Preview

Общая реаниматология

Расширенный поиск
Том VII № 4 2011 г.
https://doi.org/10.15360/1813-9779-2011-4

ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ. ПНЕВМОНИИ

5 426
Аннотация
Цель исследования — изучение эффективности респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения больных с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), вызванным «прямыми» (аспирационный пневмонит, двусторонняя пневмония, ушиб легких) и «непрямыми» (абдоминальный сепсис, политравма, геморрагический шок) повреждающими факторами. Материал и методы. Выполнен ретроспективный анализ результатов лечения 185-и больных (122 мужчины, 63 женщины в возрасте от 18 до 69 лет с ОРДС, развившимся вследствие аспира-ционного пневмонита, двусторонней пневмонии, ушиба легких — 84 больных (53 мужчины, 31 женщина) и ОРДС, развившимся вследствие абдоминального сепсиса, политравмы, геморрагического шока — 101 больной (69 мужчин, 32 женщины). Изучали эффективность применения приема «открытия» легких, ИВЛ в прон-позиции, Сурфактанта БЛ, перфторана и их комбинированного использования при ОРДС, развившимся вследствие прямых (ОРДСпр) и непрямых (ОРДСнепр) повреждающих факторов. Результаты. Выявлена различная клиническая эффективность изученных методов лечения у больных с ОРДС, развившегося вследствие воздействия прямых и непрямых повреждающих факторов. Заключение. Результаты исследования позволили обосновать необходимость выделения ОРДС, развившегося вследствие воздействия прямых и непрямых повреждающих факторов, разработать и предложить новые подходы к дифференцированному лечению разных форм ОРДС. Ключевые слова: острый респираторный дистресс-синдром, прямые повреждающие факторы, непрямые повреждающие факторы, торакопульмональная податливость, внесосудистая жидкость в легких, респираторная поддержка, искусственная вентиляция легких, положительное давление в конце выдоха, прием «открытия» легких, прон-позиция, перфторан, сурфактант.
16 401
Аннотация
Цель исследования — изучить роль ингибитора тканевого фактора (TFPI), металлопротеиназы ADAMTS-13 и ее ингибитора в патогенезе респираторного дистресс-синдрома при гриппе A/H1N1. Материал и методы. В исследование были включены 52 больных обоего пола, в возрасте от 19 до 40 лет с различными клиническими формами гриппа A/H1N1, у 14 из которых на фоне пневмонии развился острый респираторный дистресс-синдром I—II стадий. Методом иммуноферментного анализа определяли концентрацию TFPI, ADAMTS-13 и ее ингибитора — антител класса IgG. Результаты. Уровень TFPI увеличивался параллельно нарастанию тяжести заболевания, самая высокая его концентрация обнаружена у пациентов с гриппозной пневмонией, осложненной ОРДС. При пневмонии средней степени тяжести обнаружена более высокая относительная активность ADAMTS-13, а у пациентов с пневмонией, осложненной ОРДС — относительная недостаточность этого фермента. Заключение. Одним из механизмов, запускающих развитие острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелых формах пневмонии на фоне гриппа A/H1N1, является относительный дефицит ADAMTS-13. Высокий уровень TFPI при пневмонии на фоне гриппозной инфекции может быть предиктором развития респираторного дистресс-синдрома. Ключевые слова: грипп A/H1N1, респираторный дистресс-синдром, TFPI, ADAMTS-13.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В РЕАНИМАТОЛОГИИ

