Preview

Общая реаниматология

Расширенный поиск
Том IV № 3 2008 г.
https://doi.org/10.15360/1813-9779-2008-3

ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ

5 388
Аннотация
Цель исследования — выявить ранние морфологические изменения в легких после аспирации ацидин-пепсина (сочетание соляной кислоты и протеолитического фермента). Материал и методы. Эксперимент проведен на 30 белых беспородных крысах-самцах, которым в трахею вводили раствор ацидин-пепсина (РН-1,2). Длительность исследования от 1 часа до суток. Гистологические срезы легких окрашивали гематоксилин-эозином. Результаты. Через 1 час после аспирации у всех животных развивался интерстициальный отек, отмечалось слущивание эпителия бронхов, инфильтрация межальвеолярных перегородок сегментоядерными лейкоцитами, кровоизлияния, сладжи. Заключение. Аспирация ацидин-пепсина приводит к развитию острого повреждения легких, документируемого морфологическими исследованиями. Ключевые слова: аспирация, острое повреждение легких.
9 392
Аннотация
Цель исследования — оценить вклад острого повреждения легких (ОПЛ) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) в патогенез развития нарушений системы гемостаза на основе изучения характера артериовенозной разницы показателей гемостаза. Материал и методы. У 95-и пациентов, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, изучались параметры системы гемостаза венозной и артериальной крови. Было выделено три группы больных: 1-я — 50 больных с неосложненным течением послеоперационного периода, не имевшие какой-либо органной недостаточности; 2-я — 21 пациент с первичным повреждением легких; 3-я — 24 пациента с вторичным повреждением легких. 2-я и 3-я группы были разделены в зависимости от степени острого повреждения легких. Результаты. Для артериальной крови пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода была характерна более низкая по сравнению с венозной кровью коагуляционная активность; артериовенозной разницы фибринолитической активности и уровня тромбоцитов не обнаружено. При первичном повреждении легких повышается коагуляционная активность артериальной крови, компенсаторным механизмом при умеренном повреждении легких является повышение фибринолитической активности артериальной крови. В дальнейшем, при развитии ОРДС, ге-мостазиологический баланс между малым и большим кругами кровообращения нарушается, формируется ДВС-синдром как в артериальном, так и в венозном русле. При вторичном повреждении легких повышается коагуля-ционная активность венозной крови. Легкие, выполняя функцию регуляции системы гемостаза, формируют более низкую коагуляционную и более высокую фибринолитическую активность артериальной крови при ОПЛ. При развитии ОРДС данная функция утрачивается и ДВС-синдром распространяется на артериальное русло. Заключение. Легкие выполняют функцию поддержания гемостазиологического баланса между малым и большим кругами кровообращения, задерживая активированные тромбоциты и повышая фибринолитическую активность оттекающей от них крови. У пациентов с первичным повреждением легких инициатором развития ДВС-синдрома выступает угнетение фибринолиза малого круга кровообращения, а у пациентов с вторичным повреждением легких — гиперкоагуляция в большом круге кровообращения. Ключевые слова: острое повреждение легких, артериовенозная разница параметров гемостаза, ДВС-синдром.
14 225
Аннотация
Цель исследования — оценить клиническую значимость факторов риска развития ОПЛ у онкологических больных, перенесших острую массивную интраоперационную кровопотерю (ОМИК), геморрагический шок (ГШ), острый синдром ДВС, массивную инфузионно-трансфузионную терапию. Материал и методы. Проведен анализ операционных суток у больных 3-х групп, перенесших ОМИК от 100 до 550% ОЦК. 1-я группа — 14 больных после обширных внутрибрюшных хирургических вмешательств, перенесших ГШ, или ГШ + острый синдром ДВС. 2-я группа — 16 больных после обширных хирургических вмешательств, включавших расширенную лимфодиссекцию в грудной полости. 3-я группа — 15 больных после обширных внутрибрюшных хирургических вмешательств. В каждой группе выявляли больных с развившимся ОПЛ. У всех больных определяли избыток (баланс) жидкости и КОД в конце операционных суток. Результаты. 