Preview

Общая реаниматология

Расширенный поиск
Том V № 5 2009 г.
https://doi.org/10.15360/1813-9779-2009-5

ТРАВМА. КРОВОПОТЕРЯ

5 411
Аннотация
Цель исследования — изучение поверхностных неоднородностей мембран эритроцитов после острой массивной кро-вопотери и реинфузии крови, с помощью методов атомной силовой микроскопии (АСМ). Материал и методы. Эксперименты проводили на крысах-самцах под нембуталовым наркозом. Использовали гиповолемическую гипотензию в течение 60 минут с последующей реинфузией крови. Фазы экспериментов: контроль до кровопотери, через 5 минут от начала кровопотери, через 1 час после гипотензии, через 1 и 3 часа после реинфузии. Изображения поверхности мембран получали с помощью АСМ в режиме постоянного сканирования. Использовали пространственное спектральное преобразование поверхности. Результаты. Показано, что параметры наноповерхности являются собственными характеристиками мембран. Наибольшие изменения происходят в начальных стадиях переходных процессов: кровопотери и реифузии. Заключение. Использование АСМ позволило наблюдать динамику изменений поверхностей мембран эритроцитов при острой тотальной кровопотере и дальнейшей реинфузии крови с разрешением до долей нанометров. Ключевые слова: кровопотеря, реинфузия, наноструктура, атомная силовая микроскопия.
10 244
Аннотация
Цель исследования — определить степень активации перекисного окисления липидов у больных с тяжелой соче-танной травмой и возможность их коррекции антиоксидантным препаратом «Лапрот». Материал и методы. Изучена динамика показателей перекисного окисления липидов и клинических данных у 68 больных с тяжелой сочетанной травмой, 35 из которых к стандартизированному лечению был добавлен «Лапрот», производства ФГУ МНИОИ им. П. А. Герцена Росмедтехнологий (Россия). Результаты. Установлено, что при тяжелой соче-танной травме происходит выраженная активация окислительных процессов и перекисного окисления липидов, сопровождающаяся дисбалансом антиоксидантной системы. Применение «Лапрот» привело к существенному уменьшению интенсивности окисления и улучшению результатов лечения. Ключевые слова: травма, перекисное окисление липидов, лактоферрин.
16 300
Аннотация
Цель исследования — улучшение результатов лечения пострадавших с массивным размозжением мягких тканей при тяжелой сочетанной травме (ТСТ) за счет раннего применения экстракорпоральных методов детоксикации. Материал и методы. Приведены результаты обследования и лечения 41 пострадавшего с ТСТ, лечившихся в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко в период с 2006 по 2008 гг. Все пострадавшие в раннем посттравматическом периоде (1—3 сутки) (n=41), были разделены на 2 группы. Пострадавшим 1-й группы (n=19) проводили гемодиафильтрацию (ГДФ) с замещением 35 мл/кг/ч, пострадавшим 2-й группы (n=22) выполняли плазмаферез. Результаты. Раннее применение ГДФ у пострадавших 1-й группы позволило достичь снижения повышенных уровней КФК на 32%, миоглобина — на 44%, средних молекул — на 37%. Во 2-й группе при проведении плазмафереза эффект был меньше (КФК понизилась на 19%, миоглобин — на 25%, средние молекулы — на 26%). Кроме того, во 2-й группе отмечено уменьшение общего белка, чего не наблюдалось в 1-й группе. Заключение. Своевременное применение экстракорпоральных методов детоксикации в раннем посттравматическом периоде у пострадавших с массивным размозжением мягких тканей предупреждает развитие летальных осложнений ТСТ, при этом проведение ГДФ более эффективно и безопасно по сравнению с плазмаферезом. Ключевые слова: тяжёлая сочетанная травма, рабдомиолиз, миоглобин, плазмаферез, гемодиафильтрация.