20 400
Аннотация
Цель исследования — оценить состояние системы микроциркуляции при критических состояниях, обусловленных абдоминальным сепсисом для дальнейшего дифференцированного подхода к интенсивной терапии. Материал и методы. Обследовано 24 пациента с абдоминальным сепсисом, средний возраст — 42,9±0,9 года, контрольную группу составили 35 практически здоровых человек, средний возраст 40,1±2, 1 лет, Состояние микроциркуляторного русла оценивалось на протяжении 11 суток методом накожной лазерной допплеровской флоуметрии, которую осуществляли с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока (ЛАКК-02) отечественного производства (НПО «ЛАЗМА», РФ) с использованием базового световодного зонда для чрескожных исследований микроциркуляции. Результаты. На протяжении всего периода исследования у пациентов с сепсисом сохраняется перфузия тканей кровью за счет повышения влияния на микрососудистое русло преимущественно активных компонентов регуляции сосудистого тонуса. При неблагоприятном исходе происходит снижение как активных, так и пассивных регулирующих влияний на перфузию тканей преимущественно за счет локальных (миогенных) факторов. Заключение. Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют об изменении регуляции микрокровотока у пациентов с сепсисом, направленных на поддержание тканевой перфузии. Динамическое наблюдение за состоянием микроциркуляции может помочь в тактике интенсивной терапии и прогнозировании исхода заболевания. Ключевые слова: сепсис, микроциркуляция, микрососудистое русло, микрокровоток, перфузия тканей.
24 522
Аннотация
Цель исследования — анализ частоты развития инфекционных легочных осложнений в зависимости от длительности ИВЛ и изучение спектра возбудителей пневмонии и их устойчивости к антибиотикам у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Материал и методы. В ОРИТ обследовано 48 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Анализировалась частота развития гнойного трахеобронхита и пневмонии, в зависимости от тяжести травмы по шкале ISS и длительности ИВЛ. Проводились идентификация микроорганизмов и определение их чувствительности к антибиотикам. Результаты. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при проведении традиционной ИВЛ, риск развития инфекционных легочных осложнений достоверно выше и пропорционален длительности ИВЛ, по сравнению с теми пациентами, которым ИВЛ не проводилась (или проводилась NIV). Возбудителями инфекционных легочных осложнений в основном являлись грамотрицательные бактерии. Заключение. Подтверждена связь между тяжестью травмы по шкале ISS, проведением и длительностью традиционной ИВЛ, структурой возбудителей и их антибиотикорезистентностью. Ключевые слова: инфекционные легочные осложнения, пневмония, сочетанная травма, летальность.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