1-я группа — 4 больных (2 — ОПЛ, 2 — ОРДС); 2-я группа — 11 больных (2 — ОПЛ, 9 — ОРДС); в 3-й группе больных с ОПЛ не выявлено. У больных с развившимся ОПЛ/ОРДС величина избытка жидкости в конце операционных суток оказалась вдвое больше, чем у больных без признаков дыхательной недостаточности. Заключение. Наибольшую значимость в патогенезе ОПЛ у данной категории больных представляют следующие факторы риска: операционная травма и расширенная лимфодиссекция в грудной полости; геморрагический шок с периодом применения кардиовазотоников более 8 ч; избыточное накопление жидкости в организме к концу операционных суток. Определен безопасный объем избытка жидкости, который у больных, оперированных в брюшной полости и даже перенесших геморрагический шок, но с периодом применения кардиовазотоников не более 4 ч, составляет не более 50 мл/кг. У пациентов, перенесших обширную хирургическую травму + лимфодиссекцию в грудной полости — 20 мл/кг. Ключевые слова: острое повреждение легких, факторы риска, инфузионная терапия, коллоидно-осмотическое давление плазмы крови, баланс жидкости.
18 354
Аннотация
Цель исследования — повысить эффективность диагностики острого повреждения легких и жировой эмболии. Материал и методы. Обследовано 47 пациентов с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ), разделенных по тяжести шока и травмы на три группы. Использовали анализ показателей: шкалы тяжести ОПЛ, липидного обмена, системы гемостаза, гемодинамического мониторинга. Результаты. Выделены три варианта развития острого повреждения легких при жировой эмболии в зависимости от клинико-лабораторных показателей: больные с индексом шокогенности менее 14 баллов характеризуются выраженной активацией коагуляционного звена гемостаза и угнетением системы фибринолиза. У больных с индексом шокогенности от 15 до 22 баллов развиваются нарушения в системе гемостаза в виде активации коагуляционного звена гемостаза на протяжении всего периода исследования и выраженной активации системы фибринолиза, увеличиваются показатели атероген-ных ЛПОНП и триглицеридов. У больных с индексом шокогенности более 23 баллов развиваются нарушения в системе гемостаза — выраженная активация системы свертывания крови и угнетение фибринолитической системы. Выраженность острого повреждения легких возрастает при: увеличении концентрации ЛПОНП и триг-лицеридов, гиперкоагуляции по показателям гемовискозиметрии и снижении количества тромбоцитов, снижении индекса оксигенации, снижении показателя потребления кислорода. Заключение. Предложена схема формирования вариантов развития ОПЛ и ЖЭ. Ключевые слова: тяжелая травма, острое повреждение легких, жировая эмболия, варианты диагностики.
23 306
Аннотация
Цель работы — изучить распространение острого повреждения легких, ассоциированного с трансфузией компонентов донорской крови (TRALI), среди пациентов отделения кардиохирургической реанимации, оценка вклада данной патологии в общее количество послеоперационных легочных осложнений и влияние на течение и исход основного заболевания. Материал и методы. Ретроспективно обследованы 515 больных, оперированных в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко по поводу патологии сердечно-сосудистой системы в 2005—2007 гг. В качестве группы сравнения использованы данные 127 больных, оперированных без применения в периоперационном периоде препаратов донорской крови. Результаты. Выявлены 10 случаев развитии ОПЛ, этиологически связанного с проведением трансфузионной терапии. Один случай TRALI закончился летальным исходом, в остальных случаях больным потребовалось проведение продленной ИВЛ (ср. — 36±2,5 часов), длительность их пребывания в ОРИТ увеличилась в среднем на 3,2±0,2 суток по сравнению с аналогичными больными без осложнений. Количество осложнений в виде ОПЛ в данной группе больных оказалось на 2,1% выше, чем в группе больных, не получавших трансфузион-ную терапию. Выводы. В 23% случаев развитие ОПЛ этиологически было связано с проведением трансфузионной терапии. Частота TRALI составила 2,3%, летальность — 10%. При этом большинство выявленных нами случаев не были своевременно распознаны как TRALI. Развитие TRALI потребовало дополнительного проведения ВВЛ/ИВЛ и сопровождалось увеличением длительности пребывания больных в ОРИТ. Ключевые слова: острое повреждение легких, ассоциированное с трансфузией.

