось большее количество пневмоний, чем у больных, не имеющих подземного стажа работы, была выше продолжительность ИВЛ и общая летальность. Заключение. При комах, обусловленных острыми нарушениями мозгового кровообращения у шахтеров, на фоне имеющихся исходных изменений органов дыхания происходит более раннее и выраженное развитие нарушений газообмена и механических свойств легких, чем у пациентов без подземного стажа. Это приводит к более тяжелому течению ОРДС, увеличивает частоту иных осложнений и приводит к повышенной летальности у данной группы больных. Ключевые слова: ишемический инсульт, кома, газообмен, механические свойства легких, подземный стаж, шахтер.
10 345
Аннотация
Цель исследования — сравнить эффективность использования показателей транспульмональной (PiCCO) и препуль-мональной (катетер Сван-Ганца) термодилюции в качестве ориентиров для целенаправленной терапии нарушений гемодинамики при хирургической коррекции комбинированных клапанных пороков сердца. Материал и методы. В исследование включено и рандомизировано на две равные группы 40 пациентов, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца. В первой группе мониторинг гемодинамики осуществлялся при помощи катетера Сван-Ганца, во второй — посредством транспульмональной термодилюции. Поддержание анестезии осуществлялось пропофолом и фентанилом. Инфузионную терапию проводили кристаллоидными и коллоидными растворами. При развитии сердечной недостаточности использовалась постоянная внутривенная инфузия инотропных препаратов. Оценка гемодинамических и клинико-лабораторных параметров осуществлялась в ходе операции и в течение 24-х часов послеоперационного периода. Результаты. Группы не различались по тяжести исходной сердечной недостаточности, продолжительности операции и ишемии миокарда, длительности искусственного кровообращения. В группе PiCCO объем инфузии в послеоперационном периоде был на 33% выше по сравнению с группой Сван-Ганца, что обеспечило увеличение индекса ударного объема и доставки кислорода в раннем послеоперационном периоде (p<0,05). В группе PiCCO длительность респираторной поддержки была на 26% ниже (р=0,04). Заключение. После хирургических вмешательств по поводу комбинированных пороков сердца алгоритм целенаправленной терапии, основанный на транспульмональной термодилюции, обеспечивал более стабильные показатели гемодинамики и транспорта кислорода, что сопровождалось увеличением объема инфузионной терапии и сокращением длительности послеоперационной ИВЛ при сравнении с коррекцией гемодинамики, проводимой по показателям препульмональной термодилюции. Ключевые слова: транспульмональная термодилюция, целенаправленная терапия, препульмональная термодилюция, приобретенные пороки сердца.
18 401
Аннотация
Цель исследования — выяснение механизмов, лежащих в формировании нарушений системной гемодинамики при остром отравлении пропранололом, и возможные способы их коррекции. Материал и методы. Эксперименты выполнены на 40 крысах-самцах в четырех группах: I группа — интактные животные (n=10); II группа — животные, которым вводили пропра-нолол в дозе 1 мг/100 г массы (n=10); III группа — животные с вводимой дозой 2 мг/100 г массы (n=10). В IV группе (n=10) на 20-й мин острого отравления пропранололом (2 мг/100 г массы) однократно вводился норадреналин в дозе 0,006 мг/100 г массы животного. После введения калипсола в дозе 100 мг/кг массы катетеризировали сонную артерию для измерения АД (мм рт. ст.) и яремную вену для измерения ЦВД, см вод. ст. В течение 60-и мин регистрировали интегральную реограмму и рассчитывали — УО (мкл), МОК (мл/мин), ОПСС (103 дин^с^ем»5). Регистрировали ЭКГ. Для определения уровня метаболических изменений на 60-й мин отравления забирали кровь и определяли уровень глюкозы, лактата, пирувата, мочевой кислоты. В сыворотке крови оценивали активность ферментов: АсАТ, ЛДГ, КК-МВ фракцию. Интенсивность процессов сво-боднорадикального окисления оценивали методом хемилюминесценции плазмы крови. После окончания эксперимента крыс умерщвляли гильотинированием под калипсоловым наркозом. Сердце извлекали и фиксировали в 10% нейтральном формалине. Парафиновые срезы толщиной 5 мкм, окрашенные гематоксилином и эозином, исследовали на микроскопе с системой цифровой видеофиксации Axio Cam MRcS. Результаты. Введение пропранолола дозозависимо угнетает кардиоге-модинамику и вызывает депрессию дыхания. При этом компенсаторные механизмы направлены на устранение гемодинами-ческих нарушений и гипоксии. Увеличение дозы пропранолола приводит к быстрому развитию декомпенсации кровообращения, о чем свидетельствуют изменения ЧСС, АД, ОПСС, ЦВД, МОК. При меньших дозах пропранолола (II группа) АД поддерживается за счет менее выраженного снижения ОПСС. Ухудшение обеспечения тканей О2 и субстратами окисления вызывает нарушение обмена веществ в тканях и генерализованное повреждение клеток — изменение уровня метаболитов углеводного обмена, ферментов и показателей хемилюминесценции. Стимуляция норадреналином а^-адрено-рецепторов сердца стабилизирует гемодинамику и анализируемые биохимические показатели. Заключение. Пропранолол при однократном внутрибрюшинном введении в дозе 1 и 2 мг/100 г массы животного вызывает дозозависимые изменения системной гемодинамики, дыхания, метаболитов углеводного обмена, уровня ферментов крови крыс, активности проокси-дантной и антиоксидантной систем. Стимуляция норадреналином aj-адренорецепторов сердца стабилизировала системную гемодинамику, показатели хемилюминесценции плазмы крови, активность ферментов и уровень метаболитов углеводного обмена. Ключевые слова: отравление, эксперимент, пропранолол, миокард, системная гемодинамика.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