28 1148
Аннотация
Цель исследования — оценить динамику состояния функций дыхания и кровообращения в острейшем периоде у больных с ТЭЛА без артериальной гипотонии при первичном обращении. Материал и методы. Проведен анализ 28 случаев ТЭЛА без снижения артериального давления при первичном осмотре на догоспитальном этапе (САД не менее 100 мм рт. ст.) В исследование вошло 17 мужчин и 11 женщин, средний возраст больных составил 67,5±14,5 лет. Выполнено сравнение клинической и ЭКГ-картины при первичном осмотре и в динамике (в среднем через 87,0±29,7 мин). Результаты. На фоне проведенной бригадами СМП терапии частота тахипноэ уменьшилась с 75 при первичном осмотре до 64% в динамике (p=0,07). Средняя ЧДД уменьшилась с 24,0±5,7 до 21,0±5,6 в мин (p=0,02). Проявления цианоза также уменьшились с 39 до 32% (p=0,4). Средние ЧСС, САД и ДАД составили при первичном осмотре 100,0±19,1 в мин, 140,0±21,9 мм рт. ст. и 80,0±11,5 мм рт. ст., соответственно; после проведенной на догоспитальном этапе терапии — 100,0±28,2 в мин, 130,0±36,8 мм рт. ст. и 80,0±21,9 мм рт. ст., соответственно (p>0,5). Тахикардия наблюдалась у 60% больных, как при первичном осмотре, так и после терапии. В динамике у 1 больного (4%) развилась гипотония. При анализе ЭКГ выявлено нарастание в динамике признаков перегрузки правых отделов сердца. Заключение. Летальный исход среди больных с ТЭЛА без артериальной гипотонии на догоспитальном этапе зафиксирован в 1 случае (4%), общая летальность составила 18%. Установлено прогрессивное ухудшение тяжести состояния 32% больных за счет нарастания явлений как дыхательной, так и сердечно-сосудистой недостаточности, которые поддаются коррекции на догоспитальном этапе не более чем в 32 и 39% случаев, соответственно. Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, догоспитальный этап, летальность.
34 422
Аннотация
Цель исследования — определить оптимальный режим дозирования транексамовой кислоты для снижения периопе-рационной кровопотери при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (ТЭТС). Материал и методы. В рандомизированное контролируемое исследование были включены 90 человек, поступивших для планового первичного бесцементного ТЭТС. Перед началом операции всем пациентам внутривенно болюсно вводилась транексамовая кислота в дозе 1 г. За сутки до операции пациенты были разделены на три группы по 30 человек. В первой группе тра-нексамовая кислота вводилась только перед кожным разрезом. Во второй группе через 3 часа после начала операции вводился повторный болюс 1 г транексамовой кислоты. В третьей группе повторное введение 1 г транексамовой кислоты выполняли через 6 часов после операции в случае, если объем дренажной кровопотери превышал 200 мл. Результаты. Статистически значимых различий между исследуемыми группами пациентов в величине кровопотери, уровне гемоглобина крови, потребности в гемотрансфузионной терапии и частоте послеоперационных осложнений выявлено не было. Заключение. Повторное болюсное введение 1 г транексамовой кислоты не уменьшает объем кро-вопотери в сравнении с однократным предоперационным введением 1 г транексамовой кислоты при плановом первичном бесцементном ТЭТС. Ключевые слова: транексамовая кислота, эндопротезирование тазобедренного сустава, кровопотеря.
38 1180
Аннотация
Цель исследования — оценка эффективности кардиотрофной терапии у новорожденных с тяжелыми формами пост-гипоксической ишемии миокарда и усовершенствование критериев оценки тяжести заболевания, которые давали бы возможность дифференцированного подхода к терапии этого состояния. Материал и методы. Проведена оценка эффективности кардиотрофной терапии у 53-х новорожденных детей с постгипоксической ишемией миокарда. 30 (56,6%) новорожденных в качестве кардиотрофной поддержки получали фосфокреатинин в дозе 30 мг/кг в сутки курсом 3 дня, 23 (43,4%) ребенка — рибоксин в дозе 15—20 мг/кг. Результаты. Установлено, что применение фосфо-креатинина более эффективно, чем использование рибоксина и способствует улучшению показателей биохимического состава крови, уменьшению изменений на ЭКГ, внутрисердечной гемодинамики, что в свою очередь позволяет сократить время пребывания на аппарате искусственной вентиляции с 11-и до 8,25-и дней, время введения допамина — с 8-и до 6-и дней, дозы допамина от 2 до 5 мкг/кг/мин. Заключение. Данная работа дает возможность сделать заключение о необходимости комплексного подхода к диагностике постишемических поражений миокарда, включая не только клиническую картину, но и комплекс биохимических маркеров ишемии и динамику ЭКГ и ЭХО КГ в 1-й, 3-й и потом каждые 5—7 дней, сочетанное применение кардиотонической (допамина) и кардиотрофической (фосфокреа-тинина) терапии, использование фосфокреатинина как можно в более ранние сроки поступления ребенка в отделение реанимации (после перенесенной гипоксии) улучшает показатели работы сердца новорожденного. Положительная динамика отмечается как по ЭКГ, ЭХО КГ, биохимическим показателям (ЛДГ, АЛТ, АСТ, коэффициент Ритиса). Ключевые слова: постгипоксическая ишемия миокарда, новорожденные, фосфокреатинин.
43 410
Аннотация
Цель исследования — изучение влияния ультразвуковой визуализации нервов на эффективность и безопасность блокады плечевого сплетения надключичным доступом. Материал и методы. 65-и пациентам выполнена блокада плечевого сплетения надключичным доступом. Все пациенты в зависимости от метода идентификации нервов были распределены в одну из двух групп: 1) блокада по Куленкампфу c идентификацией нервов нейрости-мулятором (n=30); 2) надключичная блокада с идентификацией нервов с помощью ультразвукового сканирования (n=35). Анестезию проводили раствором местного анестетика, состоящим из 20 мл 2% лидокаи-на и 10 мл 0,5% бупивакаина (всего 30 мл). Результаты. Доказана высокая эффективность методики ультразвуковой визуализации нервов (97,1%) и ее безопасность (отсутствие многократных попыток верификации нервов и осложнений) по сравнению с надключичной блокадой по Куленкампфу с использованием нейростиму-ляции для идентификации сплетения (р<0,05). Заключение. Использование ультразвуковой визуализации в нашей модификации при выполнении блокады плечевого сплетения помогает определить локализацию нервов, наблюдать положение иглы относительно анатомических структур при ее продвижении. Наблюдаемое с помощью ультразвукового сканирования распространение местного анестетика подтверждает точное местоположение кончика иглы. Ключевые слова: ультразвуковая визуализация нервов, плечевое сплетение, эффективность анестезии, осложнение, надключичный доступ.
48 408
Аннотация
Цель исследования — улучшить результаты лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, осложненной развитием острой сердечной недостаточности за счет оптимизации инотропной поддержки. Оценить эффективность и безопасность комбинированного применения препаратов с различным механизмом положительного ино-тропного действия. Материал и методы. В проспективном рандомизированном клиническом исследовании 26 пострадавших с политравмой и компрометированной за счет ИБС контрактильной функцией миокарда получали инотропную поддержку в виде комбинации добутамина c левосименданом (I группа, n=12) или добутамина с адреналином (II группа, n=14). Осуществляли инвазивный мониторинг гемодинамики (Swan-Ganz) каждые 6 часов в течение 72 часов. Определяли уровнь лактата, тропонин-I, BNP. Мониторировали ЭКГ по Холтеру. Конечными точками исследования являлись значение показателя сердечного индекса, длительность инотропной терапии, длительность пребывания пострадавших в отделении реанимации, развитие осложнений. Различия показателей считали статистически значимыми прир<0,05. Результаты. К моменту назначения комбинированной инотропной терапии нестабильность гемодинамики расценивали как преимущественно проявления острой сердечной недостаточности (ФВ — 41±7%, СИ — 2,1±0,15 л/мин/м2, BNP — 1130±280 нг/дл), при компенсированной нормоволемии (ЦВД — 12±2 мм рт.ст., ДЗЛА — 14±1 мм рт. ст.). В I группе на фоне проводимой терапии СИ составил ср. 3,5±0,14 л/ мин/м2, во II группе СИ ср. — 2,6±0,33 л/мин/м2 (ДИ 95% — 0,49—0,91;p=0,03). Длительность инотропной терапии в I группе составила ср. — 71±10,5 ч., во II группе — ср. 102±13,5 ч. (ДИ 95% — 99—161; p=0,001). Во II группе чаще регистрировали нарушения ритма сердца (3—5 класс по Lown-Wolf), повышение уровня лактата сыворотки (ср. — 3,8±0,8 ммоль/л, р<0,05), клинически значимое повышения уровня тропонина-I (ср. — 0,85±0,17 нг/мл, p<0,05), по сравнению с I группой. Статистически значимых различий в длительности пребывания в ОР пострадавших обеих групп выявлено не было. Выводы. В ходе исследования получены клинически значимые результаты, свидетельствующие о том, что комбинация добутамина с левосименданом позволяет эффективно управлять гемодинамикой у пострадавших с политравмой и сниженной систолической функцией миокарда, сократить длительность инотропной поддержки и уменьшить неблагоприятные эффекты катехоламинов. Ключевые слова: комбинированная ино-тропная терапия, адреномиметики, левосимендан, политравма, сердечная недостаточность.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ. ЛЕКЦИИ.