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

30 268
Аннотация
Цель исследования — оценить эффективность методов диагностики и терапии больных в критическом состоянии с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) при острых отравлениях веществами нейротропного действия. Материал и методы. Приведены результаты обследования 233 пациентов с острыми тяжелыми отравлениями ядами нейротропного действия. Все больные поступали в токсико-гипоксической коме, с ОДН, в связи с чем всем больным проводили ИВЛ. Больные были разделены на 3 группы: первая группа — больные, у которых использование традиционных методов лечения (ИВЛ, детоксикационная терапия, инфузионная и кардиотропная поддержка) позволяло восстановить основные параметры жизнедеятельности, о чем можно было судить по восстановлению индекса оксигенации; у этих больных отсутствовали метаболические сдвиги; вторая группа — это пациенты с признаками гипергидратации легких, низким объемом сердечного выброса и с умеренно выраженными метаболическими расстройствами, о чем свидетельствовало повышение лактата; третья группа — наиболее тяжелые больные, у которых от момента отравления до оказания помощи прошло более 20 часов; у больных этой группы были наиболее выражены метаболические нарушения. Результаты. Коррекция ОДН у больных в критическом состоянии при острых отравлениях, наряду с рациональными параметрами ИВЛ и детоксикационной терапией, должна включать средства для направленной коррекции последствий гипоксии и энергодефицитного состояния. Включение перфторана в состав комплексной терапии с целью максимально быстрого и эффективного восстановления транспорта кислорода позволяет кардинально улучшить результаты лечения и уменьшить летальность. Заключение. Сложность патогенеза ОДН и ее последствий является основанием для диагностики и коррекции не только вентиляционных нарушений, но и нарушений микроциркуляции в легких и метаболических расстройств. Ключевые слова: острые отравления ядами нейротропного действия, ОДН, гипергидратация легких, гипоксия, метаболические нарушения.
36 352
Аннотация
Цель исследования — оценить динамику лабораторных маркеров синдрома эндогенной интоксикации в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы и определить их прогностическую значимость при формировании пневмоний. Материал и методы. Обследовано 66 больных с изолированной тяжёлой черепно-мозговой травмой в острый период заболевания. Выделены 2-е группы: 1-я — 35 (53%) больных, у которых не отмечено пневмоний в остром периоде, 2-я группа — 31 (47%) человек, у которых развивались пневмонии в среднем на 7,7±2,8 сутки после травмы. Синдром эндогенной интоксикации оценивали с помощью скорости оседания эритроцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации, спектра среднемолекулярных пептидов сыворотки крови и эритроцитов, С3- и С4-компонентов системы комплемента, С-реактивного белка, растворимых фибрин-мономерных комплексов, диеновых коньюгатов, молочной кислоты, мочевины и креатинина. Исследованы иммунологические показатели: общее число лимфоцитов и содержание CD3+-лимфоцитов (маркер зрелых лимфоцитов) методом непрямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами. Контрольная группа — 24 здоровых человека. Статистическая обработка проведена программой «Statistica-6» с использованием критерия Стьюдента и коэффициента корреляции Пирсона. Результаты. Синдром эндогенной интоксикации сопровождается иммунологической недостаточностью и имеет двухволновый характер, сразу после травмы он обусловлен продуктами деструкции поврежденных и ишемизированных тканей головного мозга, а его «вторая волна» связана с формированием пневмоний к концу 1-й недели после травмы, когда наряду с токсемией бактериальной природы, значимым оказалось повышение продуктов протеолиза. Маркеры — предикторы развития пневмонии при ТЧМТ: повышение СОЭ более 40 мм/час на 3-и сутки и увеличение СОЭ более 50 мм/час и С3-компонента комплемента более 1,5 г/л на 5-е сутки. Ранние маркеры легочных осложнений: повышение на 7-е сутки среднемолекулярных пептидов сыворотки крови свыше 0,3 единиц оптической плотности при 262 нм, увеличение С-реактивного белка более 100 мг/л и диеновых коньюгатов более 1,2 ммоль/л. Прогностически благоприятный признак течения пневмоний — увеличение С4-компонента комплемента более 0,4 г/л после 7-х суток и снижение ЛИИ менее 3 отн. ед. Заключение. Полученные результаты указывают на необходимость включения диагностических маркеров — среднемолекулярных пептидов, С- реактивного белка и диеновых коньюгатов в комплексное обследование больных тяжелой черепно-мозговой травмой. Ключевые слова: тяжёлая черепно-мозговая травма, синдром эндогенной интоксикации, С-реактивный белок, диеновые коньюгаты, среднемолекулярные пептиды, пневмонии.
44 344
Аннотация
Цель исследования — повысить эффективность интенсивной терапии и профилактики гнойно-септических осложнений (ГСО) тяжелой сочетанной травмы. Материал и методы. Обследовано 100 человек, которые были разделены на 3 группы. Контрольную группу (n=30) составили практически здоровые лица (доноры). Основную группу (n=38) составили больные, которым проводили стандарт интенсивной терапии и профилактики гнойно-септических осложнений тяжелой сочетанной травмы. В группу сравнения (n=32) включены больные, которым проводили специфическую превентивную интенсивную терапию легочных ГСО с использованием инкубации клеточной массы с рекомбинантным интерлейкином-2. Проводили динамическое исследование показателей системы гемостаза биохимическими тестами и методом гемовискозиметрии, иммунологические показатели, данные полуколичественного прокальцитонинового теста, клинико-лабораторные показатели системного воспаления, оценку осложнений. Результаты. В группе вмешательства получен регресс признаков системного воспалительного ответа, начиная со вторых суток терапии; нормализация прокальцитонинового теста; отмечена нормализация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза; снижение времени респираторной поддержки и нахождения в отделение реанимации. Заключение. Раннее использование инкубации клеточной массы с рекомбинантным интерлейкином-2, начиная со вторых суток терапии тяжелой сочетанной травмы, позволяет повысить эффективность интенсивной терапии и профилактики легочных гнойно-септических осложнений. Ключевые слова: тяжелая сочетанная травма, инфекционные осложнения, диагностика, рекомбинантный интерлейкин-2.