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ. ГИПОКСИЯ

20 266
Аннотация
Цель исследования — изучить центральную гемодинамику, детерминанты коронарного кровотока и потребности миокарда в кислороде, а также параметры кислородотранспортной функции крови при выполнении «мобилизации альвеол» в ранние сроки после искусственного кровообращения у больных, оперированных по поводу ише-мической болезни сердца. Материал и методы. Обследовали 29 больных после реваскуляризации миокарда. «Мобилизацию альвеол» выполняли через 63±2 мин после искусственного кровообращения. Максимальное давление в дыхательных путях составило 31±0,3 см вод. ст. Инвазивный гемодинамический мониторинг обеспечивали с помощью катетеров Swan-Ganz. Результаты. После создания максимального давления в дыхательных путях зарегистрировали снижение (р<0,05) артериального давления на 7,5—15 мм рт. ст. и повышение (р<0,05) давления в правом предсердии и заклинивающего давления легочной артерии на 3,7 мм рт. ст. Общее легочное сосудистое сопротивление возрастало (р<0,05) на 44%. Сердечный индекс уменьшался (р<0,05) на 15% за счет снижения ударного объема. Изменение коронарных перфузионных градиентов и показателя потребности миокарда в кислороде происходило пропорционально: r=0,62—0,77 (р<0,001). Показатели транспорта кислорода в результате «мобилизации альвеол» достоверно не изменялись. После выполнения «мобилизации альвеол» между доставкой и потреблением кислорода возникала тесная корреляционная связь (r=0,74; р<0,001). Изменения коэффициента утилизации кислорода и сердечного индекса в результате «мобилизации альвеол» имели достоверную корреляционную связь (r=0,43; р=0,02). После перехода к искусственной вентиляции легких в подобранном режиме все изученные показатели не отличались от исходных. Заключение. Создание максимального давления в дыхательных путях, необходимого для «мобилизации альвеол», сопровождается кардиодепрессией вследствие изменения детерминант функции правого и левого желудочков, приводящего к уменьшению ударного объема и снижению артериального давления. Дисбаланса между условиями для коронарного кровотока и показателем потребности миокарда в кислороде при этом не возникает. После перехода к искусственной вентиляции легких с подобранным положительным давлением в конце выдоха средние значения параметров гемодинамики возвращаются к исходному уровню, однако появляются признаки напряжения кислородотранспортной функции крови. Ключевые слова: мобилизация альвеол у кардиохирургических больных, гемодинами-ческие эффекты мобилизации альвеол, рекрутирующий маневр.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ

26 431
Аннотация
Цель работы — исследование продукции сурфактантного апопротеина D у недоношенных новорождённых с ОРДС во время проведения ИВЛ. Материал и методы. В статье представлены результаты исследования продукции сурфактантного апопротеина D (SP-D) в различных биологических жидкостях у 44 недоношенных новорожденных. Выделены две группы новорождённых, в зависимости от выраженности клинических проявлений острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). В основную группу включено 25 детей с тяжёлым течением заболевания, в связи с чем всем новорождённым с рождения проводили профилактическое введение экзогенного сурфактанта «Куросурфа» и искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ). В группу сравнения включено 19 недоношенных новорождённых без признаков ОРДС. Результаты. Проведённое исследование показало, что сурфак-тантный апопротеин D определяется в различных биологических жидкостях рожениц и недоношенных новорождённых: амниотической жидкости, желудочном аспирате, полученным сразу после рождения, остаточной пуповинной крови, сыворотке крови через 8 часов после рождения и бронхоальвеолярной жидкости. Несмотря на малый гестационный возраст новорождённых, сурфактантная система лёгких способна продуцировать SP-D, это документируется его высоким содержанием в амниотической жидкости и остаточной пуповинной крови у недоношенных новорождённых. В ближайшие часы после рождения у недоношенных новорождённых продукция апопротеина D значительно снижается. Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о внутриутробной продукции SP-D тканями плода, способствующей улучшению газообменной функции лёгких у недоношенных новорождённых в первые часы после рождения, о наличии транзиторных нарушений функции альвеоло-капилляр-ной мембраны у новорождённых, находящихся на ИВЛ. Ключевые слова: недоношенные новорождённые, острый респираторный дистресс-синдром, сурфактант, сурфактантный апопротеин D.
31 247
Аннотация
Цель работы — проведение анализа эффективности действующей на территории Ростовской области службы оказания медицинской помощи детям с травматическими повреждениями в результате ДТП. Результаты. Установлено, что служба в целом соответствует общепринятым принципам этапности и имеет многоуровневую сеть стационаров, что позволяет обеспечить выполнение в максимально возможные сроки необходимого объема медицинской помощи в зависимости от профиля и тяжести повреждений. Показано, что 58,3% от общего числа пострадавших — детей, с тяжелыми травматическими повреждениями первично госпитализируются в центральные районные больницы и больницы скорой медицинской помощи, преимущественно ориентированные на оказание медицинской помощи взрослому населению. Таким образом, медицинская помощь указанному контингенту оказывается не педиатрическими хирургическими и реанимационно-анестезиологическими службами. Выводы. Учитывая особенности действующей на территории области системы экстренной медицинской помощи, предложено дальнейшее развитие за счет организации на базе ряда ЦРБ межтерриториальных центров по лечению детей с травматическими повреждениями (в том числе выделение в составе реанимационных отделений педиатрических коек). Этапное решение данной проблемы в настоящее время осуществляется в Ростовской области по двум основным направлениям: организационному — за счет развития круглосуточного консультативного подразделения (с выездной бригадой санавиации) на базе Областной детской клинической больницы и методическому сопровождению работы многопрофильных стационаров области по вопросам оказания медицинской помощи в разновозрастных группах детей. Ключевые слова: дорожно-транспортные происшествия, служба экстренной медицинской помощи, дети, травматические повреждения.
37 540
Аннотация
Цель исследования . Оценка динамики BIS-индекса при быстрой, «over-pressure», индукции анестезии севофлураном у детей. Материал и методы. Обследованы 23 ребенка в возрасте 6 мес. — 12 лет в период быстрой ингаляционной индукции анестезии севофлураном при непродолжительных пластических операциях в области лица. Исследованы показатели BIS-индекса, как критерия угнетения сознания во время наркоза, а также параметры общей гемодинамики. Результаты. Установлено, что протокол индукции наркоза с изначальной ингаляцией высоких концентраций се-вофлурана 8% в потоке 100% кислорода с постепенным уменьшением концентрации анестетика до 4% к 4-й минуте и до 2% к 8-й минуте от начала его ингаляции позволяет добиваться адекватной стабильной глубины угнетения сознания, что подтверждалось данными BIS-индекса. В течение 1 минуты после начала ингаляции севофлурана BIS-индекс снижался до 51,56±4,89 и к концу 2 минуты — до 45±3,12, что указывало на глубокую степень седации. Минимальное значение показателя было на 5-й минуте — 39,00±1,72. Выявленные изменения гемодинамики были обусловлены влиянием ингаляционного анестетика и не превышали допустимых значений. Заключение. Оценка динамики электрической активности головного мозга при представленной технологии индукции наркоза свидетельствовала о высокой прогностической ценности методики регистрации BIS-индекса в профилактике возможных нарушений анестезиологического пособия, т. е. недостаточности или избыточности угнетения сознания. Ключевые слова: индукция анестезии, дети, севофлуран, ингаляционный наркоз, BIS-индекс, седация.