56 443
Аннотация
Обзор посвящен механизмам вторичного гипоксически-ишемического повреждения головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме. Приводятся новые данные по механизмам глутамат-кальциевого повреждения нейронов и ок-сидантного стресса. Ключевые слова: центральная нервная система, черепно-мозговая травма, гипоксия, ишемия, глутамат-кальциевый каскад, оксидантный стресс.
60 478
Аннотация
В настоящем обзоре на основе литературных и собственных исследований рассмотрены основные аспекты рационального использования нового инотропного препарата — левосимендана у кардиохирургических больных. Цель проведенного анализа — обоснование принципов эффективного назначения этого лекарственного средства. Обозначена роль ультразвукового параметра — фракции изгнания левого желудочка, прогностической шкалы EuroSCORE, натрийуретических пептидов (NT-proBNP и BNP) для определения показаний к введению левоси-мендана с целью предоперационной подготовки. Продемонстрированы оригинальные данные о снижении уровня натрийуретических пептидов (НУП) в связи с терапией левосименданом. Обсуждены «целевые» показатели ге-модинамического мониторинга, указывающие на необходимость назначения препарата при постперфузионной сердечной недостаточности. Показана целесообразность назначения левосимендана одновременно с проведением традиционных лечебных мер, учитывая фармакокинетические особенности «кальциевого сенситайзера». Сформулирована проблема повторного введения левосимендана, в том числе у больных, оперированных на сердце. Констатировано отсутствие четких алгоритмов неоднократного назначения препарата. Вместе с тем, приведены возможные варианты такой терапии в различных клинических ситуациях. Ключевые слова: левосимендан, кардиохирургия, сердечная недостаточность.

ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ

67 472
Аннотация
Приведена теория медицинской услуги и медицинского деликта в приложении к судебно-медицинской экспертизе по медицинским спорам. Ключевые слова: медицинский деликт, судебно-медицинская экспертиза, медицинские споры.


ISSN 1813-9779 (Print)
ISSN 2411-7110 (Online)