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

49 277
Аннотация
Цель — определить причину преждевременных родов и факторов, способствующих развитию ОРДС новорожденных. Материал и методы. В статье представлены результаты анализа историй болезни и протоколов патологоанатомиче-ских вскрытий 55 недоношенных новорождённых, погибших от ОРДС. В группу исследования вошли 20 (36,6%) новорождённых с экстремально низкой массой тела. Из общего числа детей, 12 (21,8%) новорождённых получили в комплексной терапии заболевания экзогенные сурфактанты: «Куросурф» и «Сурфактант БЛ». Проводили гистологическое исследование легких и плаценты. Результаты проведённого исследования показали, что одним из факторов, способствующих преждевременным родам и развитию ОРДС, является разнообразная патология плаценты. Неблагоприятным фактором является интранатальная аспирация околоплодных вод. Заключение. Эффективность терапии экзогенными сурфактантами зависит от качества оказываемой помощи ребёнку при рождении, времени перевода больного на ИВЛ и срока введения сурфактанта. Экзогенные сурфактанты должны вводиться только в родовспомогательных учреждениях, где есть все условия для оказания специализированной помощи недоношенным детям. Ключевые слова: недоношенные новорождённые, острый респираторный дистресс-синдром, экзогенные сурфактанты, первичные ателектазы, гиалиновые мембраны.
56 295
Аннотация
Повышенное сопротивление легочных сосудов у недоношенных детей взаимосвязано с острой дыхательной недостаточностью, и эндотелин-1 (Э-1) играет при этом важную роль в легочной сосудистой реактивности у новорожденных. Методы. Уровень эндотелина-1 определяли иммуноферментным методом в двух пробах у 12-и недоношенных детей с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и у 12-и детей в группе сравнения ( в сроках гестации: 32,2±1,3 и 29,8±1,2 недель, соответственно). Первая и вторая проба крови были взяты с 18-го до 40-го часа после рождения для определения уровня эндотелина-1. Результаты. Уровень Э-1 в плазме первой пробы не отличались между новорожденными двух групп. Значительно выше концентрация Э-1 во второй пробе отмечалась у новорожденных с ОДН, по сравнению с группой сравнения. Концентрация Э-1 в первой пробе была выше по сравнению со второй пробой в обеих группах (p<0,001). Имелась выраженная положительная корреляционная связь между вторым образцом Э-1 и оценкой по шкале SNAPPE 2 (r=0,38, p=0,02). Уровень Э-1 плазмы крови в первой пробе не отличался в обеих группах (11,9 и 12,2 пг/мл, соответственно). Заключение. Новорожденные с острой дыхательной недостаточностью и без нее в показателях первой пробы имели аналогичный уровень Э-1 в плазме, принимая во внимание, что уровень Э-1 выше при острой дыхательной недостаточности, чем у новорожденных в группе контроля с 18-го по 40-й час после рождения. Повышенное сопротивление сосудов при острой дыхательной недостаточности может быть связано с высоким уровнем Э-1. Ключевые слова: эндотелин-1, острая дыхательная недостаточность.

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ

59 292
Аннотация
Цель исследования — выявить клинико-морфологические особенности нозокомиальной пневмонии у больных с общим перитонитом, определить ее роль в танатогенезе. Материал и методы. Работа основана на анализе лечения 94 больных с общим перитонитом и 11 протоколов патологоанатомического исследования. Результаты исследования. Послеоперационный период 46 (48,9%) больных с общим перитонитом осложнился развитием нозокомиаль-ной пневмонии (НП), в том числе в 28 случаях (60,9%) — вентилятор-ассоциированной пневмонии (НП-ИВЛ). Острое повреждение легких (ОПЛ) диагностировано у 11 больных, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — у 2. ОПЛ предшествовало развитию НП у трех больных, а у восьми было выявлено на фоне НП. ОРДС в обоих случаях предшествовал НП-ИВЛ. Общая летальность в группе больных с общим перитонитом составила 12,8%, атрибутивная летальность — 3,2%. Заключение. На основании проведенного исследования и анализа результатов патологоанатомических протоколов выявлено, что НП при общем перитоните может быть как причиной, так и следствием острого повреждения легких, обуславливая тем самым существенную роль в танатогенезе. Ключевые слова: нозокомиальная пневмония, острое повреждение легких, отек легких, перитонит.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ИВЛ