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

41 257
Аннотация
Цель исследования — определить эффективность приоритетных направлений интенсивной терапии эклампсической комы родильниц на основе изучения системных гемодинамических и метаболических нарушений, позволяющих снизить летальность. Материал и методы. Исследования проведены у 42 родильниц в эклампсической коме (основная группа), у которых использован предложенный нами алгоритм интенсивной терапии, в основе которого лежат современные принципы лечения коматозных состояний. Контрольной группой стали больные из 30 человек, у которых проводили стандартную (традиционную) терапию. Показатели ЦГД изучали по прямому методу с катетеризацией правых отделов сердца плавающим катетером Сван-Ганса. Измерение общего мозгового кровотока (МК) производили неинвазивным (ингаляционным) радиоизотопным методом с применением радиофармпрепарата Xe133 по методике Obrist V. D. et al., на видоизменённом аппарате КПРДИ-1 (СССР). Скорость потребления мозгом кислорода (СПМО2) определяли по содержанию кислорода между артерией и внутренней яремной веной. Исследования проводили на четырёх этапах: 1 — при поступлении, 2 — 2—3 сутки, 3 — при выходе из комы, 4 — перед переводом. Результаты. Применение предложенного нами алгоритма интенсивной терапии эклампсической комы, направленного на увеличение мозгового кровотока на фоне мягкого экспандерного действия стабизола и гипотензивной терапии (нимо-дипин и сульфат магния), снижало среднее артериальное давление не более 10—15% от исходного. Заключение. Применение предложенной интенсивной терапии позволило снизить летальность до 4,8%. Ключевые слова: эклампсия, эклампсическая кома, интенсивная терапия.

ТОКСЕМИИ

45 317
Аннотация
Цель работы — изучить динамику параметров интоксикации и фагоцитарной активности лейкоцитов у больных с ожогами II—III степени тяжести при включении в схему стандартной терапии установки «Клинитрон». Материал и методы исследования. Обследовано и пролечено 26 больных с термическими ожогами II—III степени тяжести с определением тяжести ожоговой травмы по индексу Франка, уровня эндотоксикоза и фагоцитарной активности лейкоцитов. Результаты. Включение установки «Клинитрон» в комплекс интенсивной терапии обожженных больных приводит к снижению уровня интоксикации, а также способствует нормализации фагоцитарной активности лейкоцитов, что снижает вероятность развития инфекционно-токсических осложнений ожоговой болезни, сокращает пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии. Заключение. Использование установки «Клинитрон» в комплексе со стандартной схемой интенсивной терапии способствует более быстрому высушиванию струпа, обеспечивает температурный комфорт, предельно низкое контактное давление на раны, улучшает условия для приживления пересаженных кожных лоскутов и эпителизации ран, уменьшает тяжесть эндотоксикоза и повышает неспецифическую резистентность организма (активация фагоцитоза). Ключевые слова: термические ожоги, интоксикация, «Клинитрон», неспецифическая резистентность.
49 492
Аннотация
Цель исследования — разработать шкалу для оценки тяжести хирургического эндотоксикоза. Материал и методы. Проведено клиническое и лабораторное обследование 1168 больных с ургентными хирургическими заболеваниями, течение которых сопровождалось тяжелой эндогенной интоксикацией. В результате многоступенчатой статистической обработки отобрано семь признаков, наиболее значимых для оценки тяжести эндотоксикоза, которые характеризуют исходное состояние макроорганизма, токсический потенциал источников эндогенной интоксикации и результат повреждающего действия токсического начала на важнейшие системы жизнеобеспечения организма. Результаты. После балльной адаптации каждого из признаков эндогенной интоксикации относительно значимости других признаков составлена шкала для определения тяжести эндотоксикоза. Степень тяжести последнего определяется по количеству набранных баллов. Авторы различают три степени тяжести эндотоксикоза: средней тяжести, тяжелый и очень тяжелый. Заключение. Разработанная шкала для определения тяжести хирургического эндотоксикоза позволяет дать объективную оценку тяжести синдрома эндогенной интоксикации, поскольку основана на учете разных факторов течения патологического процесса. Она весьма удобна для применения в клинике, позволяет получить не только разовую оценку тяжести эндотоксикоза, но и характеризовать его течение в динамике. Ключевые слова: оценка тяжести эндотоксикоза, градация токсемии.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