24 506
Аннотация
Цель исследования — изучить механизмы токсического действия амитриптилина на миокард. Материал и методы. Исследования проведены на изолированных, перфузируемых по методу Fallen et al. сердцах 30 белых беспородных крыс. Выполнено две серии экспериментов: в одной серии в раствор Кребса-Хензелайта был добавлен амитриптилин в дозе 250 нг/мл (I группа), в другой концентрация амитриптилина в растворе, проходившем через коронарное русло, составила 1250 нг/мл (II группа). Животных наркотизировали тиопенталом натрия (25 мг/кг внутрибрюшинно). Результаты. Амитриптилин угнетает сократительную функцию миокарда, что особенно отчетливо выражается при навязывании ритма высокой частоты. Это проявляется снижением скоростных и силовых показателей сократимости и ростом диастолического давления в левом желудочке. Амитриптилин снижает эффективность использования глюкозы и увеличивает выделение ферментов в коронарный проток. Заключение. Показано, что в основе отрицательного хроно-инотропного эффекта при отравлении амитриптилином лежит гипоергоз, мембранодеструкция и недостаточность ионных насосов кардиомиоцитов. Ключевые слова: амитриптилин, острое отравление, изолированное сердце, повреждение миокарда.
28 469
Аннотация
Цель исследования — выявить взаимосвязь изменения уровня экспрессии белка GRP78 с состоянием нейрональных популяций гиппокампа в постреанимационном периоде. Материал и методы. У половозрелых белых крыс обоего пола вызывали остановку сердца на 10 минут с последующей реанимацией. На 1-е, 7-е и 14-е сутки постреанимационного периода методом дифференцированного морфометрического анализа определяли плотность и состав популяций пирамидных нейронов полей СА1 и СА4 гиппокампа, а также оценивали уровень экспрессии белка GRP78 в этих нейрональных популяциях. Статистическую обработку результатов проводили с помощью метода ANOVA («Post-hog comparisons of means»). Результаты. Выявлены половые различия в повреждаемости нейрональных популяций гип-покампа после ишемии-реперфузии. Так, у реанимированных самок, в отличие от самцов, постреанимационные изменения обнаружены только в поле СА1 гиппокампа, но не в поле СА4. При этом динамика и выраженность постреанимационных изменений даже в пределах одной нейрональной популяции (поле СА1) неодинакова у животных разного пола. Установлена динамика и выявлены половые различия постреанимационных изменений иммунореактивности ней-рональных популяций полей СА1 и СА4 гиппокампа к белку GRP78. Комплексный анализ показал, что выпадение нейронов происходит на фоне сниженной иммунореактивности к GRP78, а повышение уровня экспрессии белка GRP78 на ранних сроках постреанимационного периода способствует предупреждению развития процессов дистрофического изменения и/или гибели нейронов. Полученные данные свидетельствуют в пользу представлений о нейропротективных свойствах белка GRP78. Заключение. Результаты настоящего исследования представляются перспективными для разработки новых подходов к патогенетически обоснованной профилактике и терапии постгипоксических энцефалопатий. Ключевые слова: ишемия-реперфузия, нейроны, белок GRP78, гиппокамп, половые различия.
34 854
Аннотация
Цель исследования — попытаться с помощью гепатопротектора гептрала уменьшить нарушения гемостатической, де-токсикационной и антиоксидантной функций печени при экспериментальном панкреонекрозе и тяжесть панкреато-генной эндотоксемии. Материал и методы. Эксперименты проведены на 142 беспородных крысах-самцах, разделенных на 3 группы: контрольную (n=20), основную (n=69) и группу сравнения (n=53). У животных основной группы и группы сравнения моделировали панкреонекроз. На первом этапе исследовали параметры коагуляционного гемостаза, определяли содержание веществ низкой и средней молекулярной массы и интенсивность процессов свободно-радикального окисления. На втором этапе животным группы сравнения через 5 мин после моделирования панкреоне-кроза вводили гептрал в дозе 11,4 мг/кг, изучая те же самые показатели, что и у животных основной и контрольной групп. Результаты обрабатывали статистическими непараметрическими методами. Результаты. Установлено, что после моделирования панкреонекроза в течение двух суток нарушаются детоксикационная и антиоксидантная функции печени, активируются процессы свободнорадикального окисления. Значительно повышается коагуляционная активность крови за счет активации факторов свертывания. Гептрал повышает способность печени синтезировать факторы свертывания крови, что доказывает улучшение некоторых из исследованных показателей системы гемостаза. Кроме того, его введение сохраняет антитоксическую функцию гепатоцитов, что проявляется снижением концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и на эритроцитах. Одновременно с этим повышается активность антиоксидантной системы, выявляемая методом хемилюминесценции, что также свидетельствует об уменьшении функционально-метаболических нарушений печени. Ключевые слова: панкреонекроз, печень, эндотоксемия, гемостаз, свободно-радикальное окисление, гептрал.