66 349
Аннотация
Исходя из проблематики искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при негомогенных патологических процессах в легких (ALI, ARDS, пневмония и др.), авторы создали программную математическую модель многокомпартментных негомогенно поврежденных легких, «вентиляцию» которых проводили новым способом ИВЛ — так называемой трехуровневой вентиляцией. Многоуровневую вентиляцию определили как способ (модификацию) ИВЛ, при которой основной уровень вентиляции создают вентиляционные режимы CMV, PCV, или PS (ASB), а надстройку, так называемую «вентиляцию на фоне», создают уровни PEEP и PEEPh (PEEP high) с изменяемой частотой и продолжительностью. Многоуровневую вентиляцию на 3-х уровнях давления авторы проводили на математической модели в виде сочетания вентиляции, управляемой давлением (PCV), и двух уровней PEEP и (PEEPh). Целью работы являлось доказательство того, что при выраженной неравномерности распределения газов в не гомогенно поврежденных легких с помощью многоуровневой ИВЛ можно улучшить поступление газов в так называемые «медленные» бронхоальвеолярные компартменты без риска существенного изменения объема так называемых «быстрых» компартментов. Материал и методика. Многоуровневую вентиляцию на 3-х уровнях давления проводили, используя математическую модель в виде сочетания вентиляции, управляемой по давлению (PCV), и двух уровней PEEP и (PEEPh). Результаты. При сравнении одноуровневой ИВЛ в режиме PC с вентиляцией в виде сочетания PC+PEEPh/PEEP выявили, что наполнение «медленных» компартментов модели улучшилось на 50—60% по сравнению с исходными значениями. В абсолютном выражении для компартментов с обструкцией эта разница достигает 2—10-кратного объема. Заключение. На математической модели можно продемонстрировать, что применение так называемой трехуровневой ИВЛ приводит к выраженным изменениям распределения газов в негомогенно поврежденной патологическим процессом легочной ткани. Авторы отмечают, что для оценки эффектов этой модификации ИВЛ предложенная математическая модель требует клинической проверки. Ключевые слова: ИВЛ, многоуровневая ИВЛ, ARDS, ALI.
73 368
Аннотация
Исходя из проблематики искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при негомогенных патологических процессах в легких (ОПЛ, ОРДС, пневмония и др.) применили трехуровневую ИВЛ. Трехуровневую вентиляцию определили как способ (модификацию) ИВЛ, при которой основной уровень вентиляции представлен режимом вентиляции CMV, PCV, или PS (ASB), а надстройку, так называемую «вентиляцию на фоне» создают два уровня PEEP: PEEP (постоянный) и PEEPh (PEEP high) с изменяемой частотой и продолжительностью (чередованием) перехода между их отдельными уровнями. Цель работы — выяснить можно ли посредством трехуровневой ИВЛ при выраженной неравномерности распределения газов в тяжело поврежденных легких улучшить доставку газов в так называемые «медленные» бронхоаль-веолярные компартменты при уменьшении объемной нагрузки так называемых «быстрых» компартментов и улучшить обмен газов в легких, сохраняя при этом правила «безопасной ИВЛ». Результаты. У 12 больных с тяжелым не гомогенным повреждением легких (атипичная пневмония и ARDS/ALI) и малоэффективной вентиляцией в режиме PCV, после «маневра открытия» (PaO2(kPa)/FiO2=5—6), применили трехуровневую вентиляцию легких (3LV). После начала 3LV с частотой fPCV=26±4 вдохов /мин и PEEPh с частотой fpeeph=7±2 вдохов/min с минутной вентиляцией MV=12±4 l/мин в течение 1—4 часов произошли отчетливые положительные изменения обмена газов в легких. В процессе использования 3LV произошло уменьшение фракции внутрилегочного шунта с 50±5% до 30±5%, повысилась элиминация CO2 с падением PaCO2 до значений ниже 6±0,3 kPa и увеличилось PaO2 до значений 7,5±1,2 kPa, при понижении FiO2 до 0,8—0,4. В улучшение обмена газов внес также вклад «маневр открытия» легких: под влиянием PEEP=1,2±0,4 kPa статическая торакопульмональная податливость (Cst) повысилась с 0,18±0,02 l/kPa до 0,3±0,02 l/kPa, а затем — до 0,38±0,05 l/kPa. Сопротивление дыхательных путей (Raw) уменьшилось более, чем на 30%. Улучшение аэрации легких оценивается как проявление доставки газов в области с более продолжительной постоянной времени. После 5±1 дней использования 3LV больных перевели в режим вентиляции PS, после постепенного уменьшения вентиляционной поддержки они были отключены от вентилятора и переведены в профильное отделение. Заключение. Несмотря на то, что из-за небольшого числа обследованных больных статистическая оценка результатов не проведена, клинические результаты, по крайней мере, не противоречат результатам теоретической математической симуляции 3LV в математической и физической модели. 3LV в сравнении с PCV, применяемой в течение первых 2—4 часов ИВЛ, улучшила обмен газов в легких. Она может быть многообещающим способом вентиляции легких, пораженных диффузионным негомогенным патологическим процессом. Ключевые слова: ИВЛ, трехуровневая ИВЛ, ОРДС, ОПЛ.