54 2193
Аннотация
Цель исследования . Изучение информативности индекса оксигенации, как критерия диагностики ОРДС различного генеза. Материал и методы. Проспективно обследовали 72 больных: 27 женщин и 45 мужчин, в возрасте от 19 до 65 лет, поступивших в ОРИТ с различными заболеваниями, которым на основании традиционных критериев был установлен диагноз ОРДС. Анализировали причины развития ОДН, динамику показателей газообмена и PaO2/FiO2, рентгенографической картины и сроков респираторной поддержки (РП) на фоне применения респираторных и не респираторных методов лечения. Результаты. Среди 72 обследованных больных с диагнозом ОРДС у 45 (62,5%) после коррекции внелегочных причин нарушений газообмена, оптимизации параметров респираторной поддержки, применения агрессивных методов ИВЛ и нереспираторных методов лечения удалось добиться существенного улучшения показателей газообмена и стойкого повышения индекса оксигенации более 300 — таким образом, эти больные перестали соответствовать критериям ОРДС. Заключение. Индекс оксигенации является достаточно уязвимым признаком ОРДС, динамика изменений которого зависит от многих легочных и внелегочных причин, что диктует необходимость комплексной оценки степени повреждения легких, причин развития и тяжести дыхательной недостаточности, и, по видимому, уточнения и расширения критериев постановки этого диагноза. Ключевые слова: острое повреждение легких, острый респираторный дистресс-синдром, острая дыхательная недостаточность, индекс оксигенации.
63 232
Аннотация
Эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭТБС) сопровождается гемодинамическими расстройствами, массивными интраоперационными кровотечениями, а также высоким риском (30—55% случаев) послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей, при этом не исключается возможность (12—22%) массивной тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА). Поэтому выбор тактики инфузионно-трансфузионной терапии играет важное значение у этих пациентов. Нами проведено исследование эффективности нормоволемической гемодилюции аутоплазмой (патент РФ) в лечении массивных периоперационных кровотечений у пациентов с ЭТБС, и снижении послеоперационных тромботических осложнений. Сравнение проводили с инфузионной терапией, включавшей препараты гидроксиэтилкрахмала (130/0,4). У всех пациентов проводили спинальную анестезию и стандартное послеоперационное обезболивание в условиях отделения реанимации. Применение аутологичной свежезамороженной плазмы привело к уменьшению интраоперацион-ной кровопотери на 15% за счет повышения коагуляционного потенциала и агрегационной способности тромбоцитов. В послеоперационном периоде отмечено общее нарастание гиперкоагуляционного потенциала, как плазменного звена, так и агрегационной активности тромбоцитов в обеих группах. Применение аутологичной плазмы за счет увеличения концентрации естественных антикоагулянтов (АТ III) на 9% позволило предотвратить нарастание РФМК и Д-димера (на 35 и 75%). В группе сравнения у двух больных послеоперационный период осложнился развитием окклюзивного тромбоза бедренной вены. Ключевые слова: интраоперационная гемодилюция, аутоплазма, венозные тромбозы.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

68 270
Аннотация
Описание клинического наблюдения. У беременной женщины с тяжелой черепно-мозговой травмой развился церебральный синдром солевого истощения в сочетании с несахарным мочеизнурением. Разрушение антидиуретического гормона плацентарными ферментами, нарушение функции щитовидной железы, надпочечников и почек были исключены. С 3-х суток развилась полиурия, когда при диурезе менее 8,5 л отмечалась гипонатриемия (Na+<130 ммоль/л) с содержанием Na+ в моче >40 ммоль/л. Введение 3% раствора хлорида натрия значительно усиливало полиурию. На суточной дозе минирина 0,4 мг диурез достигал 32,4 л, что превосходит цифры, описанные для полного отсутствия антидиуретического гормона. Назначение минирина в средней терапевтической дозе (0,6 мг в сутки) давало снижение, но не нормализацию диуреза. При имеющийся полиурии не было выраженной гипернатриемии и гипокалемии. Заподозрено, что у пациентки черепно-мозговая травма вызвала и нарушение синтеза антидиуретического гормона, и увеличение выработки уабаина. Такое сочетание привело к одновременному развитию центрального несахарного диабета и церебрального синдрома солевого истощения. На основании этого доза минирина увеличена до 1,2 мг в сутки, назначен ги-потиазид по 50 мг X 2 раза. После снижения диуреза до 4,7 л и появления гипонатриемии (Na+=112,2 ммоль/л) начато введение гидрокортизона по 50 мг в/м X 2 раза. На фоне проводимой терапии удалось добиться нормализации диуреза до 1,8 л и скорригировать содержание электролитов крови. Ключевые слова: черепно-мозговая травма, несахарный диабет, церебральный синдром солевого истощения.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ. ЛЕКЦИИ.