МАРКЕРЫ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

40 458
Аннотация
Цель исследования — изучить информативность резкого повышения дооперационного уровня неактивной части предшественника натрийуретическиого пептида В-типа (NT-proBNP) в крови у кардиохирургических больных с гиперкре-атининемией. Материал и методы. Обследовали 21 больного с дооперационным уровнем NT-proBNP 1000 пг/мл и более, которым выполняли реваскуляризацию миокарда в условиях искусственного кровообращения. Больных разделили на группы с нормальным (до 120 мкмоль/л) содержанием креатинина (1-я группа; n=11) в крови и с гиперкре-атининемией (2-я группа; n=10). Данные о показателях кровообращения обрабатывали после кожного разреза и в конце операции. Анализировали клинические особенности периоперационного периода. Результаты. Креатинине-мия в 1-й группе составляла 103±3,3, во 2-й — 183±12,9 мкмоль/л (р<0,05); уровень NT-proBNP — 1397±139 и 1908±170 пг/мл (р<0,05). Прогнозируемая по шкале EuroSCORE летальность достигала 9,8±1,6 и 9,1±1,7% (р>0,05). Интраоперационные показатели кровообращения не имели межгрупповых отличий. Интенсивность симпатомимети-ческой терапии после искусственного кровообращения у больных выделенных групп была одинаковой, также не различались (р>0,05) частота использования внутриаортальной баллонной контрпульсации (18,2 и 10,0%), длительность послеоперационной искусственной вентиляции легких (15±1,5 и 18,7±2,3 ч) и пребывания в отделении интенсивной терапии у выживших больных (1,8±0,5 и 2,0±0,7 сут), а также госпитальная летальность (23,7 и 20,0%), которая в обеих группах оказалась существенно выше прогнозируемой летальности по шкале EuroSCORE. Регрессионный анализ показал, что по всей выборке оперированных больных уровень NT-proBNP оказался более значимым предиктором (р=0,012) госпитальной летальности, чем показатель, рассчитанный по шкале EuroSCORE (р=0,04). Аналогичная закономерность была характерна для больных без гиперкреатининемии, у которых и NT-proBNP (р=0,012), и шкала EuroSCORE (р=0,026). У больных с гиперкреатининемией показатель «предполагаемая летальность по EuroSCORE» полностью потерял значимость (р=0,61) в прогнозе реальной летальности. Уровень NT-proBNP в этой группе проявлял тенденцию (р=0,06) к предикторному влиянию. Заключение. Содержание NT-proBNP в крови 1000 пг/мл и выше сохраняет свою значимость, как фактор высокого операционного риска, при реваскуляризации миокарда в условиях ИК у больных с гиперкреатининемией в пределах 140-270 мкмоль/л. Ключевые слова: натрийуретические пептиды В-типа, NT-proBNP, реваскуляризация миокарда, искусственное кровообращение, гиперкреатининемия.

ПРОБЛЕМЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

46 706
Аннотация
Цель исследования — оптимизировать анестезиологическую тактику периоперационного ведения больных пожилого возраста при операциях на нижнем этаже брюшной полости путем применения сочетанной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием без миоплегии. Материал и методы. Исследования выполнены у 142-х пациентов в возрастной группе старше 65 лет. Пациенты разделены на 2-е группы: 1-я — ингаляционная анестезия с тотальной миоплегией и ИВЛ в режиме CMV; 2-я — ингаляционная анестезия без миоплегии с сохраненным спонтанным дыханием или ВИВЛ в режиме PS. Результаты и обсуждение. Методика ВИВЛ позволяет провести сочетанную анестезию с сохраненным спонтанным дыханием у пожилых пациентов при операциях на нижнем этаже брюшной полости и магистральных сосудах у 89% больных без риска получить неадекватный транспорт кислорода в условиях его (кислорода) относительно повышенного потребления. ИВЛ, проводимая для протезирования функции внешнего дыхания в условиях сочетанной анестезии и тотальной миоплегии, вызывает снижение сердечного индекса (на 58,8%; p<0,05), увеличение ОПС (на 50% и более; p<0,05) и увеличение внутрилегочного шунта в три раза (p<0,05). Проведение сочетанной анестезии без миоплегии и ИВЛ предупреждает развитие индуцированных изменений СИ, ОПС и Qs/Qt. Различия достоверны в течение всего периода наблюдения (интраоперационный этап и 9 часов п/о периода). Больные старшей возрастной группы более чувствительны к повреждающему действию ИВЛ, у них же более выражен предупреждающий эффект модифицированного метода анестезии. Заключение. Исключение миоплегии и ИВЛ в рамках проведения сочетанной анестезии предупреждает развитие ИВЛ-индуцированных изменений СИ, ОПС и Qs/Qt. Ключевые слова: сочетанная анестезия у пожилых пациентов, спонтанное дыхание, гемодинамика, кислородтранспортная функция крови.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

53 377
Аннотация
Цель исследования — оптимизация предоперационной подготовки к коронарному шунтированию пациентов с мульти-фокальным атеросклерозом с исходно сниженной фракцией изгнания левого желудочка путем обоснования использования механических и медикаментозных методов поддержки кровообращения. Материал и методы. Представлено исследование 61 пациента с мультифокальным атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, с исходно сниженной фракцией изгнания левого желудочка (ФИЛЖ), оперированных в объеме коронарного шунтирования. Две группы: 1 — больные с предоперационной установкой внутриаортальной баллонной контрпульсации (n=28); 2 — в качестве ино-тропной поддержки в группе (n=33) проводилось введение левосимендана. Показаны изменения центральной и внут-рисердечной гемодинамики по данным транспульмональной термодилюции и ультразвуковой эхокардиографии с импульсной допплерографией при различных вариантах предоперационной подготовки. Заключение. Применение левосимендана у пациентов с мультифокальным атеросклерозом, ИБС и планируемым коронарным шунтированием с учетом противопоказаний к внутриаортальной баллонной контрпульсации позволяет: улучшить показатели центральной гемодинамики, снизить выраженность диастолической дисфункции, снизить частоту органных дисфункций и время нахождения в отделении реанимации. Ключевые слова: коронарное шунтирование, фракция изгнания левого желудочка, мультифокальный атеросклероз, левосимендан, внутриаортальная баллонная контрпульсация.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ. ЛЕКЦИИ.

59 761
Аннотация
Обзорная статья посвящена проблеме ишемического прекондиционирования — универсального физиологического механизма защиты клетки от гипоксии. «Прекондиционирование» — термин, используемый для описания феномена повышения толерантности клетки к воздействию повреждающего фактора в результате предварительного влияния на нее стрессорных стимулов. В статье описан феномен ишемического прекондиционирования, суммированы результаты исследования возможных механизмов реализации данного эффекта в органах и тканях. Обсуждается ключевая роль фермента гликогенсинтазы киназы 3 бета в регуляции митохондриальной поры и последней в защите клетки от гипоксии. Приведены данные экспериментальных исследований по тестированию различных препаратов в качестве фармакологических агентов инициирующих/ингибирующих прекондиционирование. Анализируются причины избирательной эффективности некоторых антигипоксантов и антиоксидантов с позиции теории ишемического преконди-ционирования. Рассматриваются традиционные анестетики и анальгетики как потенциальные индукторы или ингибиторы обсуждаемого процесса. Ключевые слова: ишемическое прекондиционирование, гипоксия, анестетики, цитопротекция.
66 650
Аннотация
Данный аналитический обзор литературы обобщает имеющиеся на настоящее время данные по лечению полиорганной недостаточности (ПОН). В обзоре описывается патогенез, пусковые механизмы и компоненты ПОН, а также современные подходы к лечению данной патологии с помощью современных мембранных технологий. Ключевые слова: МАРС-терапия, низкопоточная пролонгированная вено-венозная гемодиафильтрация, полиорганная недостаточность.
72 428
Аннотация
Обзор посвящен возможности количественной оценки степени повреждений мозга путем измерения уровня белка S100B в различных биологических жидкостях. Приводятся данные по изменению концентрации данного протеина у разных категорий больных, в том числе — находящихся в критическом состоянии. Ключевые слова: S100B, лабораторная диагностика критических состояний, биомаркеры, перинатальные повреждения головного мозга.


ISSN 1813-9779 (Print)
ISSN 2411-7110 (Online)