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

78 435
Аннотация
Цель исследования — сравнение эффективности режимов вентиляции с постоянным положительным давлением (CPAP) и высокочастотной струйной вентиляции с помощью маски (HFJV-M) в лечении кардиогенного отека легких. Тип исследования — ретроспективное. Имя и адрес места исследования: Отделение анестезиологии и интенсивной помощи (АРО), госпиталь NsP Vranov, Словакия. Материал и методы. 196 больных с различной формой кардиогенного отека легких (ОЛ) были разделены на 3 группы, согласно тяжести ОЛ. При сопоставимой фармакотерапии, среднем давлении в дыхательных путях и FiO2, авторы сравнили эффективность CPAP (у 64 пациентов) и HFJV-M (у 101 пациента) по скорости изменений частоты дыхания, оксигенации крови, КОС, а также продолжительности вентиляционной поддержки и госпитализации в АРО. Результаты оценивали с помощью непарного теста Стьюдента. Методика ИВЛ (искусственной вентиляции легких) посредством HFJV-M была одобрена для клинического использования профессиональным и этическим комитетом министерства здоровья в республике Словакия в 1989 году. Результаты. Сравнение использования CPAP или HFJV-M при легкой форме ОЛ, которая названа 1-й фазой ОЛ, не выявило статистически значимых различий оцениваемых параметров. При более тяжелых формах ОЛ, охарактеризованных как 2-я и 3-я фазы ОЛ, применение HFJV-M в первые 3 часа вентиляционной поддержки привело к более быстрому снижению частоты самостоятельного дыхания с 25—33 в минуту до 18—22 в минуту (р>0,01). При использовании HFJV-M обнаружили также статистически значимую разницу в скорости коррекции PaO2, pH и индекса оксигенации (PaO2/FIO2) (р>0,01), преимущественно в первые 2 часа терапии. При сравнении средней длительности необходимой вентиляционной поддержки (CPAP против HFJV-M: 10,9 против 6,8 часов) и средней длительности госпитализации (CPAP против HFJV-M: 2,7 против 2 дней) выявили статистически значимую разницу (р>0,01 и р>0,05, соответственно). Необходимость в интубации и использовании обычных методов вентиляции возникла только у 6,6% больных, включенных в исследование эффективности HFJV-M. Заключение. После статистического анализа контролируемых параметров (оксигенация, КОС, длительность вентиляционной поддержки, длительность госпитализации, необходимость интубации) было установлено, что вентиляционная поддержка с помощью HFJV-M в сопоставлении с CPAP более эффективна уже в первые 2—5 часов терапии. При применении HFJV-M продолжительность необходимой вентиляционной поддержки и госпитализации в ОРИТ меньше, поскольку необходимость интубации снизилась до 6,6%.
85 298
Аннотация
Актуальность. «Постэкстубационные» нарушения газообменной функции лёгких являются потенциальным осложнением при активизации кардиохирургических больных в ранние сроки после оперативного вмешательства. Цель исследования : оценка эффективности применения НВВЛ как метода коррекции расстройств лёгочного газообмена, развившихся после ранней активизации кардиохирургических больных. Материал и методы. В исследование включили 64 больных (мужчин — 36, женщин — 28) в возрасте от 21—72 (54±2) лет, оперированных в условиях искусственного кровообращения (ИК). Продолжительность ИК — 104±6 мин, ишемии миокарда — 73±4 мин. Показаниями для применения НВВЛ являлись: клинические проявление ОДН и/или PaCO2>50 мм рт. ст. и/или PaO2/FiO2<250 мм рт. ст. Изучалось влияние НВВЛ на показатели газообменной функции лёгких, гемодинамику, транспорт-потребление О2, продолжительность лечения в ОРИТ. Результаты. Во время НВВЛ отмечено улучшение (p<0,05) оксигенирующей функции лёгких (прирост PaO2/FiO2 составил 23%), уменьшение (p<0,05) Qs/Qt с 21,1±1,9% до 13,9±1,0%. НВВЛ сопровождалась уменьшением (p<0,05) РаСО2. У больных (n=7) с изолированным нарушением вентиляционной функции лёгких (PaCO2>50 мм рт. ст.) через 1 ч после начала применения ВНВЛ гиперкапния регрессировала. Во время и после НВВЛ выявили уменьшение (p<0,05) ДПП, ДЛАср. и ИОЛСС. До, во время и после проведения НВВЛ АДср., СИ и ИОПСС существенно не изменились. Продолжительность НВВЛ при гиперкапнии была достоверно меньше, чем при нарушении оксигенирующей функции лёгких (2,8±0,2 ч против 4,7±0,5 ч). Продолжительность лечения в ОРИТ составила 23±4 ч 52 (81%) больных были переведены из ОРИТ в кардиохирургические отделения на следующие после операции сутки. Заключение. Применение НВВЛ в большинстве случаев способствует быстрой и эффективной коррекции постэкстубационных нарушений вентиляционной и оксигенирующей функции лёгких, возникших после ранней активизации кардиохирургических больных. Ключевые слова: вспомогательная неинвазивная вентиляция, ранняя активизация кардиохирургических больных.
91 369
Аннотация
Цель исследования — оценить эффективность неинвазивной поддерживающей вентиляции при острой кардиорес-пираторной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у пациентов после вмешательств на сердце с искусственным кровообращением. Методы. Проведено ретроспективное исследование историй болезни пациентов, оперированных на сердце с искусственным кровообращением, у которых в послеоперационном периоде возникла острая кардиореспираторная недостаточность, потребовавшая повторной ИВЛ. Пациенты, в зависимости от режима искусственной вентиляции, разделены на две группы. В первой группе (основной) искусственную вентиляцию легких проводили неинвазивным способом. Во второй группе (контрольной) при ухудшении дыхательных показателей проводили реинтубацию трахеи и механическую вентиляцию легких. Анестезиологическое пособие в обеих группах было проведено без отклонения от принятого в клинике протокола. Показания для экстубации были стандартными. Через 24—72 часа после экстубации у пациентов отмечалось ухудшение состояния, выразившееся в снижении производительности системы кровообращения, что потребовало перевода на ИВЛ. Использовали клинические и лабораторные данные для определения показаний к переводу на искусственную вентиляцию