72 322
Аннотация
Цель исследования . Определить роль и место гипербарической оксигенации (ГБО) в лечении и профилактики печёночно-клеточной недостаточности. Материал и методы. Анализ результатов собственных исследований и данных литературы по изучению влияния ГБО на функциональное состояние печени и организма в целом при печёночно-клеточной недостаточности. Результаты. Лечебный и профилактический эффекты ГБО при терапии печёночно-клеточной недостаточности обусловлены способностью гипербарического кислорода регулировать метаболические процессы в больном организме. Устраняя нарушения обезвреживания в печени аммиака, гипербарический кислород коррегирует внепечёночные реакции его нейтрализации, активирующиеся в ответ на нарушение аммиакобезвреживающей функции гепатоцитов. В результате предотвращается развитие эндогенной аммиачной интоксикации. Одновременно ГБО при печёночно-клеточной недостаточности стимулирует бел-ковосинтетическую функцию печени и клеточное звено антимикробной защиты организма. Лечебный эффект ГБО не всегда сопровождается устранением гипоксии печени и гипоксемии больного организма, но сохраняется длительное время в постгипероксическом периоде. Заключение. ГБО может и должна быть неотъемлемым элементом комплексной терапии печёночно-клеточной недостаточности. Ключевые слова: гипероксия, лечение, печень, недостаточность.
80 270
Аннотация
Представленный литературный обзор включает в себя современные положения о роли оксида азота и его метаболизма в развитии энцефалопатий у больных в критическом состоянии. Описаны механизмы участия оксида азота в нейроток-сичности, индукции апоптоза нейронов, варианты участия оксида азота в развитии ишемии головного мозга, очаговом повреждении головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме. Дается краткий обзор экспериментально обоснованных методов терапии, направленных на коррекцию повреждения нейронов, опосредованных оксидом азота (модуляция синтеза оксида азота, антиоксиданты). Ключевые слова: ишемия головного мозга, травматические повреждения головного мозга, оксид азота, варианты синтазы оксида азота, нейротоксичность, апоптоз, пути коррекции.

ДИСКУССИЯ

85 683
Аннотация
В статье приводятся результаты применения новой версии респиратора для высокочастотной струйной вентиляции легких (ВЧС ИВЛ), позволяющей обеспечить мониторинг статического торако-пульмонального комплайнса ^st) в режиме реального времени. Проведенные исследования на модели легкого и в клинике при проведении ВЧС ИВЛ у 18 больных, перенесших торакальные операции по поводу туберкулеза, опухолей легких и средостения, позволили разработать оригинальные алгоритмы для регистрации auto PEEP и точки на кривой давления, соответствующей нулевому потоку (некое подобие плато), что решило проблему регистрации комплайнса. Клиническая апробация разработанных алгоритмов позволила по-новому оценить физиологическую сущность торако-пульмонального ком-плайнса при ВЧС ИВЛ. В отличие от традиционной вентиляции, при которой снижение Cst указывает на повышение «жесткости» легких (увеличение числа невентилируемых альвеол), снижение Cst при ВЧС ИВЛ, наоборот, свидетельствует о снижении числа невентилируемых альвеол, что сопровождается уменьшением величин дыхательного мертвого пространства, уровня альвеоло-капиллярного шунта и увеличением напряжения кислорода в артериальной крови. Ключевые слова: высокочастотная струйная вентиляция — ВЧС ИВЛ (HFJV), статический торако-пульмо-нальный комплайнс (Cst).


ISSN 1813-9779 (Print)
ISSN 2411-7110 (Online)