легких. Условиями проведения неинвазивной вентиляции были: полное содействие пациента с медперсоналом, отсутствие выраженной гипертермии, отсутствие травмы, операции или аномалии лица, которые исключают плотное прилегание. Результаты. Анализ изменений показателей газообмена говорит об отсутствии различий между группами как сразу после операции, так и после экстубации пациентов в течение 24 часов постперфузион-ного периода. На момент ухудшения состояния достоверных отличий по данным обмена и доставки кислорода в основной и контрольной группах не наблюдалось. Через 24 часа после начала повторной искусственной вентиляции легких и в последующие несколько суток зарегистрировано, что PaO2, индекс оксигенации и индекс доставки кислорода в группе контроля значимо ниже, чем в основной группе. При анализе длительности вспомогательной вентиляции выявлено, что пациенты основной группы находились на респираторе достоверно меньше, чем в группе контроля. Так же, во второй группе существенно увеличивалось и время пребывания в отделении реанимации. В профильное отделение все пациенты переводились с нормальными показателями газообмена. В основной группе наблюдались такие осложнения, как незначительные повреждения кожных покровов в местах плотного прилегания маски, а в контрольной, в трех случаях, вентилятор-ассоциированные пневмонии. Заключение. Настоящее исследование доказывает, что применение неинвазивной искусственной вентиляции легких может быть эффективно при возникновении острой кардиореспираторной недостаточности, требующей проведения коррекции показателей газообмена после операций с искусственным кровообращением. Ключевые слова: неинвазивная поддерживающая вентиляция, кардиохирургия, искусственное кровообращение.
97 293
Аннотация
Цель исследования — изучение влияния введения сурфактанта-БЛ с последующим «открытием» альвеол на показатели оксигенирующей функции и биомеханики легких у пациентов с нарушением оксигенирующей функции легких (НОФЛ) в ранний постперфузионный период. Материал и методы. Обследовали 8 больных в возрасте 48—73 (59,1±3,0) лет. Показанием к «открытию» альвеол являлся индекс оксигенации (PaO2/FiO2) ниже 300 мм рт.ст. на фоне стандартной ИВЛ. «Открытие» альвеол проводили в режиме ИВЛ с регуляцией по давлению, достигая максимального давления в дыхательных путях 31,6±1,2 см вод. ст. и ПДКВ 16,4±0,4 см вод. ст. Показанием к введению сурфактанта-БЛ («Био-сурф», Санкт-Петербург) являлось снижение PaO2/FiO2 ниже 300 мм рт.ст. при попытке активизации больных. Доза препарата составляла 300—450 мг (3,5±0,3 мг/кг) эндобронхиально. Результаты. Среднее увеличение PaO2/FiO2 после выполнения первого маневра составило — 152 мм рт. ст. (р<0,05), статической торакопульмональной податливости ^st) — 12,2 мл/см вод. ст. (р<0,05); внутрилегочное шунтирование крови (Qs/Qt) уменьшилось на 5% (р<0,05). При попытке активизации больных PaO2/FiO2, Сst и Qs/Qt переставали отличаться от значений, зарегистрированных до маневра. После введения сурфактанта-БЛ с последующим «открытием» альвеол отметили увеличение (р<0,05) PaO2/FiO2 (на 177 мм рт. ст.), Cst и Cdyn (на 15,7 мл/см вод. ст. и 14 мл/см вод. ст.). В 7-и (87,5%) наблюдениях эксту-бацию трахеи выполнили в течение 6 ч после перевода из операционной при PaO2/FiO2 350,9±21,4 мм рт. ст. В 1-м (12,5%) наблюдении диагностирован острый респираторный дистресс-синдром. Заключение. Сурфактант-БЛ существенно повышает эффективность маневра «открытию» альвеол при НОФЛ в ранние сроки после операций с ИК. Соче-танное применение сурфактанта и маневра обеспечивает стойкую нормализацию биомеханических свойств и оксигени-рующей функции легких. Есть основания полагать, что апробированная тактика играет лечебно-профилактическую роль при ранних признаках острого повреждения легких. Ключевые слова: нарушение оксигенирующей функции лёгких, синдром острого повреждения легких, искусственное кровообращение, сурфактантная система легких, сурфак-тант-БЛ, «открытие» альвеол, искусственная вентиляция легких.
102 341
Аннотация
Цель исследования . Морфологическая оценка безопасности метода мобилизации альвеол. Материал и методы. Эксперименты проведены на 46 белых беспородных крысах-самцах массой 280—320 г. Для наркоза использовали тиопентал натрия внутрибрюшинно (15—20 мг/кг массы животного). ИВЛ проводили респиратором «TSE Animal Respirator» в течение 30— 180 минут. Параметры вентиляции I опытной группы: поток = 0,4—0,5 л/мин, ЧД = 60 в мин, ДО = 1—5 мл, ПДКВ (во время открытия альвеол) = 40 см вод. ст.(40 секунд), ПДКВ (после рекруитмента) = 10 см вод. ст. ( 20 минут). Рекруитмент проводился с интервалом 20 минут в течение 1—3 часов. Животным опытной группы 2 проводили ИВЛ с параметрами вентиляции: поток = 0,4—0,5 л/мин, ЧД = 60 в мин, ДО = 1—5 мл, ПДКВ (во время открытия альвеол) = 20 см вод. ст. (20 секунд), ПДКВ (после рекруитмента) = 10 см вод. ст. (20 минут). Животным контрольной группы проводили ИВЛ с параметрами вентиляции: поток = 0,4—0,5 л/мин, ЧД = 60 в мин, ДО = 1—5 мл, ПДКВ = 0 см вод. ст. Кусочки легких фиксировали в нейтральном 10% растворе формалина и заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином, проводилась ШИК-реакция. Результаты. При гистологическом исследовании легких животных опытной группы отмечается расширение альвеол и бронхиол. Увеличение объема альвеол при высоком потоке воздуха и ПДКВ приводит к повреждению аэрогематического барьера, инфильтрации межальвеолярных перегородок лейкоцитами, нейтрофилами, макрофагами, развитию интерстициального и альвеолярного отека. У животных II опытной группы морфологические изменения в легких были выражены в меньшей степени. Заключение. Метод открытия альвеол улучшает показатели газообмена, подтверждаемые повышением утилизации кислорода. Высокие значения ПДКВ сопровождаются более выраженными морфологическими изменениями в легких. Ключевые слова: рекруитмент альвеол, «открытые легкие», ПДКВ.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ. ЛЕКЦИИ.

106 349
Аннотация
В обзоре литературы освещены вопросы этиологии и патогенеза острого повреждения легких (ОПЛ) при пневмониях (Пн). Развитие ОПЛ при Пн во многом определяется свойствами микроорганизмов и особенностями макроорганизма. Патогенные свойства микроорганизмов приводят к повреждению аэрогематического барьера и нарушению механизмов местной защиты в легких. Основу патогенеза ОПЛ при Пн составляют: повреждение альвеолоцитов, системная воспалительная реакция и некардиогенный отек легких. Отмечена трудность дифференциальной диагностики и важность выявления ранних признаков ОПЛ при пневмониях различного генеза. Перспективными методами являются транспульмо-нальная термодилюция и выявление маркеров повреждения альвеолярного эпителия. Ключевые слова: острое повреждение легких, пневмония, сепсис, цитокины, транспульмональная термодилюция.
112 329
Аннотация
В настоящей работе на основании анализа отечественных и зарубежных литературных источников сформулированы современные представления об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, методах диагностики, профилактики и лечения острого повреждения легких, развившегося в результате применения препаратов крови. Изложены трудности, возникающие при диагностике этого осложнения, представлены алгоритмы дифференциальной диагностики и лечения острого посттрансфузионного повреждения легких. Авторами подробно описано собственное наблюдение клинического случая развития посттрансфузионного острого повреждения легких, использовавшиеся методы диагностики и результаты лечения.

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1813-9779 (Print)
ISSN 2411-7110 (Online)